急性意识障碍分类诊断和急救.ppt

急性意急性意识障碍分障碍分类诊断和急救断和急救第一节第一节 昏昏 迷迷概 述昏昏 迷迷(coma)(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态的一种病理状态主要内容主要内容昏迷原因昏迷原因1临床表现临床表现2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断3急诊处理急诊处理4昏迷原因脑功能失调脑功能失调 昏昏 迷迷全身性疾病全身性疾病脑局灶病变脑局灶病变脑功能失调(1)1缺氧、低血糖缺氧、低血糖或代谢等共同或代谢等共同因素作用引起因素作用引起的神经损伤的神经损伤2内源性中枢神内源性中枢神经毒物经毒物3外源性中枢神外源性中枢神经毒物经毒物脑功能失调(2)4 内分泌障碍内分泌障碍5中枢神经系统中枢神经系统离子环境异常离子环境异常6环境异常与体环境异常与体温调节障碍温调节障碍脑功能失调(3)7 颅内高压颅内高压8中枢神经系统中枢神经系统(CNS)炎症或炎症或浸润浸润9原发性神经或原发性神经或胶质疾病胶质疾病脑局灶病变脑局灶病变 出血及压迫出血及压迫1 梗梗 死死2 肿肿 瘤瘤3 脑脓肿脑脓肿4 二、临床表现 嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现(1)觉醒程度的分类及其临床表现(2)1 1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等 2 2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 3 3 迅速作做出病因诊断迅速作做出病因诊断 三、诊断与鉴别诊断 四、诊断依据四、诊断依据（1 1）正正正正 确确确确 诊诊诊诊 断断断断 病史及症状病史及症状病史及症状病史及症状 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 体格检查体格检查体格检查体格检查 一般检查一般检查一般检查一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神神经经系系统统检查检查病病变变部位部位幕上病幕上病变变幕下病幕下病变变弥漫性弥漫性脑损脑损害害/脑脑膜炎膜炎瞳孔大小瞳孔大小正常大小，反正常大小，反应应灵敏，灵敏，脑脑疝早期一疝早期一侧扩侧扩大，光大，光反反应应消失，晚期两消失，晚期两侧侧同同时扩时扩大，光反大，光反应应消失消失中中脑脑病病变变，瞳孔中等大小，瞳孔中等大小（约约5mm5mm），光反），光反应应消失消失;桥脑桥脑病病变变:针针尖尖样样（11.5mm11.5mm），光反），光反应迟应迟钝钝，HorneHorner r征阳性征阳性一般瞳孔大小及反一般瞳孔大小及反应应正常，正常，可同可同时变时变大（大（5mm)5mm)或同或同时变时变小（小（2mm7mm)7mm)或无反或无反应应；阿片中毒瞳孔呈；阿片中毒瞳孔呈针针尖尖样样眼球运眼球运动动正常正常同向凝同向凝视视（额额叶病叶病变变）凝凝视视鼻尖（丘鼻尖（丘脑脑病病变变）中中脑脑病病变变内收障碍；内收障碍；桥脑桥脑病病变变眼球固定，位置居中眼球固定，位置居中或一个半或一个半综综合征合征一般正常；水平或垂直眼一般正常；水平或垂直眼球震球震颤颤脑脑干功能干功能头头眼反射及眼前庭反射眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病存在，弥漫性病变头变头眼眼反射消失，前庭反射减反射消失，前庭反射减弱或消失弱或消失一一侧侧病病变变，病，病变侧头变侧头眼反眼反射消失射消失头头眼反射及眼前庭反射均眼反射及眼前庭反射均存在存在运运动动反反应应肌肌强强直直不不对对称或称或对对称性称性瘫痪瘫痪（双（双侧侧病病变变），去大），去大脑脑强强直直两两侧侧基本基本对对称，去皮称，去皮质质强强直直诊断依据（2）皮肤黏膜皮肤黏膜 观察皮肤颜色、观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等出血点及外伤等一般检查一般检查 全身检查全身检查有无皮肤外伤、有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏浣熊眼、耳鼻漏等等 1 1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 2 2 脑脊液检查脑脊液检查 3 3 根据病史及病情行相关检查根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（3）昏迷的诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断 有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断有神经系统症状，结合病史判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图流程图流程图流程图鉴别诊断（1）木木 僵僵闭锁综合征闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者常见于精神分裂症患者晕晕 厥厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断（2）急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图附录1：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表 对外界刺激无任何反应对外界刺激无任何反应1 无反射活动无反射活动2 无自主性活动无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气依靠持续人工呼吸及机械通气4 脑电图长时间静息脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标第二节第二节 脑出血脑出血概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血1起病急、病情重、病死率高起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内多数发生在大脑半球内4概概 述述高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉临 床 表 现出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度是否破入脑室是否破入脑室 出血量出血量临床表现临床表现相关因素相关因素 临床表现（1）前驱期前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等 发病期发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现临床表现 临床表现（2）脑室出血脑室出血 壳核壳核-内囊出血内囊出血 原发性脑干出血原发性脑干出血 小脑出血小脑出血 丘脑出血丘脑出血 脑叶出血脑叶出血 出出 血血 部部 位位 临床表现（3）1.1.壳核壳核壳核壳核-内囊出血内囊出血内囊出血内囊出血 n n最常见，约占脑出血的最常见，约占脑出血的60%60%n n出血病灶对侧常出现偏瘫、出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征三偏综合征”临床表现（4）2 2丘脑出血丘脑出血 n n约占脑出血的约占脑出血的20%20%25%25%n n几乎都有眼球运动障碍几乎都有眼球运动障碍n n丘脑内侧或下部出血，出丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征视障碍的典型体征临床表现（5）3 3 3 3脑叶出血脑叶出血脑叶出血脑叶出血n n约占脑出血的约占脑出血的13%13%18%18%，绝大多数呈急性起病，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现搐等临床表现n n意识障碍少而轻意识障碍少而轻临床表现（6）4 4 4 4小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血 n n约占约占10%10%，好发于一侧，好发于一侧小脑半球齿状核部位小脑半球齿状核部位n n多表现为突然发作的枕多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及肢体或躯干共济失调及眼球震颤等眼球震颤等临床表现（7）5 5 5 5原发性脑干出血原发性脑干出血原发性脑干出血原发性脑干出血 n n90%90%以上高血压所致的以上高血压所致的原发性脑干出血发生在原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑脑桥，少数发生在中脑 临床表现（8）6 6 6 6 脑室出血脑室出血脑室出血脑室出血n n原发性脑室出血表现为脑原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症膜刺激征和颅内压增高症状状n n继发性脑室出血除了具有继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经原发性出血灶导致的神经功能障碍功能障碍诊断要点（1）1 1患者年龄多在患者年龄多在50岁以上，既往有岁以上，既往有高血压动脉硬化史高血压动脉硬化史2 2多在情绪激动或体力劳动中发病多在情绪激动或体力劳动中发病3 3起病突然，发病后出现头痛、起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁障碍或出现抽搐、尿失禁诊断要点（2）4 4可有明显定位体征，如偏瘫、可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征脑膜刺激征5 5发病后血压明显升高发病后血压明显升高6 6CT扫描及扫描及MRI可见出血灶，脑可见出血灶，脑脊液可呈血性脊液可呈血性应用应用CT检查可直接明确有无脑出血检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性脑脊液呈血性病程长，增强的头颅病程长，增强的头颅CT和和MRI对肿瘤出血对肿瘤出血具有诊断价值具有诊断价值鉴别诊断脑梗死脑梗死 蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血 颅内肿颅内肿瘤出血瘤出血高血压脑出血的鉴别诊断 辅 助 检 查辅辅 助助检检 查查颅颅 脑脑 MRI腰腰椎椎穿穿刺刺颅脑颅脑CT扫描扫描脑血管造影脑血管造影 急救处理急救处理急救处理急救处理 及时清除口腔及时清除口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 急 救 处 理内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特特 殊殊 治治 疗疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜神经内镜微创置管引流术微创置管引流术开颅血肿清除术开颅血肿清除术并并 发发 症症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第三节第三节 脑梗死脑梗死概概 念念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血）又称缺血性卒中性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化一、一、脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征病理生理机制 最常见的病因最常见的病因为动脉粥样硬化为动脉粥样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑动脉闭塞导致脑动脉闭塞导致缺血超过缺血超过 5分钟分钟可发生脑梗死可发生脑梗死临床特点临床特点起病方式起病方式 多在安静状态或多在安静状态或睡眠中，急性发睡眠中，急性发病，逐渐加重，病，逐渐加重，常于发病后常于发病后10余余小时或小时或12日达日达高峰高峰发病年龄发病年龄中老年人多见，中老年人多见，病前多有脑梗死病前多有脑梗死的危险因素的危险因素临床特点临床特点临床表现病灶对侧出现偏瘫病灶对侧出现偏瘫偏身包括面部痛觉减退偏身包括面部痛觉减退同向偏盲同向偏盲双眼向病灶侧凝视双眼向病灶侧凝视颈内动脉颈内动脉 系系 统统临床表现临床表现椎椎-基底动脉系统基底动脉系统延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征脑脑脑脑 桥桥桥桥 梗梗梗梗 死死死死各种类型的交叉瘫各种类型的交叉瘫临床表现出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量颈内动脉颈内动脉 系系 统统神经系统及影像检查神经系统及影像检查发病发病 1小时小时后可发现新后可发现新发病灶发病灶神经系统查神经系统查体局灶性神体局灶性神经受损体征经受损体征发病发病24小时内不小时内不能显示梗死灶但能显示梗死灶但可以除外脑出血可以除外脑出血及颅内肿瘤及颅内肿瘤查查 体体 MRICT鉴别诊断鉴鉴别别诊诊断断 脑出血脑出血 有高血压病史，有高血压病史，活动中有一过性活动中有一过性血压升高诱因，血压升高诱因，颅脑颅脑CT可见脑可见脑出血病灶出血病灶 低血糖症低血糖症 有糖尿病史，伴有有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度表现，血糖浓度2.5mmol/L，经，经高浓度葡萄糖治疗高浓度葡萄糖治疗后，症状好转后，症状好转 占位病变占位病变 经经CT或或MRI检查检查可以确诊可以确诊治 疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%病 因脑脑 栓栓 塞塞 心源性心源性非心源性非心源性来源不明来源不明临床表现 起病急骤，在数起病急骤，在数秒钟内症状达高秒钟内症状达高峰，是所有脑血峰，是所有脑血管病中发病最快管病中发病最快者者 脑脑 栓栓 塞塞少数患者起病时少数患者起病时可伴有一过性意可伴有一过性意识障碍，当颈内识障碍，当颈内动脉系统主干或动脉系统主干或椎椎基底动脉栓基底动脉栓塞时可发生昏迷塞时可发生昏迷诊 断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿、腰穿 脑出血、蛛网脑出血、蛛网膜下腔出血、膜下腔出血、脑血栓形成脑血栓形成治 疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环改善脑血液循环减轻脑水肿减轻脑水肿减小梗死范围减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗原发病治疗根除栓子来源根除栓子来源第四节第四节 糖尿病酮症酸糖尿病酮症酸中毒中毒病 因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床特点 出血的原发动脉出血的原发动脉血肿扩展的方向血肿扩展的方向脑实质破坏的程度脑实质破坏的程度有否破入脑室有否破入脑室出血量出血量临床表现临床表现相关因素相关因素临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，呼吸，可有烂苹果味可有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快、表现为心率加快、四肢湿冷、血压四肢湿冷、血压下降，甚至休克下降，甚至休克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖降低者，无论有无糖尿病史均可诊断尿病史均可诊断DKA DKA的诊断标准 与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病疾病疾病疾病起病起病起病起病病史、症状病史、症状病史、症状病史、症状服服服服药药药药史史史史体征体征体征体征实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查酮酮症酸中毒症酸中毒1 124h24h口渴、多尿、口渴、多尿、恶恶心心呕吐、食欲减退、呕吐、食欲减退、腹痛腹痛部分患者有部分患者有轻轻度脱水、度脱水、酸中毒呼酸中毒呼吸、呼吸吸、呼吸有有酮酮味味血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L尿糖（尿糖（+）尿尿酮酮（+）PHPH和和COCO2 2CPCP 高渗性高血高渗性高血糖状糖状态态1 114d14d多多为为老年，有缺水老年，有缺水和感染史，和感染史，4040可可无糖尿病史无糖尿病史利尿利尿药药激素激素明明显显脱水、脱水、血血压压低或休低或休克，可有病克，可有病理反射和理反射和癫癫痫痫血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L尿糖（尿糖（+）尿尿酮酮（）血渗透血渗透压压330mmol/L330mmol/L低血糖昏迷低血糖昏迷突然突然心悸、出汗、心悸、出汗、颤颤抖、意抖、意识识障碍、障碍、癫痫癫痫胰胰岛岛素或其素或其他降糖他降糖药药物物瞳孔散大、瞳孔散大、心率快、多心率快、多汗汗血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L尿糖（尿糖（-）乳酸酸中毒乳酸酸中毒1 124h24h有肝有肝肾肾病史或慢性病史或慢性肺功能不全肺功能不全深大呼吸深大呼吸皮肤潮皮肤潮红红发热发热血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L阴离子阴离子间间隙隙18mmol/L18mmol/L并发症1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3危重程度评估危重程度评估治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图第五节第五节 高渗性高血糖高渗性高血糖状态状态是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概概 述述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史临床特点 典型期典型期 前驱期前驱期起病隐匿，在出起病隐匿，在出现神经系统症状现神经系统症状和进入昏迷前多和进入昏迷前多有前驱症状有前驱症状此期主要表现为此期主要表现为严重的脱水和神严重的脱水和神经系统两组症状经系统两组症状和体征和体征实验室检查实实室室血糖血糖33.3mmolL，尿糖尿糖强阳性尿酮体尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白尿蛋白阳性血浆渗透压血浆渗透压340mmolL血钠血钠155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降实验室检查实验室检查诊 断1.1.1.1.血糖血糖33mmol33mmolL L2.2.2.2.血钠血钠155mmol155mmolL L3.3.3.3.血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L4.4.4.4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.5.5.5.血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高鉴别诊断鉴别诊断对昏迷老年人，对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或脱水伴有糖尿或高血糖者，应高高血糖者，应高度警惕患有高渗度警惕患有高渗性高血糖状态的性高血糖状态的可能可能鉴鉴 别别诊诊 断断各种原因各种原因引起的昏迷引起的昏迷糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢复小时尚未恢复出现横纹肌溶解出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良急诊处理急诊处理一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第六节第六节 低血糖症低血糖症一、概 述低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡 低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类临床特点及诊断（1）自主神经和交感神经自主神经和交感神经兴奋过度症状兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等 临临 床床 表表 现现 中枢神经系统症状中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等临床特点及诊断（2）血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解临床特点及诊断（3）临床特点及诊断（4）脑血管疾病脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析 鉴鉴 别别 诊诊 断断 低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第七节第七节 中毒性昏迷中毒性昏迷毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力概概 述述昏昏迷迷 变态反应变态反应 机机 理理机机 理理毒物直接作用毒物直接作用 缺缺 氧氧 酶系统和细胞膜酶系统和细胞膜或细胞器损害或细胞器损害诊断与鉴别诊断中中 毒毒 接触毒物史接触毒物史 毒物检验毒物检验 伴随症状及伴随症状及体征体征伴随症状及体征伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等急诊处理（1）保持呼吸道通保持呼吸道通畅，治疗呼吸畅，治疗呼吸抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑纳洛酮、醒脑静等促醒药物静等促醒药物和保护脑细胞和保护脑细胞的药物的药物急诊处理（2）维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒尽快排出毒物，减少毒物，减少毒物吸收等，物吸收等，包括脱离环包括脱离环境、洗胃、境、洗胃、催吐、使用催吐、使用活性炭等活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理第八节第八节 晕晕 厥厥 晕厥（晕厥（syncopesyncope）是由于一过性脑是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发失和身体失控，其发生较快，随即自行恢生较快，随即自行恢复复晕厥恢复后定向力和行为随即也恢晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘复正常，老年人可有逆行性健忘典型晕厥发作持续时间很少超过典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续秒，少数可持续23分钟分钟概概 述述晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）晕晕厥厥分分类类神经介导神经介导的反射性的反射性晕厥综合晕厥综合征征直立性晕直立性晕厥（体位厥（体位性低血压）性低血压）心律失常心律失常性晕厥性晕厥器质性心器质性心肺疾病肺疾病晕厥分类晕厥分类晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）晕晕厥厥分分类类脑脑 源源 性性 晕晕 厥厥血血 源源 性性 晕晕 厥厥药药 源源 性性 晕晕 厥厥晕厥分类晕厥分类神经介导的反射性晕厥综合征（1）血管迷走神经性血管迷走神经性 颈颈 动脉窦性动脉窦性 情景性情景性 排尿性排尿性 运动后晕厥运动后晕厥 急性出血急性出血 咳咳 嗽嗽 打喷嚏打喷嚏 胃肠道刺激胃肠道刺激神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征（2 2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）药物和酒精药物和酒精继发性自主神经继发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征 低血容量低血容量原发性自主神经原发性自主神经调节紊乱综合征调节紊乱综合征直立性直立性 晕晕 厥厥 自主神经调节紊乱自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病病糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变淀粉样变神经病变晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）快速房颤、心房扑动快速房颤、心房扑动心脏传导系统病变心脏传导系统病变心室纤颤心室纤颤阵发性室上性阵发性室上性室性心动过速室性心动过速Q-T 延长综合征延长综合征药物致心律失常药物致心律失常心律失常性晕厥病态窦房结综合征病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞二度或三度房室阻滞束支阻滞等束支阻滞等各种心脏瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主动脉夹层5附录2：脑死亡指标（1）器质性心、肺疾病器质性心、肺疾病心脏压塞心脏压塞6肺栓塞肺栓塞7肺动脉高压肺动脉高压8张力性气胸张力性气胸9二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂10附录2：脑死亡指标（2）晕厥分类及可能引起晕厥原因（1 1）一过性脑供血不足锁骨下动脉窃血综合征癫癫 痫痫偏头痛脑外伤脑外伤癔 症脑源性晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）低血糖低血糖 严重贫血严重贫血过度换气过度换气综合征综合征 低氧血症低氧血症血源性晕 厥晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄酚噻嗪类酚噻嗪类三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺药源性药源性晕晕 厥厥突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗二、临床表现及诊断前驱期发作期恢复期临床特点临床特点病史特点 伴随症状伴随症状发作前体位发作前体位发作结束发作结束时情况时情况发作频率发作频率发作间隔发作间隔发作状态发作状态相关病史相关病史病病 史史特特 点点查 体心率、心律血压改变心率、心律血压改变颜面、皮肤有无青紫、颜面、皮肤有无青紫、苍白、水肿和色素沉着苍白、水肿和色素沉着精神状态，神志是否清晰精神状态，神志是否清晰无心脏病理杂音无心脏病理杂音有无病理反射有无病理反射神经系统异常神经系统异常辅助检查（1）心电图24小时动态心电监测1 超声心动图2 脑电图、头部CT和磁共振、脑脊液3 血糖和血红蛋白测定4辅助检查（2）电生理检查5 运动试验6 颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验7诊断评估晕厥发作史有2次或2次以上病史和体检排除心脏和神经系统异常ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断心脏电生理检查无异常 诊断评估诊断评估鉴别诊断意识丧失疾病意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等鉴别诊断鉴别诊断非意识丧失疾病非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作流程图晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）晕晕厥厥眩眩晕晕癫痫癫痫小小发发作作癫痫癫痫大大发发作作昏迷昏迷发发病病诱诱因因体虚、自主神体虚、自主神经经功能紊乱功能紊乱与与头头部运部运动动位位置有关置有关无无无无引起昏迷的引起昏迷的基基础础病病发发病先兆病先兆头晕头晕、目眩、心、目眩、心悸、悸、恶恶心、出汗心、出汗等等无无无无短短暂暂胸胸闷闷、气促气促无明无明显预显预兆兆意意识识状状态态丧丧失，持失，持续时间续时间短短清楚清楚丧丧失失丧丧失，持失，持续续时间长时间长丧丧失失症状与体症状与体征征突然倒下，面色突然倒下，面色苍苍白、无抽搐、白、无抽搐、四肢凉四肢凉,无咬舌或无咬舌或尿失禁尿失禁自身或自身或视视物有物有旋旋转转或或摇摇晃晃感，伴感，伴恶恶心呕心呕吐、耳吐、耳鸣鸣突然中止突然中止行行进进的活的活动动，面色，面色泛白，双泛白，双眼凝眼凝视发视发呆呆强强直直-阵挛阵挛性抽性抽搐，面色搐，面色苍苍白白青紫青紫转红转红，可，可咬舌、尿失禁、咬舌、尿失禁、瞳孔瞳孔扩扩大，大，对对光光反射消失，病理反射消失，病理征阳性征阳性逐逐渐渐意意识丧识丧失，由浅入失，由浅入深深,病理反射病理反射阳性，大小阳性，大小便失禁，瞳便失禁，瞳孔反射消孔反射消失，神志障失，神志障碍，持碍，持续时续时间长间长发发作血作血压压降低降低不不变变不不变变不不变变或升高或升高不定不定发发作后表作后表现现乏力、乏力、头头昏、肢昏、肢体凉、体凉、恶恶心、排心、排便感便感乏力、乏力、头头昏、昏、站立不站立不稳稳短短暂暂刻刻板、无意板、无意义动义动作作头头痛、周身酸痛、周身酸痛，乏力，朦痛，乏力，朦胧胧状状态态，嗜睡，嗜睡主要主要为为原来原来疾病的症状疾病的症状与体征与体征晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）常见晕厥反射性晕厥反射性晕厥心源性晕厥心源性晕厥 血液成分血液成分异常性晕厥异常性晕厥 脑源性晕厥脑源性晕厥常 见晕 厥 急诊处理现场处理现场处理急诊处理急诊处理病因治疗现场处理（1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸现现现现场场场场处处处处理理理理重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（2）预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因关关 键键目目 标标病病因因治治疗疗病因治疗病因治疗人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。