呼吸科病历汇报.ppt

呼吸科病历汇报基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：26岁职业：护士籍贯：XXXXX主诉：间断发热4天。现病史：4天前无明显诱因出现发热，体温37.8，偶有咳嗽、咳痰，咳痰量少色黄易于咳出，无乏力、盗汗、痰中带血、胸闷、胸痛，自购“布洛芬、维C银翘片、止咳糖浆、严迪”口服，症状无缓解。3天前，上述症状加重，体温最高39，行胸部CT提示左肺下叶炎症，为求进一步诊治来我院，门诊以“肺部感染”收入。既往史：否认高血压、冠心病，否认糖尿病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种随当地进行，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于XXXXX，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。婚育史：未婚未育。家族史：父母体健；姐妹2人，1姐体健；否认家族性遗传病史。查体：呼吸规整，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。余查体无异常。辅助检查：血常规：WBC 5.78109/L，中性粒细胞比 率54.5%，淋巴细胞比率：37.5%，单核细胞比率：5.4%胸部CT：左肺下叶炎症，建议抗炎治疗后复查。彩超：肝、胆、胰、脾、肾、未见异常。T-SPOT：阴性。谈培养、涂片：未见异常。诊断：社区获得性肺炎诊断标准：1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热=38度。3.肺实变体征和（或）湿性罗音。4.WBC10109L或4109/L，伴或不伴核左移。诊断标准：5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。治疗：药物治疗：左氧氟沙星 0.6 QD+依替米星0.2 QD静脉点滴 出院医嘱：1.注意休息，避免受凉、劳累；2.继续口服药物治疗，左氧氟沙星片 0.5 QD 口服3.如有不适，及时就诊。谢谢！