病理生理学-本科教学第三章-水电解质代谢紊乱-PPT文档.ppt

1u疾病发生疾病发生原因和条件原因和条件（病因学）（病因学）u疾病发生发展的疾病发生发展的一般规律和机制一般规律和机制；患；患病机体的病机体的功能、代谢的变化及原理功能、代谢的变化及原理（发病学）（发病学）；一、病理生理学的研究任务一、病理生理学的研究任务 v以患病机体为对象以患病机体为对象v以功能与代谢变化为重点以功能与代谢变化为重点2v是一门研究疾病发生发展规律是一门研究疾病发生发展规律 和机制的学科。和机制的学科。v是一门医学基础学科。是一门医学基础学科。3Basic基础医学基础医学Clinical临床临床医学医学病理生理学病理生理学bridge4二、内容二、内容(Contents)系统病理生理学系统病理生理学基本病理过程基本病理过程疾病概论疾病概论（自学内容）5 1.1.基本病理过程基本病理过程多种疾病过多种疾病过程中出现的程中出现的共同的功能、共同的功能、代谢代谢和形态的病和形态的病理变化。理变化。水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 缺氧缺氧 发热发热 应激应激 休克休克 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 6 2.2.系统病理生理学系统病理生理学(各论各论)重要系统重要系统的不同疾病的不同疾病在发生发展过程在发生发展过程出现的出现的共共同的同的病理生理变化及机制。病理生理变化及机制。例如心衰、呼衰、肝衰和肾衰等例如心衰、呼衰、肝衰和肾衰等 7三、如何学好？三、如何学好？v点：知识点、重点、线索点v面：拓展知识面，联系其他学科v用：综合分析、辩证思维，用好案例版教材8 (Disturbance of water and electrolyte balance)(Disturbance of water and electrolyte balance)第三章第三章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱9本章讲授内容本章讲授内容u第一节第一节 水、钠正常代谢水、钠正常代谢u第二节第二节 水、钠水、钠代谢障碍代谢障碍u第三节第三节 钾代谢障碍钾代谢障碍10(physiologicbasisofwaterandsodiumbalance)第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础11正正常常水水、钠钠代代谢谢一、体液容量与分布一、体液容量与分布三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能及钠的平衡及钠的平衡 二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡第一节第一节 水、钠代谢生理学基础水、钠代谢生理学基础水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水钠平衡调节四、水钠平衡调节12一、一、体液的容量和分布体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。电解质、低分子有机化合物及蛋白质。电解质、低分子有机化合物及蛋白质。13Total body water(TBW)60%v细胞内液细胞内液Intracellular fluid(ICF)40v细胞外液细胞外液Extracellular fluid(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液Interstitial fluid(ISF)血浆血浆5%PlasmaTranscellular fluid(third space)2（脑脊液、关节囊液、腹腔渗出（脑脊液、关节囊液、腹腔渗出或或漏出液等）漏出液等）14正正常常水水、钠钠代代谢谢一、体液容量与分布一、体液容量与分布三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能及钠的平衡及钠的平衡 二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡第一节第一节 水、钠代谢生理学基础水、钠代谢生理学基础水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水钠平衡调节四、水钠平衡调节15二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡1 1、水的生理功能、水的生理功能v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑v 结合水形式存在结合水形式存在16水自由通过水自由通过,蛋蛋白白质质、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等不等不能自由通过能自由通过蛋蛋白白质质等等大大分分子子物物质质受受限限,水水和和电电解解质质自自由由交换交换细胞内外、血管内外水的交换细胞内外、血管内外水的交换 各体液间的水交换各体液间的水交换17正正常常水水、钠钠代代谢谢一、体液容量与分布一、体液容量与分布三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能及钠的平衡及钠的平衡二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡第一节第一节 水、钠代谢生理学基础水、钠代谢生理学基础水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水钠平衡调节四、水钠平衡调节18三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能 及钠的平衡及钠的平衡电解质电解质(ElectrolyteElectrolyte)：以离子状态溶于以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。体液中的各种无机盐或有机物。19电解质成分和分布：电解质成分和分布：ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-细胞内液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液(mmol/L)(mmol/L)血浆血浆(mmol/L)(mmol/L)NaNaK KClClHCOHCO3 3HPOHPO4 42-2-10101601603 38 87070145 145 4 4 11511530301 11401404.14.110310324241 1202.2.电解质的功能电解质的功能维持体液的维持体液的渗透压渗透压和酸碱平衡和酸碱平衡维持细胞的静息电位、参与动作电位形成维持细胞的静息电位、参与动作电位形成参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 21渗透压渗透压(osmoticpressure)的概念：它是由溶液中的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。体液的渗透压体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid)1 mol/L 1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液 1 Osm/L1 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L 1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液：1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm/L2 Osm/L的渗透压的渗透压 1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 Osm/L3 Osm/L的渗透压的渗透压 22血浆总渗透压血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是：280280310 mOsm/L310 mOsm/L。p血浆晶体渗透压：血浆晶体渗透压：指血浆中的晶体物指血浆中的晶体物质微粒所产生的渗透压。质微粒所产生的渗透压。特点：特点：1.1.占血浆渗透压的绝大部分。占血浆渗透压的绝大部分。2.2.在细胞内外体液交换中起重要作用。在细胞内外体液交换中起重要作用。23p血浆胶体渗透压：血浆胶体渗透压：指血浆蛋白质分子指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。所产生的渗透压。0.5%0.5%特点：特点：在维持在维持血管内外体液交换和血血管内外体液交换和血容量容量方面起重要作用。方面起重要作用。渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH H2 2OO渗透压平衡的自身调节：渗透压平衡的自身调节：正常时：正常时：血管内外、细胞内外的渗透压是相等的血管内外、细胞内外的渗透压是相等的。失衡时失衡时再平衡：再平衡：低渗溶液中的水向高渗溶液流动。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。24摄入摄入:100200mmol/d 100200mmol/d 约食盐约食盐5 5 10g10g WHO WHO：5656克克/天天.摄入量与高血压摄入量与高血压发生率成平行关系发生率成平行关系小肠吸收小肠吸收排出排出:肾、皮肤肾、皮肤3.3.钠平衡钠平衡4050mmol/Kg4050mmol/Kg体重体重6060 4040可交换可交换 不可交换不可交换钠平衡调节：钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排ICF 10%ICF 10%10mmol/L10mmol/L ECF 50%ECF 50%130130150 mmol/L150 mmol/L骨质骨质 40%40%25正正常常水水、钠钠代代谢谢一、体液容量与分布一、体液容量与分布三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能及钠的平衡及钠的平衡二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡第一节第一节 水、钠代谢生理学基础水、钠代谢生理学基础水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水钠平衡调节四、水钠平衡调节26包含包含（四）（四）机体对水、钠机体对水、钠调节调节血浆渗透压的调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节血容量的维持调节271.1.神经调节神经调节:渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 v血管紧张素血管紧张素II 渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感渴感渴感(thirst)(thirst)282内分泌调节内分泌调节:激素激素1.1.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)3.心房钠尿肽心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)2.醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)29（1）抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器疼痛、情绪紧张疼痛、情绪紧张血管紧张素血管紧张素30（2 2）醛固酮）醛固酮(aldosterone,ADS)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+31正正常常水水、钠钠代代谢谢一、体液容量与分布一、体液容量与分布三、电解质的分布、功能三、电解质的分布、功能及钠的平衡及钠的平衡二、水的功能与平衡二、水的功能与平衡第一节第一节 水、钠代谢生理学基础水、钠代谢生理学基础水、电解质紊乱水、电解质紊乱四、水钠平衡调节四、水钠平衡调节32(Disturbances of water and sodium balance)第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱33v脱水脱水(dehydration)高渗性高渗性 低渗性低渗性 等渗性等渗性v水过多水过多(water excess)水中毒水中毒 盐中毒盐中毒 水水 肿肿一、分类一、分类（Classification）1.1.根据细胞外液容量和渗透压根据细胞外液容量和渗透压34v低钠血症低钠血症（hyponatremia)血清血清Na+150 mmol/Lv正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 等渗性脱水等渗性脱水 水肿水肿2.2.根据血钠浓度和体液容量根据血钠浓度和体液容量35u脱水脱水(Dehydration)u高渗性高渗性u低渗性低渗性u等渗性等渗性水、电解质紊乱水、电解质紊乱二、细胞外液容量减少二、细胞外液容量减少 体液容量减少体液容量减少(体重的体重的2%)2%)。361 1概念概念(concept)(concept)（一）（一）高渗性脱水高渗性脱水(hypertonicdehydration)v water loss sodium loss v serumNa+150 mmol/L v plasma osmotic pressure 310 mmol/L，v细胞内、外液量均减少细胞内、外液量均减少。低容量性高钠血症低容量性高钠血症(hypovolemichypernatremia)水、电解质紊乱水、电解质紊乱37高渗性脱水高渗性脱水38水摄入水摄入水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水2 2、原因、原因(causes)v水源断绝水源断绝v饮水饮水困难困难 v丧失口渴感丧失口渴感v经呼吸道蒸发经呼吸道蒸发:过度通气过度通气v经皮肤失水：经皮肤失水：(发热、甲亢发热、甲亢)v经肾：经肾：尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v肠道失液肠道失液:（婴幼儿腹泻（婴幼儿腹泻）39失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECFECF量量ECFECF渗透压渗透压3.3.影响影响细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动 ADH ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高血血NaNa+血浆渗透压血浆渗透压醛固酮分泌醛固酮分泌:l早期不增多早期不增多l晚期晚期（血容量）（血容量）脑内出血和蛛网膜下腔出血脑内出血和蛛网膜下腔出血40脱水热脱水热 (dehydration fever)因皮肤蒸发水减少引起的体温因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。上升。v皮肤血管收缩皮肤血管收缩v汗腺细胞脱水汗腺细胞脱水v体温调节中枢神经细胞脱水，体温调节中枢神经细胞脱水，功能障碍（婴幼儿发育不完善）功能障碍（婴幼儿发育不完善）41ICF高高渗性脱水的主要脱水部位渗性脱水的主要脱水部位:病病人人早早期期不不易易发发生生循环衰竭循环衰竭(休克休克)高渗性脱水的高渗性脱水的主要发病环节：主要发病环节：ECF高渗高渗4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v防治原发病防治原发病,去除病因去除病因v及时补水，及时补水，5%GS或淡水或淡水v适当补钠适当补钠431 1概念概念(concept)(concept)（二）（二）低渗性脱水低渗性脱水(hypotonicdehydration)v sodium loss water lossv serumNa+130 mmol/L v plasma osmotic pressure 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECFECF渗渗 透压透压 ECFECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BPBP、V V萎陷萎陷ADHADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、尿钠含量尿少、尿钠含量尿钠含量尿钠含量（肾性）（肾性）脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADHADH 肾重吸肾重吸 收水收水 多尿，尿多尿，尿钠少，低钠少，低比重尿比重尿（早期）（早期）3.3.影响影响血血NaNa+血渗透压血渗透压 无渴感无渴感47v脱水征：脱水征：组织间液量减少，组织间液量减少，患者出现皮肤弹性减退、患者出现皮肤弹性减退、眼窝及婴幼儿囟门凹陷。眼窝及婴幼儿囟门凹陷。48ECF循环衰竭循环衰竭低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位:对病人的主要威胁对病人的主要威胁:低渗性脱水的低渗性脱水的主要发病环节：主要发病环节：失钠失钠失水，细胞外液低渗失水，细胞外液低渗4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v防治原发病，去除病因防治原发病，去除病因v适当补液：适当补液：轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水(减轻细胞水肿减轻细胞水肿)v补等渗液，抢救休克补等渗液，抢救休克50 低容量性正钠血症低容量性正钠血症 水、电解质紊乱水、电解质紊乱（三）（三）等渗性脱水等渗性脱水isotonicdehydrationv sodium loss water lossv serumNa+130150 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280310 mmol/Lv细胞外液减少细胞外液减少1概念概念(concept)51等渗性脱水等渗性脱水52丢失丢失等渗液等渗液(lostisotonicfluid)2 2、原因、原因v胃肠道丢失胃肠道丢失(gastrointestinallosses):大量呕吐、腹泻；新生儿消化道先天畸大量呕吐、腹泻；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。形所引起的消化液丧失。v皮肤丢失皮肤丢失(skinlosses)：大面积烧伤大面积烧伤v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙：大量放胸、腹水大量放胸、腹水533 3、对机体影响对机体影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量,组织液量组织液量 脱水征脱水征ICFICF变化不明显变化不明显u(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？u(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？u(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水补水过多补水过多低渗性脱水低渗性脱水未及时处理未及时处理腹泻腹泻554 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v去掉病因去掉病因v补水量多于补补水量多于补NaNa+量量补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/22/31/22/3张）张）56 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现和影响主要表现和影响血清钠血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿氯化钠尿氯化钠治疗治疗水摄入不足或丢失过多水摄入不足或丢失过多细胞外液高渗，细胞内液细胞外液高渗，细胞内液丢失为主丢失为主口渴、尿少、脑细胞脱水口渴、尿少、脑细胞脱水150150以上以上有有补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补水体液丢失而单纯补水细胞外液低渗，细胞外细胞外液低渗，细胞外液丢失为主液丢失为主脱水体征、休克、脑细脱水体征、休克、脑细胞水肿胞水肿130130以下以下减少或无或增加减少或无或增加补充生理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢失水和钠等比例丢失而未予补充而未予补充细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细胞外液丢失胞外液丢失尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克130130150150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水表表2-3 2-3 三型脱水的比较三型脱水的比较57化验：化验：血血pH 7.29pH 7.29、血清、血清NaNa+123mmol/L123mmol/L、血清、血清ClCl98mmol/L98mmol/L、血清、血清K K+3.4 mmol/L3.4 mmol/L、血浆渗透压、血浆渗透压265mmol/L265mmol/L；SB 16mmol/LSB 16mmol/L；尿检正常。；尿检正常。患者：患者：4242岁，男性。岁，男性。2 2天前因食入不洁食物后出现天前因食入不洁食物后出现腹痛，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗腹痛，每天十多次水样便。昨在本地医院抗炎治疗和输入和输入1000ml 5%1000ml 5%葡萄糖，未见好转。葡萄糖，未见好转。查体：查体：口唇发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏口唇发紫，皮肤弹性降低，眼窝下陷，脉搏无力，血压无力，血压 85/60mmHg85/60mmHg，尿量，尿量400ml/400ml/日。日。问：问：1.1.患者发生了何种水、电解质代谢紊乱？患者发生了何种水、电解质代谢紊乱？2.2.其发生原因是什么？其发生原因是什么？3.3.为什么会出现上述症状与体症？为什么会出现上述症状与体症？58三、体液容量过多三、体液容量过多 v水中毒水中毒(waterintoxication)v盐中毒盐中毒（hypervolemichypernatremia)v水肿水肿(edema)1.1.概念概念(concept)(一）水中毒（一）水中毒（water intoxication)vserumNa+130 mmol/Lvplasma osmotic pressure 回流）回流）v体内外液体失平衡体内外液体失平衡(钠水潴留钠水潴留)（Mechanisms of edema）68 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流69u毛细血管流体静压毛细血管流体静压 V V压压：心衰、静脉栓塞、肿瘤外压、心衰、静脉栓塞、肿瘤外压、A A充血：充血：炎性水肿炎性水肿 u血浆胶渗压降低（白蛋白血浆胶渗压降低（白蛋白）合成合成：肝硬化、营养不良肝硬化、营养不良 ；丢失丢失：肾病综合症、烧伤；：肾病综合症、烧伤；分解分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤稀释：水钠潴留，大量输入非胶体溶液稀释：水钠潴留，大量输入非胶体溶液水、电解质紊乱水、电解质紊乱（1）血管内外体液交换失平衡）血管内外体液交换失平衡70v 微血管壁通透性微血管壁通透性血浆白蛋白滤出血浆白蛋白滤出血浆胶体渗透血浆胶体渗透压压，组织胶体渗透压，组织胶体渗透压滤出滤出、回吸收回吸收水肿。水肿。感染、冻伤、化学伤、昆虫叮咬71v淋巴回流障碍：淋巴回流障碍：如丝虫病如丝虫病、乳腺癌根治术乳腺癌根治术72 钠水潴留钠水潴留Na+and water are retained by the kidney.水、电解质紊乱水、电解质紊乱（2）体内外体液交换失平衡）体内外体液交换失平衡 肾小球滤出钠、水：肾小球滤出钠、水：l999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收l6 60 07070 近曲小管吸收近曲小管吸收l0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出73（disturbances of Water and sodium balance）第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍水、电解质紊乱水、电解质紊乱u正常钾代谢正常钾代谢u低钾血症低钾血症u高钾血症高钾血症本节讲授内容本节讲授内容74u掌握低、高钾血症原因机制及机体影响。掌握低、高钾血症原因机制及机体影响。u熟悉正常钾代谢。熟悉正常钾代谢。u了解治疗原则。了解治疗原则。【大纲要点大纲要点】一、钾的生理功能、钾平衡及其调节一、钾的生理功能、钾平衡及其调节 (一一)钾的生理功能钾的生理功能 v维持细胞新陈代谢，参与糖原、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成蛋白质合成v保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位v调节渗透压、酸碱平衡调节渗透压、酸碱平衡761.1.摄入摄入：食物食物2.吸收吸收:肠道肠道3.排泄：肾脏、结肠排泄：肾脏、结肠4.分布：分布：5055mmol/Kg5055mmol/Kg体重体重 细胞内细胞内9898 150mmol/L150mmol/L细胞外细胞外细胞外细胞外 2%2%*血清钾血清钾血清钾血清钾3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/L（二）钾的平衡（二）钾的平衡体内钾体内钾(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)多吃多排多吃多排少吃少排少吃少排不吃也排不吃也排77（三）（三）钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)结肠排钾结肠排钾泵漏（泵漏（pump-leak)pump-leak)机制机制主细胞主细胞闰细胞闰细胞摄入：摄入：50-120mmol细胞外液钾量细胞外液钾量50mmol781.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为调节钾跨细胞转移的机制被称为泵泵-漏机制漏机制(pump-leakmechanism)。即：K+跨膜交换机制跨膜交换机制泵泵：指指钠钠-钾钾泵泵，即即NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵入细胞内泵入细胞内漏：漏：指钾指钾离子顺浓离子顺浓度差通过度差通过各种各种K K+通通道进入细道进入细胞外液胞外液K+i：150mMK+e：3.5-5.5mmol/L79细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度:时可激活时可激活Na+-K+泵泵酸碱平衡酸碱平衡:酸中毒酸中毒K+移移出细胞出细胞;碱中毒碱中毒相反相反(图图)激素：激素：胰岛素胰岛素、肾上肾上腺素腺素促钾入细胞内促钾入细胞内去甲肾上腺素去甲肾上腺素促钾移出。促钾移出。渗透压渗透压、运动：运动：钾移钾移出出影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素碱中毒碱中毒血液血液H+血血K+酸中毒酸中毒血液血液H+血血K+H+K+K+K+H+80n 肾排钾的过程肾排钾的过程肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节:81Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+小小管管腔腔n远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节v基膜基膜Na-K泵活性泵活性v膜对钾的通透性膜对钾的通透性v钾的电化学梯度钾的电化学梯度影响钾的分泌因素影响钾的分泌因素分分泌泌钾钾重重 吸吸 收收-钾的分泌和重吸收钾的分泌和重吸收:K+血血管管质子泵质子泵K+Na+K+82uECFECF钾钾排钾排钾:增强泵漏机制；减少润细胞重吸收增强泵漏机制；减少润细胞重吸收 醛固酮醛固酮排钾排钾：增强泵漏机制：增强泵漏机制 尿流速快尿流速快排钾排钾：促远曲小管官腔面：促远曲小管官腔面K浓度差增大浓度差增大 酸碱平衡状态：酸碱平衡状态：H H抑制泵漏机制抑制泵漏机制酸中毒酸中毒排钾排钾碱中毒碱中毒排钾排钾影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素83 结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K K+，约占，约占10%10%。（肾衰时起作用，（肾衰时起作用，可达可达34）汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9mmol/L(9mmol/L(高热大汗时高热大汗时).).结肠的排钾功能结肠的排钾功能二、低钾血症二、低钾血症(Hypokalemia)概念概念(concept)Serum K+3.5mmol/L缺钾缺钾(potassium deficit)细胞内钾和机体总钾量的缺失细胞内钾和机体总钾量的缺失85肾肾消化道消化道 食物食物体体 钾钾ECFECFICFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.53.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L钾钾钾钾 150150150150mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LK K K K+98%98%98%98%多多多多摄摄摄摄多多多多排排排排少少少少摄摄摄摄少少少少排排排排不不不不摄摄摄摄也也也也排排排排原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)(Causes and mechanisms)(二二)对机体的影响对机体的影响 (Effects)膜电位异常膜电位异常细细胞代谢障碍胞代谢障碍酸碱异常酸碱异常1.低钾血症低钾血症对心脏的影响对心脏的影响 (effects on the heart)心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性心肌收缩性先心肌收缩性先 后后（1）对心肌电生理特性的影响）对心肌电生理特性的影响88（1 1）对心肌生理特性的影响）对心肌生理特性的影响膜膜内内外外离离子子浓浓度度差差增大增大*89+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRSTT波低平；波低平；K+外流外流,3期延长期延长;U波增高波增高:3期延长期延长,超常期延长超常期延长;ST段压低段压低:Ca+内流内流,2期缩短期缩短;心律紊乱心律紊乱:自律性自律性；P-R间期延长间期延长、QRS波增宽，幅波增宽，幅小小:传导性传导性(0期除极速度期除极速度幅度幅度)(2)心电图的变化心电图的变化:90低血钾与病理性低血钾与病理性U U波的关系波的关系91（3 3）低钾血症对心脏的危害）低钾血症对心脏的危害l心律失常心律失常l对洋地黄毒性的敏感性增加对洋地黄毒性的敏感性增加922.2.对神经肌肉组织的影响对神经肌肉组织的影响 (effects on neuromuscular excitability)神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性（急性）（急性）神经肌肉兴奋性无明显变化（慢性）神经肌肉兴奋性无明显变化（慢性）93兴奋性兴奋性:由静息电位与阈电位间的距离决定由静息电位与阈电位间的距离决定Em Ek+=59.5 lg K+e/K+iv静息电位负值静息电位负值，兴奋性，兴奋性v静息电位负值静息电位负值，兴奋性，兴奋性94因静息电位与阈电位距离增大而使神经因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象。肌肉兴奋性降低的现象。超极化阻滞超极化阻滞 (hyperpolarized blocking)(hyperpolarized blocking)95表现表现CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹;横纹肌溶解横纹肌溶解胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 963.3.对肾功能的影响对肾功能的影响(effect on renal function)集合管对集合管对ADH反应性降低反应性降低多尿多尿、低比重尿、低比重尿v髓质集合管：小管上皮细胞肿胀、增生、胞质内颗粒形成，严重时间质样肾炎表现v功能变化：974.4.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effect on acid-base balance)v细胞内钾与胞外H交换：碱中毒v肾小管排H增加：反常性酸性尿反常性酸性尿98（三）低钾血症的防治原则（三）低钾血症的防治原则1.1.治疗原发病治疗原发病 2.2.补钾原则：补钾原则：(见尿补钾见尿补钾,禁止静推禁止静推）最好口服最好口服 不宜过早（尿量不宜过早（尿量500ml/d500ml/d以上）以上）不宜过浓（不宜过浓（20-40mmol/L20-40mmol/L）不宜过快（不宜过快（10mmol/h10mmol/h）不宜过多不宜过多 （120mmol/D)5.5mmol/L100(一一)原因和机制原因和机制(Causes and mechanisms)1.1.排钾减少（肾）：排钾减少（肾）：lGFR减少（肾衰）减少（肾衰）少尿少尿l长期使用潴钾利尿剂长期使用潴钾利尿剂l醛固酮醛固酮：Addison病病对醛固酮反应性对醛固酮反应性2.2.入钾过多（入钾过多（静脉输钾静脉输钾）101v酸中毒酸中毒(图）图）v胰岛素胰岛素；药物；药物（-R阻断剂等阻断剂等）v缺氧缺氧ATP生成生成Na-K泵活性泵活性v组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征.钾钾从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shiftsoutofcells)酸中毒酸中毒血血H+H+K+血血K+v高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹1.1.对心脏的影响对心脏的影响心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性轻轻重重心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性(二二)对机体的影响对机体的影响(Effects)103*（1 1）对心肌）对心肌生理特性生理特性的影响的影响104（2）高钾血症时心电图的变化）高钾血症时心电图的变化l3 3期期K K+外流外流,复极复极加速加速T T波高尖波高尖:l传导性传导性 P-RP-R间间期延长、期延长、QRSQRS波增波增宽宽:l传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常（心心律失常（心室纤颤、心脏停搏）室纤颤、心脏停搏）1052 2 对骨骼肌兴奋性的影响对骨骼肌兴奋性的影响 骨骼肌骨骼肌兴奋性先兴奋性先 后后 106去去极化阻滞极化阻滞(hypopolarized blocking)静息电位等于或低于阈电静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。位使细胞兴奋性降低的现象。107108表现：表现：l急性急性:肢体刺痛，感觉异常及肌无力，肢体刺痛，感觉异常及肌无力，肌麻痹被心脏表现掩盖肌麻痹被心脏表现掩盖l慢性慢性:无明显变化无明显变化109K+尿尿K+H+尿尿H+H+血血K+血血H+3.3.对酸碱平衡的影响对酸碱平衡的影响(effects on acid-base balance)高血钾高血钾 酸中毒酸中毒反常性碱性尿反常性碱性尿 110(三三)防治的病理生理基础防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment)v去除高钾去除高钾血症原因血症原因v 促钾入细胞：促钾入细胞：胰岛素，胰岛素，GSv 对抗钾毒性：用钙及钠剂对抗钾毒性：用钙及钠剂v 排排钾：腹透、血透等钾：腹透、血透等111v化验：化验：血浆血浆pH7.13pH7.13，血清，血清KK+5.8mmol/L5.8mmol/L，血清，血清 NaNa+123mmol/L123mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压2 20mmol/L0mmol/L 患者：患者：8 8岁男孩，频繁腹泻岁男孩，频繁腹泻4 4天。天。查体：查体：表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性下降，眼球下陷，表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性下降，眼球下陷，脉搏脉搏114114次次/min/min，血压，血压0/60mmHg0/60mmHg，腹软无痛，腹软无痛治治疗疗经经过过:除除抗抗炎炎外外,静静脉脉输输5%5%葡葡萄萄糖糖00mL00mL，内内含含10mmolKHCO310mmolKHCO3，1 1小小时时后后呼呼吸吸停停止止，脉脉搏搏消消失失，心心前前区区可闻及弱的心音，复苏未成功。可闻及弱的心音，复苏未成功。v问：问：1.该病孩发生了哪些水、电解质平衡紊乱？该病孩发生了哪些水、电解质平衡紊乱？2.发生原因机制是什么？发生原因机制是什么？3.分析其死亡的可能原因。分析其死亡的可能原因。112113（三）高钾血症的防治原则（三）高钾血症的防治原则1.1.防治原发病防治原发病 2.2.降低血清降低血清K K+：向细胞内转移：向细胞内转移：G.S+G.S+胰岛素胰岛素 向体外排出：阳离子交换树脂向体外排出：阳离子交换树脂 透析：腹膜透析、人工肾透析：腹膜透析、人工肾(血液透析血液透析)3.3.拮抗拮抗K K+对心肌的毒性对心肌的毒性