压疮治疗与护理.ppt

压疮治疗及护理06 March 2023主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 2023皮肤护理的重要性v医院基础护理质量的标志v患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目标：目标八：防范与减少患者压疮发生。1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。06 March 20234全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。06 March 20232011版临床护理实践指南v第五章：皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级06 March 2023主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 2023人体最大的器官。人体最大的器官。占体重的占体重的16%16%，约，约4-54-5公斤。公斤。全身皮肤面积约有全身皮肤面积约有7600cm27600cm2。容纳了人体约容纳了人体约1/31/3的循环血液和约的循环血液和约1/41/4的水份。的水份。pHpH值为值为4.55.54.55.5，是弱酸性。，是弱酸性。厚度：厚度：0.04mm(0.04mm(眼睑部眼睑部)到到1.6mm(1.6mm(手掌手掌/脚掌脚掌)。皮肤的结构和功能06 March 2023皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头06 March 2023皮肤的功能保护功能感觉功能分泌汗液,体温调节的功能助维生素D形成的功能维持身体形象06 March 2023主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 2023国际压疮分期的发展06 March 2023难以分期的压疮 1 局部皮肤完整；可出现颜色改变 可有充血的水疱；组织损伤可能难以检测出 清创后才能准确分期；压疮的分期可疑深部组织损伤期06 March 2023Stage1:13 06 March 2023 Coloplast Academy-Wound Care局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。06 March 2023Stage214真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。06 March 2023Stage315全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。06 March 2023Stage4:16全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。06 March 202317不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。06 March 2023主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 202319（一）局部性评估 创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现L 湿润或者干燥脱水L 坏死组织量与肉芽组织的生长情况L 渗出物的特点与多少L 局部温度L 异物M环境异物，如灰尘M敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面周围皮肤状况 创面的解剖部位06 March 202320伤口局部评估v周围皮肤:v颜色v弹性v硬化v水肿v完整性v浸润v皮炎,糜烂v病人的疼痛度从0（无痛）10（最痛）来记录06 March 202321（二）伤口测量二维面积:长宽v结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度v使用测量尺v拍照头脚06 March 202322伤口测量三维面积:长宽深v伤口注膜v伤口注水v工具：探针、棉棒、换药钳/镊头脚06 March 202323伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.06 March 202324伤口测量头 脚06 March 202325使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺 棉棒 换药器械06 March 2023v面积v疼痛v气味v患者营养等情况伤口评分06 March 2023伤口的记录06 March 202328 06 March 2023(三）正常伤口愈合过程及影响因素 伤口收缩与止血 清除坏死组织炎症期 炎症期 修复期（增生期）成熟期 肉芽组织形成 上皮化 毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型06 March 2023影响伤口愈合的全身性因素 年 年 龄 龄 1 1 营 营 养 养 不良 不良 2 2 肥胖及吸烟5 5 潜在性或原 潜在性或原 发 发 性疾病 性疾病4 4 血液循环系统功能状况3 3 用药情况、放射治疗、心理状况6 6影响伤口愈合的局部性因素 不 不 当 当 的 的 处 处 理措施 理措施 1 1 伤口的温度和湿度 2 2 活动5 5 异 异 物 物4 4 微生物污染3 3 血流量和氧张力6 6 手术牵拉6 606 March 2023主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 202332 06 March 2023 Coloplast Academy-Wound Care压疮的治疗原则v 创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）v全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施v外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣M翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！M伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！06 March 2023各期压疮的处理原则u 级压疮：u解除局部作用力、改善均不血运、去除危险因素、避免压疮进展u 级压疮：u防止水泡破裂，保护创面，预防感染u 级压疮：u保持局部清洁，促进湿性愈合u 级压疮：u清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长06 March 202334全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。06 March 202335 06 March 2023 Coloplast Academy-Wound Management康惠尔山黑色期 黄色期 红色期 粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME06 March 202336 06 March 2023 Coloplast Academy-Wound ManagementTIME 原则The(TIME)acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissue management 软组织的处理（清创）I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症M=Moisture Balance 湿润平衡E=Edge of Wound 伤口边缘（By 2002 WCET meeting）06 March 202337 06 March 2023伤口敷料的发展传统敷料Traditional Dressingsv纱布v人工合成纤维现代敷料Advanced Dressingsv薄膜类敷料v水胶体敷料v水凝胶敷料v藻酸盐敷料v泡沫类敷料活性敷料Active Dressingsv银离子抗菌敷料v生长因子敷料06 March 202338v伤口浸渍v敷料渗漏v损害周围正常皮肤06 March 202306 March 2023压疮治疗及敷料的选择v 期 淤血红润期 皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。护理目标1.保护2.促进血运创面局部评估 传统方法 新型敷料皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退透明贴06 March 202306 March 2023v 期 炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。即表皮完全破 损，真皮层部分破损；伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感，有时在表皮有水泡形成。护理目标1.保护2.保护新生上皮组织创面局部评估传统方法 新型敷料鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）氧化锌软膏（渗液多勿用）碘伏涂抹云南白药京万红、烫伤膏氯霉素紫草油纱布凡士林纱条引流渗液无感染可用紫草油无菌纱布溃疡粉透明贴膜06 March 2023压疮治疗及敷料的选择水疱的治疗处理方案：保护皮肤，避免感染。06 March 202306 March 2023v 期 浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基部不痛 护理目标1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长4.预防和控制感染创面局部评估 传统方法 新型敷料表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。鸡蛋内膜（只适用于创面面积小）氧化锌软膏（渗液多勿用）京万红、烫伤膏无菌纱布溃疡粉透明渗液吸收贴膜06 March 2023压疮治疗及敷料的选择v 期 深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。即表皮层、真皮层、皮下组织及筋膜层均受损，深至肌肉、骨头关节处。护理目标1.清除焦痂和腐肉2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.减少死腔4.控制感染创面局部评估.传统方法 新型方法v大小：66cmv创面几乎被100%的黄色及黑色坏死组织覆盖v创面周围皮肤正常v渗出液较多，恶臭味优琐+氯霉素+凡士林纱条+无菌干纱布如皮温高、红肿、恶臭可做细菌培养v生理盐水清洗创面v清创胶清除坏死组织，渗液吸收贴贴附v银离子敷料v藻酸盐填充条 06 March 2023压疮治疗及敷料的选择06 March 2023v不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉和或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标清除焦痂和腐肉06 March 202306 March 2023压疮治疗及敷料的选择06 March 2023压疮治疗及敷料的选择主要内容v皮肤护理的重要性v皮肤的结构及功能v压疮的分期v压疮的评估v压疮治疗及敷料的选择v压疮的护理管理06 March 2023压疮的护理管理v建立管理制度及组织体系v建立质控制度v护理人员培训v多学科合作伤口专科护士的优势v可以为主，也可以为辅。（进退自如）v耐心、动作轻柔、亲切、体贴。v伤口知识易学、易懂、经验丰富。v伤口分散在各个专科岗位。06 March 2023培训目的 更新压疮预防的理念；获得最新的压疮知识；及时正确识别压疮危险因素；采取有效的预防措施；提高压疮预防效果；降低压疮发生率；护士培训06 March 2023分享、发展、成功谢谢！06 March 2023