全院三级查房-改进版.pptx
护理查房护理查房中暑中暑1时间：2017.10.202地点：四楼多功能厅3汇报人：张倩倩4主查人：张倩倩 姚小娇5参加人员：全院护理人员1热射病2肺部感染3低钠低氯高钾血症4急性上消化道出血5糖尿病疾病诊断疾病诊断 简要病史患者，沈永春，男性，50岁。因：发热伴意识不清2小时余入院。患者2小时余前被家人发现昏迷倒地在单位门卫室，呼之不应，不能言语，全身皮肤温度高，当时无呕吐，无肢体抽搐，无气急，无发绀水肿，无咳嗽咳痰，遂呼120来我院急诊，就诊时患者昏迷不醒，大小便失禁，测体温42.2，血压69/45mmHg，立即予开通静脉通路，大量补液，气管插管，机械通气，吸痰可见口腔内血性液体，安乃近肌注、甲强龙静推、物理降温。查头颅及胸部 头颅CT平扫未见明显异常。胸部CT慢支伴两肺感染考虑。急诊以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。如果你是当班护士，该怎么办？体格检查体格检查 T 38,P 90次/分,R 16次/分，BP 82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮肤可见多处红疹，双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，光反射存，双肺呼吸音低，少许湿罗音，心律齐，肠鸣音3-5次/分，肌张力肌力检查不能配合，病理征未引出，舌苔未见，脉数。中医辨病辨证依据及鉴别诊断中医辨病辨证依据及鉴别诊断 患者男性，50岁，因“发热伴意识不清2小时余”入院。舌苔未见，脉数。四诊合参，本病中医属“昏迷”范畴，证属“热挠神明”，病位于神明，病性属实证。患者因外感风热，热挠神明，神明受阻发为本病。舌脉为有热之象。与癫痫鉴别，后者以意识不清，四肢抽搐，呕吐白沫，喉间异响为主症，不符合。7ICUICU病程病程 入科后入科后患者患者神志神志昏迷，昏迷，机械机械通气。通气。冰袋冰袋冷冷敷，冰毯敷，冰毯、冰帽冰帽亚亚低温治低温治疗疗，去甲去甲升压，升压，力月力月西西+芬太尼芬太尼镇痛镇静，镇痛镇静，生生长长抑素抑素 抑制腺体分泌，抑制腺体分泌，21:50测测T:35.1，暂停暂停冰袋、冰毯及冰冰袋、冰毯及冰帽降温。帽降温。21：56血气示：血气示：Na+:105mmol/L，告知，告知值值班医班医师师，按危急，按危急值值流程流程处处理，理，遵医遵医嘱予林格嘱予林格1000ml+浓钠浓钠60ml静静滴补钠治疗。滴补钠治疗。患者神志昏迷，机械通气，患者神志昏迷，机械通气，留置鼻胃管及留置鼻胃管及右右颈颈内深静脉内深静脉。抽取血培养，留取痰培养送抽取血培养，留取痰培养送检检，行床行床边边心心电图电图、B超超检查检查,13：00患者神志患者神志转转清，回抽胃管可清，回抽胃管可及及200ml淡淡绿绿色液体，留取呕色液体，留取呕吐物潜血送吐物潜血送检检。血糖。血糖8.1-15.3mmol/L。患者神志清，患者神志清，机械通气，机械通气，纤纤支支镜检查镜检查，主气道大量白，主气道大量白色粘痰，右主支气管少量白色粘痰，右主支气管少量白色稀痰，色稀痰，监测监测CVP，当天，当天CVP5-8mmHg,膀胱压膀胱压9cmH2O,qd监测，血糖监测，血糖9.0-18.8mmol/L,胰岛素胰岛素10u-8u-6,解黑烂便解黑烂便100g,留取大便常留取大便常规，结果显示隐血强阳性。规，结果显示隐血强阳性。12：45拔除口插管，留取拔除口插管，留取导导管培养，管培养，雾雾化吸入后改双鼻化吸入后改双鼻腔腔4L/min吸氧吸氧。7.167.167.177.177.187.188ICUICU病程病程 患者神志清，对答切题，无患者神志清，对答切题，无大汗，无胡言乱语等低血糖表大汗，无胡言乱语等低血糖表现，现，GCS4+5+6分，分，7:40快速血快速血糖糖2.6mmol/L，按危急值予，按危急值予10%葡萄糖葡萄糖250ml静滴静滴,8:00血血糖糖7.2mmol/L。当天血糖在。当天血糖在2.6-21.4mmol/L之间波动，胰岛素之间波动，胰岛素皮下注射皮下注射2次，次，5:29测膀胱压测膀胱压5cmH2O，予瑞代予瑞代500ml营养支营养支持。持。患者神志清，对答切题，患者神志清，对答切题，自诉饥饿感，肌力及肌张力正自诉饥饿感，肌力及肌张力正常，全身皮肤仍可见多处红疹，常，全身皮肤仍可见多处红疹，以双腋下为甚，以双腋下为甚，T36.9-37,血钠仍偏低血钠仍偏低122-122-123123mmol/L，继续补钠对症治，继续补钠对症治疗，开通流质饮食。膀胱压疗，开通流质饮食。膀胱压4.54.5cmH2O，血糖，血糖9.6-21.5mmol/L，胰岛素皮下注，胰岛素皮下注射过一次，为射过一次，为10u。7.197.197.207.207.217.21 患者神志清，双侧瞳孔患者神志清，双侧瞳孔等大等圆等大等圆,直径约直径约0.25cm,0.25cm,光光反应灵敏，双腔鼻导管反应灵敏，双腔鼻导管4L/min4L/min氧气吸入，生命体氧气吸入，生命体征平稳，膀胱压征平稳，膀胱压7cmH2O,7cmH2O,血血糖糖11.3-14.3mmol/L11.3-14.3mmol/L，转普通，转普通病房继续治疗。病房继续治疗。你知道常见危急值吗T 变化变化入院后每日18点体温变换 日期项目7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日T()3836.836.236.937.142932429334293442935429363535.53636.53737.53838.53836.836.236.937.1T()实验室检查实验室检查 日期项目 7月18日7月19日7月21日肌酐ummo/L82.362.751肌钙蛋白ng/L1.620.770.5日期项目7月18日2017年7月19日2017年7月20日2017年7月21日2017年010203040506070809082.362.7511.620.770.5肌酐ummo/L肌钙蛋白ng/L实验室检查实验室检查 日期项目 7月16日7月17日7月18日PT（S）14.712.713.3APTT（S）32.129.531.2日期项目7月16日2017年7月17日2017年7月18日2017年0510152025303514.712.713.332.129.531.2凝血功能PT（S）APTT（S）实验室检查实验室检查 日期电解质（mmol/L）KNA7月16日5.53115.37月17日3.59142.37月18日3.05140.37月20日3.64135.5020406080100120140160日期7月16日7月17日7月18日7月20日电解质NAK血气分析血气分析 日期血气分析（mmol/L）PHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)LAC(mmol/L)葡萄糖(mmol/L)7月16日7.31231.512115.9-9.52327月17日7.44423.899.716.5-5.82.323.37月18日7.29924.615211.9-13.13.218.57月19日7.44332.214321.7-0.81.37.47月20日7.32624.320912.4-11.71.121.17月21日7.44931.114921.3-1.10.913血气分析血气分析 7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日7月21日050100150200250-50血气分析血气分析（mmol/L）PH血气分析（mmol/L）PCO2（mmHg）血气分析（mmol/L）PO2（mmHg）血气分析（mmol/L）HCO3-(mmol/L)血气分析（mmol/L）BE(mmol/L)血气分析（mmol/L）LAC(mmol/L)血气分析（mmol/L）葡萄糖(mmol/L)出入水量变化出入水量变化出入量变化 日期项目（ml）7月16日7月17日7月18日7月19日7月20日入量67394269389135603660出量39003700475037004900尿量390033004600370049004293242933429344293542936010002000300040005000600070008000出入量变化入量出量尿量Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估1.健康感知-健康管理型态：患者，男性，50岁。有糖尿病病史8年余，平素血糖控制不详，未服药治疗。入院时患者昏迷、高热，家属及患者缺乏对疾病的了解。2.营养-代谢型态：患者身高：卧床，体重：卧床。平时胃纳可，入院时禁食，7.17日予留置胃管，静脉营养治疗。3.排泄型态：患者平时大小便自解，入院时大小便失禁，入院后予留置导尿，尿色清。Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估4.活动-运动型态：患者入院前活动正常，生活自理，入院时患者神志昏迷，卧床不起，无自理能力，日常生活由护士照顾，予2小时翻身拍背。入科后患者呼吸机辅助呼吸。7.18日拔管后，予双腔鼻导管4L/min吸氧。5.睡眠-休息型态：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼镇痛镇静，RASS-1分。6.认知-感知型态：患者平日思维清晰，理解表达能力正常，听力、视力均正常。患者入院时意识昏迷，7月17日神志转清。Marjory Gordon 健康型态评估健康型态评估7.自我感知-自我概念型态：入院时患者神志昏迷，无法评估，7.17患者神志转清，对自身疾病和治疗认识有欠缺，有生存下去的愿望。8.角色-关系型态：患者农民，家庭经济条件一般。夫妻关系和睦，医患关系良好，社会支持系统完整。9.性-生殖型态：患者表现正常，不存在该方面的生理、心理或病理问题，配偶健在，现有继女1人。10.应对-应激耐受形态：个人应对挫折能力欠佳，目前能够正确对待疾病，被动配合治疗。11.价值-信仰型态：患者文化背景与种族背景无殊，对健康问题的看法与认识欠妥。该患者存在哪些护理问题？意识障碍体温过高低效性呼吸型态水、电解质紊乱潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮护理诊断护理诊断有效循环不足护理诊断与措施护理诊断与措施【P1】：急性意识障碍(7.16)【R/T】：与高与高热热所致大所致大脑脑神神经经功能受功能受损损有关有关【G】：患者意】：患者意识识障碍减障碍减轻轻【I】：】：1、评评估患者意估患者意识识障碍程度，障碍程度，严严密密观观察患者病情察患者病情变变化。化。2、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，头头偏偏向向一一侧侧，及及时时吸吸除除和和清清理理口口腔腔分分泌泌物物，防防止止呛呛咳咳窒窒息。息。3、严严密密观观察患者生命体征，准确察患者生命体征，准确记录记录出入量。出入量。【O】：（】：（7.17）患者神志）患者神志转转清清护理诊断与措施护理诊断与措施【P2】：体温过高（7.16）【R/T】：与机体热调节机制障碍有关【G】：体温降至正常【I】：1、头部、全身亚低温治疗仪应用。2、全身大动脉处冰袋冷敷 。3、应用冰毯物理降温。4、降温过程中严密监测体温，每30分钟监测一次，根据体温调整降温措施。【O】：（7.16）患者体温降至正常以下护理诊断与措施护理诊断与措施【P3】：低效性呼吸型态【R/T】：与肺的顺应性降低，呼吸肌疲劳有关【G】：保持呼吸道通畅，预防VAP发生【I】：1、气管插管，给予呼吸机辅助通气。2、监测血氧饱和度，呼吸形态，血气分析。3、及时吸除气道和口腔分泌物，保持呼吸道通畅。4、镇痛镇静药物使用。【O】：（7.16）插管予机械通气，SPO2100护理诊断与措施护理诊断与措施【P4】：有效循环不足【R/T】：与出汗和心功能不全有关【G】：补充循环血量，维持正常血压【I】：1、开通两路静脉通路，快速补液。2、遵医嘱予静脉输血，补充胶体溶液 3、监测患者生命体征，尿量及乳酸水平。4、遵医嘱应用血管活性药物。【O】：（7.16）患者在去甲肾上腺素作用下血压正常，生命体征平稳。护理诊断与措施护理诊断与措施【P5】：水、电解质平衡紊乱【R/T】：与暑热耗竭体液有关【G】：维持水电解质平衡【I】：1、输液过程中严密控制输液速度，合理补液，避免过量造成器官负荷加重。2、及时补充各电解质，维持水、电解质平衡，避免酸碱失衡。3、严密监测患者的出入量，及时记录。4、监测患者的血气结果和电解质结果。【O】：（7.20）患者实验室检查：K 3.64mmol/L,Na 135.5mmol/L。护理诊断与措施护理诊断与措施【P6】：潜在并发症：休克、心跳骤停、MODS，压疮、糖尿病肾病【R/T】：与高热损害神经系统，各脏器功能，导致长期卧床有关。【G】：无并发症发生【I】：1、密切观察患者神志，瞳孔，生命体征变化。2、观察患者的心电监护的波形，有无心律失常。3、监测患者的实验室结果，心电图变化。4、2h翻身拍背，卧气垫床，保持床单位干净整洁。尾骶部皮肤予六一散涂擦。5、控制血糖，应用胰岛素制剂。【O】：（7.21）患者转普通病房继续治疗，无并发症发生，健康宣教健康宣教进行心理护理，安慰病人，鼓励病人配合治疗，告知患者应尽量避免高温作业，必须高温作业时必须加强劳动防护，口服藿香正气液等解暑药物以及补充含盐0.3的清凉饮料。平时控制血糖，饮食清淡，控制饮食，避免吃甜食，口服降血糖药物，经常监测血糖变化，必要时注射胰岛素制剂。患者有上消化道出血，安慰病人放松情绪，尽量头偏向一侧，保持呼吸道通畅，少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。大量出血，应暂时禁食，迅速由静脉输液。严重休克时则应准备输血。低血糖的处理及健康宣教（低于低血糖的处理及健康宣教（低于3.9mmol/L）低血糖健康宣教低血糖健康宣教1.饮食：饮食有规律，做到定时，每天进餐时间相对固定，定量，严格按照医生制定的饮食量进食，忌忽多忽少，根据治疗方案一日三餐或四餐，不能为了控制血糖而过分控制饮食。2.运动：以有氧运动为宜，饭后散步，打太极，慢跑等，若进行较剧烈运动后应当增加饮食。3.用药：严格按医嘱服药或注射胰岛素，不能擅自更改时间和剂量，饭前30min服的药是双胍类，如：二甲双胍；与第一口饭咬碎服的药是-糖苷酶抑制剂，如拜糖平；进餐时服的药有诺和龙。4.注射胰岛素：教会病人和家属准确的注射方法。交代注射胰岛素的注意点：剂量一定要准确，中效与短效混合使用时先抽取短效再抽取中效，使用诺和笔者，注射前反复摇动约10次，当笔芯内剩余小量药液时，其浓度非常高，注射后可引起低血糖反应，注射部位要经常更换。注：应随身携带疾病证明卡，注明所患疾病，救治方法，医院或家人的电话，随身准备一些糖果、饼干等。问 题中暑的定义上消化道出血的定义消化道出血的抢救治疗措施中暑的分型上消化道出血出血量的估计中暑的定义中暑的定义 中暑是指长时间暴露在高温环境中、或在炎热环境中进行体力活动引起机体体温调节功能紊乱所致的一组临床症候群，以高热、皮肤干燥以及中枢神经系统症状为特征。核心体温达41是预后严重不良的指征，体温超过40的严重中暑病死率为41.7%，若超过42，病死率为81.3%。中暑的分型中暑的分型 一：可将中暑分为以下三级：1.先兆中暑：是患者在高温环境中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全 身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调、体温正常或略有升高等症状。2.轻症中暑：除有先兆中暑的症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5以上。3.重症中暑：包括热射病、热痉挛和热衰竭三种类型热射病：中暑分型中暑分型 1、热射病的典型临床表现为高热(41以上)、无汗和意识障碍，常在高温环境中工作数小时，或老年体弱慢性病患者，在连续数天高温后发生中暑先驱症状，有全身软弱乏力、头昏、头痛、恶心、出汗，继而体温迅速上升，出现嗜睡谵妄或昏迷，皮肤干燥灼热无汗呈潮红或苍白；周围循环衰竭时，呈紫绀脉搏快脉压增宽血压偏低，可有心律失常，四肢和全身肌肉可有抽搐，瞳孔缩小后期扩大对光反应迟钝，严重患者出现休克、心力衰竭、肺水、或肝肾功能衰竭。2、热痉挛：常发生在高温环境中强体力劳动后患者常先有大量出汗然四肢肌肉腹壁肌肉甚至胃肠道平滑肌发生阵发性痉挛和疼痛实验室检查有血钠和氯化物降低尿肌酸增高 。3、热衰竭：常发生在患者对热不适应，体内常无过量热蓄积，患者先有头痛、头晕、恶心、继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢血压偏低，可有晕厥并有手足抽搐，重者出现周围循环衰竭。上消化道出血定义上消化道出血定义 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。上消化道出血出血量估计上消化道出血出血量估计粪便隐血试验阳性 每日消化道出血5-10ml黑粪 50-100ml呕血 250-300ml出现全身症状 400-500ml周围循环衰竭 1000ml上消血抢救措施上消血抢救措施1CVP的临床意义2膀胱压的临床意义3冰毯物理降温的临床应用4VAP的预防措施讨论讨论CVP临床意义临床意义CVP(中心静脉压)：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它可判断病人的血容量、心功能与血管张力的综合情况，正常值为0.49-1.18KPa（5-12cmH2O）。中心静中心静压CVP血血压BP临床意床意义处理原理原则低低血容量严重不足积极补液（扩容）低正常血容量轻度不足适当补液（扩容）高低血容量相对较多，心功能不全限制输液，应用强心剂正常高血管收缩，循环阻力增加适当应用扩血管药高正常血容量正常，血管收缩强烈适当选用血管扩张剂高高水钠潴留，血管收缩强烈控制输液输血等膀胱压的临床意义膀胱压的临床意义膀胱压定义：亦称腹内压，通常通过间接法测膀胱内压。因膀胱壁薄且富有弹性，可很好的传导腹腔压力。正常值：正常腹内压力在5mmHg左右，肥胖及术后腹内压力轻度升高。膀胱压分级：1级：膀胱压10-14mmHg 2级：膀胱压15-24mmHg 3级：膀胱压25-35 mmHg 4级：膀胱压35mmHg膀胱压的临床意义膀胱压的临床意义处理：1级：无需处理 2级：严密监护，若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高，则根据具体情况采用不同方式减压。3级：一般手术减压。4级：需立即减压术，连续动态测定腹内压对早期诊断、及时治疗及护理，提高危重病人的治疗效果有着重要意义。冰毯物理降温的临床应用冰毯物理降温的临床应用适用症：主要用于全身降温，单纯降温法适用于高热及其他降温效果不佳的患者，如重型颅脑损伤引起的中枢性高热。注：中枢性高热是脑干伤后下丘脑受损的重要表现，为非感染性高热，患者高热前多无寒战，抗生素治疗无效，体温持续在38以上。高热可增加脑组织耗氧量，加剧脑缺氧、脑水肿，如果体温超过42，可使脑组织蛋白变性，酶功能失常，反过来加重脑损伤，导致恶性循环。冰毯物理降温的临床应用冰毯物理降温的临床应用冰毯的使用：1.使用前检查机器性能是否良好，然后将冰毯平铺在中单下，使病人的颈部以下的躯体均在冰毯上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓，在使用过程中床单潮湿要及时更换。2.正确连接电源线、连接管，确保没有漏水，破损，水箱内放入适量的灭菌水，并妥善固定好传感器探头，防止脱出。3.机器的四个侧面应该与墙壁或者其他物体至少10cm以上的距离，以保证通风良好。4.温度传感器置于患者肛内或者腋下，测量范围25-44度，超出范围会被视为温度传感器异常。5.毯面应该平整铺放，勿折叠皱褶，不要硬拉，用后消毒冰毯保护罩，酒精或消毒液浸泡消毒测温探头。注：使用过程中严密观察患者生命体征变化，及时调整水温体温参数，低温容易导致皮肤冻伤，加强翻身次数，做好皮肤护理。VAP定义及定义及预防措施预防措施是指患者在经气管插管或气管切开行持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。你知道吗？THANKYOU
