直肠癌根治术后局部复发治疗汇总.ppt

直肠癌根治术后局部复发的治疗山西省人民医院 大肠肛门病科 翟春宝n n直肠癌切除术后局部复发(Local recurrence LR)又称局部复发性直肠癌(local recurrent rectal cancer LRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。降低LRRC的措施n nTMEn n双吻合器技术n n全盆淋巴清扫n n术中无瘤操作n n辅助放化疗n n无瘤观念:n n肿瘤的定义或特点,一是不受控制的没有节律的无限制生长;二是组成肿瘤的细胞还会脱落离开原发肿瘤转移到机体的其他部位形成新的病灶.n n无瘤观念强调的是本来原发肿瘤尚未有转移,或者是转移的癌细胞尚能在机体的免疫机制控制范围之内,不会形成新的复发灶,却通过不当操作,残留癌细胞和促使癌细胞更多更进一步的转移,超过机体免疫系统的吞噬能力而形成了复发灶n n衡量直肠癌手术治疗的效果,首先是5年生存,世界水平35%-55%,其次才是保存肛门括约肌功能手术所占的比例.n n关键原因是无瘤观念的强或弱;无瘤操作技术是否规范.n n无瘤技术:复发只能是指消失后的肿块及临床症状的再现.根据体外观察,大肠癌细胞的周期时间是35天,照此推算倍增达到1cm大小的肿块,需要2.53年的时间,这应该是大肠癌复发的时间概念.无瘤技术既是维护根治的有利措施,又是避免或减少局部复发的可靠手段.n n术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%.由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落n n在根部预先结扎切断肿瘤的支配血管.内野纯一,预先阻断肿瘤供应血管者,肝转移率为12.6%;未阻断者,肝转移率为19.3%n n预先切断肠管n n腹膜返折以上直肠癌(WME)n n腹膜返折以下直肠癌(TME)n n全直肠系膜切除(TME)n n侧方清扫(适应证剥离范围)n n术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患.能否进行术前放疗 能否性盆腔脏器合并切除术 能否打开血管的外壳进行剥离 能否做合并髂内血管的扩大切除术LRRC外科医生的难题n nLRRC发生率高n n外科再次处理困难n n复发后带瘤生存期间生活质量低n n目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月n n无外科干预，LRRC 5年生存率4%,中位生存期为7月n nGunderson发现2550%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移LRRC定义n n传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRCn n现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)?n n无论2年在手术野的复发手术残留或微癌灶遗留是根本原因n n临床诊断局部复发的间隔时间，受肿瘤细胞分化因素有无辅助治疗影响n nLRRC发生率5%-50%n nHeald报道5年LRRC发生率仅2.6%n nHeriot报道 21篇100例LRRC发生率仅2.6%-32%n nMaCall报道19821992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4%n n为何差异大,n n主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检,LRRC发生率低估可能LRRC形式及临床表现n nLRRC最常见部位：n n吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜 n nLRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异n n保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变n n指检常可扪及直肠肿块，指套染血n n吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器n nMiles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆n n复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结n n会阴部窦道经久不愈也提示复发n n复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血n n淋巴受侵至下肢水肿n n早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要LRRC的外科处理n n传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状n n现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后n n由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点n n再手术的适应症再手术的适应症n n (1)(1)患者一般情况及营养状况好患者一般情况及营养状况好,无重要器官功无重要器官功能不全能不全n n (2)(2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结结n n (3)Miles(3)Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移结复发和远隔转移n n会阴部复发局限会阴部复发局限,未侵及盆壁未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等梗阻、坐骨神经痛等n n对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术n nLRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌n n具体手术方式具体手术方式:n n(1)(1)再次扩大局部切除再次扩大局部切除(Local extended(Local extended resections)resections)n n保肛手术后复发仅限于吻合口保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的较孤立且有一定的活动度活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定大。如肿物固定,侵及周围组织侵及周围组织,可行可行MilesMiles术术,可可取得较好的姑息疗效取得较好的姑息疗效n nMilesMiles术后术后,约约10%10%的的LRRCLRRC未侵及盆侧壁或骶前未侵及盆侧壁或骶前,也也可再次行可再次行MilesMiles术切除复发灶术切除复发灶n nMiles术后孤立的会阴部复发,也可尝试竟会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈n n(2)盆腔脏器切除(Pelvic exenterations PE)n nPE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除n n对于已侵及周围结构与脏器的LRRC,PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择n n女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)n n男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)n n并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cmn n对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除n n对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶可完全切除者也可行TPEn n日本学者Yamada K将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型,PE术后5年生存率分别为38%、10%、0n n2002年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%,而姑息手术5年生存率为0n nPE可明显改善预后n n(3)骶骨切除术(Sacrectomy):n n初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发n n原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治n n术前腹盆CT、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除n nS2水平以上将无法切除n n注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除n n入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环n n多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%,5年生存率30%n n(4)姑息手术:n n与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意n nMiner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制n n姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量LRRC的非外科处理n n共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗n n放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解8090%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差n n7080%的直肠出血明显减少或消失n n5080%病人的直肠肛门症状减轻n n持续时间不常,平均6月,15%为一年n n术中放疗(Intraoperative Radiotherapy IORT)直视下、准确、损害小、剂量小n nMayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%,5年生存率19%n n“三明治”术前后放疗加手术,效果不错n n化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率n n5-FuCFL-OHP及CPT-11,Xeloda,Raltitraxed,S1等对延长LRRC的生存期有帮助n nLRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的968倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗n n总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高,已挽救了25%左右局部复发病人的生命n n对于LRRC及早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存