护理查房-呼吸衰竭.ppt

护理查房汇报病例一般资料：床位：39床姓名：xxx性别：男年龄：83岁主管医师：xxx汇报病例主要诊断：肺部感染 呼吸衰竭疾病相关知识呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。疾病相关知识前提：在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，若动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.7kPa（50mmHg），并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。疾病相关知识发病机制：1.肺泡通气不足2.弥散障碍3.通气/血流比例（V/Q）失调4.肺内动-静脉解剖分流增加5.氧耗量增加疾病相关知识病因及危险因素：1.气道阻塞性病变 支气管炎症痉挛、COPD、上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道2.肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、弥散性肺纤维化、ARDS、矽肺等3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤等4.胸廓病变 外伤、畸形等5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 疾病相关知识疾病相关知识临床表现：1.呼吸困难 最早出现2.发绀 即紫绀,是缺氧典型表现3.精神神经状态4.心血管系统症状5.消化和泌尿系统症状疾病相关知识辅助检查：1.动脉血气分析 PaO2 50mmHg为呼衰的诊断标准2.肺功能检测 有助于判断原发疾病的种类和严重程度3.胸部影像学检查 胸片、CT有助于分析引起呼衰的原因4.血电解质检查疾病相关知识治疗原则：1.去除诱因 积极治疗原发病2.保持呼吸道通畅和有效通气量 3.氧疗4.并发症治疗 5.病因治疗6.一般支持疗法 加强液体管理7.其他重要脏器功能的监测与支持汇报病例一般资料：床位：39床姓名：xxx性别：男年龄：83岁主管医师：xxx主要病情 患者于05.19日以“食管肿瘤术后2年，发热寒战、纳差10天，加重2天”为（代主诉）入院。2年前，发现“食管肿瘤”行手术治疗，术后体弱，多次因纳差住院治疗。10天前，无明显诱因开始发热，伴纳差，并逐渐出现胸闷、呼吸困难，完善相关检查后考虑肺部感染、心功能不全，随给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、改善心功能等对症支持治疗。2天前患者呼吸困难加重，为进一步诊治转至我院。入院评估入院时患者神志清，心电监护示房颤 HR：96次/分 P:90 次/分 T:36.7 BP:114/72mmHg带入：经口气管插管（距门齿22cm）处接呼吸机辅助呼吸（模式SIMV、PEEP 4 cmH2O FiO2 50%），固定良好；痰液：大量黄色黏痰。右锁骨下深静脉置管（深度15cm）通畅 胃管（深度60cm）通畅 尿管通畅，引流出黄色尿液。胸腔引流管（右侧，刻度15cm），通畅，引流出淡黄色液体。入院评估坠床风险评估：7分 皮肤评分：12分 测血气：PH 7.526 PaCO2 34.6mmHg PaO2 55.4mmHg HCO3 29.1mmol/L BE 5.3 SaO2 92.5%HB 92 g/L 为保护患者安全，遵医嘱给予患者保护性约束 病情现状现患者神志清楚，精神差，鼻饲肠内营养液（瑞高1000ml/天），睡眠差，大小便正常，体重下降，卧床。心理状态：焦虑，恐惧5.19 医师给予患者在局麻超声引导下行“心包穿刺置管引流术”5.21拔除 共引流出250ml淡黄色液体05.22 患者恢复窦性心律。05.24医师给予拔除右侧胸腔引流管，共引流出690ml淡黄色液体 病情现状生命体征：T:36.8 P:88 次/分 BP:106/67mmHg 口插管处持续呼吸机辅助呼吸（PEEP 10 cmH2O FiO2 60%）痰液：大量黄色黏痰。测血气：PH 7.429 PaCO2 33.8mmHg PaO2 87.8mmHg HCO3 22.9mmol/L BE-1.8 SaO2 96.9%HB 90 g/L 治疗措施（静脉用药）比阿培南、替考拉宁、去甲万古霉素针、伏立康唑 抗感染心脉隆改善心功能 氨溴索化痰去乙酰毛花苷针强心，控制伴快速心室率房颤红花黄色素氯化钠针活血化瘀通脉甲氧氯普胺针、奥美拉唑止吐、抑酸多索茶碱支气管扩张剂还原性谷胱甘肽保肝低分子量肝素钠针预防血栓形成治疗措施（鼻饲用药）双歧杆菌四联活菌片调整肠道菌群平衡莫沙必利片、四磨汤口服液促进胃肠道蠕动瑞舒伐他汀钙片降血脂单硝酸异山梨酯片扩血管，抗心肌缺血作用呋噻米片利尿剂乙酰半胱氨酸泡腾片治疗慢性呼吸系统感染能全素满足机体营养复方磺胺甲恶唑片 抗感染孟鲁司特钠片支气管扩张剂主要辅助检查和阳性结果3.454.043.713.084.8711.86.71.9909080449111210086RBC(x1012)WBC(x109)PLT(x109)HGB(g/L)5.195.245.275.30020406080100120主要辅助检查和阳性结果5.19 CT示：1.双肺重度炎症2.心包大量积液 3.双侧胸腔积液，局限性胸膜增厚5.25CT示：1.双肺炎症，较5.19略轻 2.心包积液，较前略减少 3.双侧胸腔积液及胸膜增厚 4.双肺上叶陈旧性病变5.22气管分泌物示：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌主要辅助检查和阳性结果5.19彩超示：1.胆囊多发强回声（小结石？2.胆囊壁厚毛糙 3.双肾弥漫性回声改变 4.双侧胸腔积液5.19ECG示：1.偶发房性早搏2.左前分支阻滞5.20ECG示：心房扑动，多数房室传导比例2:15.27ECG示：完全性右束支阻滞主要护理问题1.气体交换受损：与肺部感染所致呼吸衰竭有关2.清理呼吸道无效：与呼吸费力无力排痰有关；与痰液粘稠无法排出有关3.焦虑、恐惧：与环境改变无家属陪伴有关；与疾病发作担心预后有关4.语言沟通障碍：与气管插管无法言语有关5.营养失调：低于机体需要量主要护理问题6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、使用约束带、营养差有关7.活动无耐力：与进食减少、呼吸费力有关8.舒适度改变：与长期卧床、使用保护性约束有关9.潜在并发症：CRBSI 与留置深静脉置管有关10.潜在并发症：VAP 与长时间应用呼吸机有关护理措施1.密切监测患者的生命体征及神志变化。2.保持呼吸道通畅，及时吸痰。遵医嘱给予机械排痰治疗TID，促进痰液咳出。3.心理护理：向患者介绍疾病发生的原因、治疗过程及用药意义，取得患者合作，为患者提供安全舒适的环境，保持病室安静。4.严密监测24h出入量，控制输液速度，每小时入量100ml。5.遵医嘱给予患者鼻饲营养液支持治疗,加强营养。瑞高1000ml/d持续肠内营养泵泵入。6.血气监测，注意PH、PaCO2、PaO2的变化。护理措施7.保持患者皮肤清洁干燥，使用尿垫，潮湿时及时更换；应用气垫床，定时翻身、拍背，骨隆突处应用爱立敷敷料保护，防止压疮发生。保持约束带的平整，其下须衬软垫，松紧适宜，以能伸进一指为宜，并Q2h松解一次，每15min观察一次受约束部位的末梢循环情况。8.多耐的护理:悬挂隔离标识；实施床旁隔离措施，严格执行手卫生；进行诊疗操作时应安排在最后进行；器械、仪器表面每日擦拭消毒；医疗废物应放置于套有双层黄色垃圾袋的垃圾桶，专人专用。护理措施9.遵医嘱给予双下肢弹力袜应用，预防双下肢深静脉血栓形成。10.预防CRBSI的护理：保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。穿刺点出血渗出时应当使用无菌纱布覆盖。保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时应立即更换。输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时输液管应及时更换。11.预防VAP的护理：严格执行手卫生、口腔护理每6h-8h一次，气囊压力25-35cmH2O，应将患者头胸部抬高30-45，协助患者翻身拍背。呼吸机管道内湿化水及时倾倒。病情变化的观察要点1.生命体征的变化2.24h出入量及每小时尿量3.血气分析结果4.血常规WBC、PLT、HB的变化疑难护理问题清理呼吸道无效焦虑