呼吸衰竭的护理查房1.ppt

呼吸衰竭的护理查房 急诊科急诊科 徐倩徐倩病人一般资料姓姓 名名:王希荣 出出 生生 地地:山东省东阿县大桥镇毕庄村性性 别别:女 职职 业业:农民年年 龄龄:79岁 民民 族族:汉族入院日期：入院日期：2012-12-31 15：21主主 诉：诉：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰4040余年，加重余年，加重1515天，意识模糊天，意识模糊6 6天。天。现病史：患者现病史：患者4040余年来反复出现咳嗽、咳痰，每年发作超余年来反复出现咳嗽、咳痰，每年发作超过三个月，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，过三个月，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，活动可加重，痰为白色粘痰，无痰中带血、咯血，活动可加重，痰为白色粘痰，无痰中带血、咯血，无头无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛。患者尿频、尿痛。患者1515天前因受凉出现症状加重，并出现喘天前因受凉出现症状加重，并出现喘憋，在当地卫生室输液治疗憋，在当地卫生室输液治疗6 6天，病情无明显好转。为求天，病情无明显好转。为求进一步诊治，来院就诊，门诊以慢性支气管炎伴肺气肿收进一步诊治，来院就诊，门诊以慢性支气管炎伴肺气肿收入院。自此次发病以来精神状态、食欲、睡眠较差，大小入院。自此次发病以来精神状态、食欲、睡眠较差，大小便正常，体力情况较差，体重无明显变化。便正常，体力情况较差，体重无明显变化。既往史：既往史：3030余年前患有肺结核，已治愈。否认肝炎、疟疾余年前患有肺结核，已治愈。否认肝炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认传染病史，否认手术、外伤、输血史，精神疾病史，否认传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫个人史：生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、饮酒史、药物服用史，无夜游史。无吸烟史、饮酒史、药物服用史，无夜游史。家族史：父母已故，母亲因肺源性心脏病去世。兄弟姐妹家族史：父母已故，母亲因肺源性心脏病去世。兄弟姐妹健在，否认有家族性遗传病。健在，否认有家族性遗传病。体检T:35.4 P:70次/分 R:29次/分 BP：135/79次/分患者桶状胸，乳房发育正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊过清音，肺下界位于肩胛线第11肋间，双肺呼吸音粗，语音传导减低，可闻及广泛性干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心浊音界缩小，心率70次/分，律齐，无心包摩擦音。辅辅 助助 检检 查查检查日期 项 目 结 果12、31 N端脑肽前体 14743pg/ml 超敏肌钙蛋白T：0.123ng/ml 胸片 二尖瓣型心脏；支气管炎表现；血气分析：PH：7.07，PCO2115mmHg,PO292mmHg,心电图：房颤，T波倒置 初步诊断1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭2.2.心力衰竭心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 概概念念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称生一系列病理生理改变的临床综合征，称为为呼吸衰竭。呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析诊断呼衰的血气标准诊断呼衰的血气标准 在海平面正常大气压、静息状态、排除心内解在海平面正常大气压、静息状态、排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）60mmHg60mmHg伴伴/不伴有二氧化碳分压不伴有二氧化碳分压PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg PaO2（mmHg）PaCO2 （mmHg）正常正常80-10036-44 型型60正常（低氧血症型）正常（低氧血症型）型型50（高碳酸血症型）（高碳酸血症型）分类1、根据血气变化特点：根据血气变化特点：分 类2.按病程急缓分类按病程急缓分类 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰3.按发病机制分类按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭 肺衰竭肺衰竭1.1.气道阻塞性病变气道阻塞性病变 炎症炎症 肿瘤肿瘤 异物阻塞气道异物阻塞气道2.2.肺组织病变肺组织病变 肺炎肺炎 重度肺结核重度肺结核 肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺水肿肺水肿3.3.肺血管疾病肺血管疾病 肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等4.4.胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变 胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形 手术创伤手术创伤 气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等5.5.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 脑部炎症脑部炎症 出血出血 外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无力重症肌无力 有有机磷中毒机磷中毒 破伤风及严重钾代谢紊乱等破伤风及严重钾代谢紊乱等病因临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难 频率、节律和幅度的改变频率、节律和幅度的改变发绀发绀 SaOSaO2 2低于低于90%90%可出现紫绀可出现紫绀 精神神经症状精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷、精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等抽搐等 循环系统表现循环系统表现 心动过速、心肌损害、周围循环衰竭等心动过速、心肌损害、周围循环衰竭等消化和泌尿系统表现消化和泌尿系统表现 心力衰竭定义：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和或体循环静脉淤血的临床综合征。诱因1、感染2、心律失常3、血容量增加4、过度体力活动或情绪激动临床表现左心衰1、症状：呼吸困难 咳嗽、咳痰与咯血 疲劳、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害 2、体征：肺部湿性罗音 心脏体征 临床表现右心衰1、症状：胃肠道症状 呼吸困难2、体征：水肿 颈静脉征 肝大和压痛 心脏体征临床表现全心衰竭同时具有左右心衰的临床表现。病程记录病程记录2013-01-01 患者入住监护室，给予持续心电监护，呼吸机辅助呼吸治疗，给予鼻饲饮食，给予解痉平喘、控制感染等治疗，第2天，入量为1438ml，出量800ml，喘憋症状减轻，夜间入眠改善，心率70次/分，律齐。患者入量大于出量，给予增加利尿药物螺内酯片和氢氯噻嗪片保持出入平衡，患者心功能较差，给予增加阿司匹林抗凝和辛伐他丁片稳定斑块治疗，长期卧床，给予低分子肝素钠抗凝，防止血栓形成，继续抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗，指导患者正确取痰标本方法，并嘱患者连续三天清晨取痰标本。病程记录病程记录2013-01-02，患者入院第三天，给予解痉平喘、控制感染等治疗，呼吸机辅助呼吸治疗，入量为1265ml，出量2700ml，喘憋症状有所减轻，夜间入眠改善，血气分析示：PH7.24，PO284mmHg，PCO2 103mmHg,入量小于出量，因昨日应用利尿药物较多，暂给予观察治疗，继续给予常规液治疗，患者家属要求转出监护室，劝阻无效，转入普通病房。病程记录病程记录2013-01-042013-01-04，1818：00 00 患者继续给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，入患者继续给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，入量为量为1775ml,1775ml,出量为出量为2700ml2700ml，白天喘憋症状有，白天喘憋症状有减轻，于减轻，于17:0617:06患者突然出现喘憋加重，考虑患者突然出现喘憋加重，考虑炎症反应较重，急转监护室治疗。痰培养为炎症反应较重，急转监护室治疗。痰培养为白色假丝酵母菌，因患者体质较弱，气管内白色假丝酵母菌，因患者体质较弱，气管内有真菌生长，转入监护室密切观察病情变化，有真菌生长，转入监护室密切观察病情变化，继续给予抗感染、止咳、平喘、化痰、改善继续给予抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗，指导患者正确取痰标本方法。肺功能治疗，指导患者正确取痰标本方法。病程记录病程记录2013-01-07，患者继续给予无创呼吸机辅助呼吸治疗，入量为2621ml，出量2550ml，喘憋症状减轻，夜间入眠可，化验示：血液常规正常，电解质示：钾：3.2mmol/L、钠：132mmol/L、氯：94mmol/L，C-反应蛋白：2.3mg/L,降钙素原：0.074ng/ml。继续给予解痉平喘、控制感染等治疗,指导患者进食高盐饮食。病程记录病程记录2013-01-10，患者仍应用呼吸机辅助呼吸治疗，入量为2260ml，出量400ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.47，PO288mmHg，PCO2 45mmHg,降钙素原：0.057ng/ml，超敏肌钙蛋白T:0.023ng/ml，N端脑肽前体：404.6pg/ml。患者喘憋减轻，血气分析、降钙素原、N端脑肽前体较前明显减轻，遵医嘱停鼻饲饮食，嘱患者进半流质饮食，继续抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。病程记录病程记录2013-01-13，患者仍有呼吸机辅助呼吸治疗，入量为1945ml，出量1100ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.44，PO2135mmHg，PCO2 52mmHg,目前有轻度二氧化碳潴留，继续抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。病程记录病程记录2013-01-15，患者仍应用呼吸机辅助呼吸治疗，入量为2033ml，出量2500ml，血气分析示：PH7.38，PO253mmHg，PCO2 63mmHg,患者仍处于低氧高碳酸状态，但较前明显好转，给予撤出无创呼吸机，转入普通病房。病程记录病程记录2013-01-18，患者精神好，饮食可，喘憋症状减轻，夜间入眠可，C-反应蛋白正常，降钙素原：0.049ng/ml，电解质示：钠133mmol/L、氯91mmol/L、钾3.6mmol/L，嘱患者适当进食高盐食物。病程记录病程记录2013-01-21，患者精神好，饮食可，喘憋症状减轻，夜间入眠好，继续同前治疗。病程记录病程记录2013-01-22，患者精神好，饮食可，喘憋症状减轻，夜间入眠好，血气分析示：PH7.44，PO282mmHg，PCO2 60mmHg,患者病情好转，要求出院，遵医嘱给予办理出院手续，定期复诊。病程记录病程记录2013-01-22，患者仍有呼吸机辅助呼吸治疗，入量为1945ml，出量1100ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.44，PO2135mmHg，PCO2 52mmHg,目前有轻度二氧化碳潴留，继续抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。根据病人的情况你能说出护理诊断吗？护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调血流失调和弥散障碍有关和弥散障碍有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼：与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关。吸肌及其支配神经功能障碍有关。3.3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱：与呼吸困难、咳嗽频繁有关。：与呼吸困难、咳嗽频繁有关。4.4.有窒息的危险：有窒息的危险：与气道分泌物增多误入气管有关。与气道分泌物增多误入气管有关。5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏相关疾病的相关知识。缺乏相关疾病的相关知识。6.6.焦虑焦虑：与呼吸困难、：与呼吸困难、病情严重程度、病情严重程度、对预后的不确定有关。对预后的不确定有关。1.1.安置安置ICUICU，心电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，心电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望属探望 2 2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划计划）护理措施护理措施3 3、饮食护理饮食护理 呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热等因素，导致能量消耗增呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热等因素，导致能量消耗增加，机体代谢处于负平衡。营养支持对于提高呼吸衰竭的抢救成功率及加，机体代谢处于负平衡。营养支持对于提高呼吸衰竭的抢救成功率及病人生活质量均有重要意义，在危险期常规给予鼻饲高蛋白、高脂肪、病人生活质量均有重要意义，在危险期常规给予鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食。待病情稳定后，可低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食。待病情稳定后，可以经口进食，应少食多餐，以提供足够的能量，降低因进食增加的氧消以经口进食，应少食多餐，以提供足够的能量，降低因进食增加的氧消耗。进餐时应维持给氧，防止气短和进餐时血氧降低耗。进餐时应维持给氧，防止气短和进餐时血氧降低4 4、了解和关心病人的生理状况，使用机械通气时，应经常巡视，让病人说、了解和关心病人的生理状况，使用机械通气时，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气办法，以缓解呼吸困难，改善通气5 5、做好口腔护理，预防口腔感染、做好口腔护理，预防口腔感染6 6、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮7 7、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量便调整剂量.8 8、密切观察、密切观察（1 1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；（2 2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；（3 3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案便调整治疗方案（4 4）缺）缺O2O2及及C02C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；常呼吸音及罗音；（5 5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生及时通知医生9 9、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度1010、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1 1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮（2 2）给予每日）给予每日2 23 3次超声雾化吸入次超声雾化吸入（3 3）协助患者每）协助患者每2 23h3h翻身拍背一次，帮助排痰。翻身拍背一次，帮助排痰。必要时可经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注必要时可经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注 意无菌操作意无菌操作1111、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能1212、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理高抢救成功率。同时做好病人家属的护理为什么要低流量吸氧?慢性呼衰呼吸的病人有严重缺氧和二氧化碳潴病人有严重缺氧和二氧化碳潴留，二氧化碳对呼吸中枢有抑制作用，主要依靠留，二氧化碳对呼吸中枢有抑制作用，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反射性地调节呼吸运动，此时不宜高浓度吸氧，以射性地调节呼吸运动，此时不宜高浓度吸氧，以免缺氧骤然解除，发生呼吸暂停或变浅，使肺泡免缺氧骤然解除，发生呼吸暂停或变浅，使肺泡通气量减少，从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸通气量减少，从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。如果间断用氧，使血氧上升不稳定，停止中毒。如果间断用氧，使血氧上升不稳定，停止吸氧时血氧浓度很快下降，二氧化碳潴留，可导吸氧时血氧浓度很快下降，二氧化碳潴留，可导致昏迷或死亡，因而应给予持续低流量吸氧。致昏迷或死亡，因而应给予持续低流量吸氧。1 1、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归2 2、鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽、鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽 咳痰技术咳痰技术3 3、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及 家属学会合理的家庭氧疗方法家属学会合理的家庭氧疗方法4 4、指导病人制定合理的活动与休息。、指导病人制定合理的活动与休息。5 5、增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因、增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因健康教育