病史采集问诊.ppt

病史采集问诊病史采集问诊o问诊概念问诊概念o问诊重要性问诊重要性o问诊内容问诊内容o问诊方法问诊方法o问诊注意事项问诊注意事项o熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项o熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法o掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求能做医生？能做医生？想做医生？想做医生？定定义义：问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料的的过过程程，经经过过综综合合分分析析作作出出临临床床判判断断的一种方法的一种方法.病史采集问诊o临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能o诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 o为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据o忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性 准确 可靠 完整病史采集问诊病史采集问诊o一般项目一般项目o主诉主诉o现病史现病史o既往史既往史o系统回顾系统回顾o个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）o月经史月经史o家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式病史采集问诊病史采集问诊o姓名姓名o性别性别o年龄年龄o婚姻婚姻o籍贯籍贯/出生地出生地o民族民族o职业职业o工作单位工作单位o通讯地址通讯地址o电话号码电话号码o病史叙述者病史叙述者o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期o记录日期记录日期病史采集问诊病史采集问诊o病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状o就诊的主要原因就诊的主要原因o包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间病史采集问诊病史采集问诊o持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间o主要症状主要症状n功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪n感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸n形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染n其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素n无症状无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂病史采集问诊病史采集问诊o性质特征性质特征n发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）n阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽）n间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿）n进行性（吞咽困难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难）n持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛）n频繁性（呕吐、腹泻）频繁性（呕吐、腹泻）n游走性（关节痛）游走性（关节痛）n劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难）n剧烈（头痛、呕吐）剧烈（头痛、呕吐）o部位特征：局部症状部位特征：局部症状病史采集问诊o主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间o记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅n文字简练文字简练n用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题n一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字病史采集问诊病史采集问诊o发热、咽痛发热、咽痛2 2天天o寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天o左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余o右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时o火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 病史采集问诊病史采集问诊主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：o活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周o上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时病史采集问诊病史采集问诊o主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性o主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年病史采集问诊病史采集问诊o病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分o记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程o包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程发展演变的全过程o对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素状加重或好转的因素o症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置病史采集问诊病史采集问诊o起病情况起病情况n起病缓急起病缓急n患病时间患病时间n发病状态发病状态n病因与诱因病因与诱因一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于(时间时间)()(诱因诱因)()(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例:患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹日饱餐后突感上腹部疼痛部疼痛病史采集问诊病史采集问诊p病史采集问诊病史采集问诊 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间n部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹n性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受n时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容现病史内容p病史采集问诊病史采集问诊 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系能的关系n肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热n夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容现病史内容o病情的发展与演变病情的发展与演变n逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素n有无新的症状出现有无新的症状出现o伴随症状伴随症状n腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾病史采集问诊病史采集问诊p病史采集问诊病史采集问诊n何时在何处诊治？何时在何处诊治？n曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？n曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容现病史内容p病史采集问诊病史采集问诊n重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 *糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 *心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 *哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况 *结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 *感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况p病史采集问诊 患病后的全身表现患病后的全身表现:n饮食状况饮食状况n大、小便状况大、小便状况n睡眠状况睡眠状况n精神状况精神状况n体力状况体力状况n体重增减情况体重增减情况病史采集问诊病史采集问诊o现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细o病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状n咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血n上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散病史采集问诊病史采集问诊p患患者者于于11月月5日日外外出出乘乘车车时时因因穿穿着着少少受受凉凉，当当时时全全身身发发冷冷，次次日日晨晨寒寒战战约约半半小小时时后后发发热热，体体温温39oC，轻轻微微咳咳嗽嗽，咳咳少少量量白白粘粘痰痰，同同时时伴伴头头痛痛、全全身身不不适适及及伴伴右右上上胸胸部部刺刺痛痛。自以为自以为“感冒感冒”服银翘片未见明显好转。服银翘片未见明显好转。病史采集问诊病史采集问诊 昨昨日日咳咳嗽嗽、胸胸痛痛加加重重，咳咳铁铁锈锈色色血血痰痰，胸胸痛痛为为针针刺刺样样，于于深深吸吸气气时时明明显显，持持续续发发热热，体体温温38 39oC，无无寒寒战战，出出汗汗不不多多。患患病病后后精精神神、食食欲欲差差，饭饭量量明明显显减减少少。大大便便干干，小便黄而少。小便黄而少。o主诉：主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天病史采集问诊病史采集问诊o患患者者今今晨晨6时时起起床床后后有有便便意意，随随即即解解柏柏油油样样黑黑便便约约500ml。便便后后感感头头昏昏、乏乏力力，立立即即卧卧床床休休息息。2小小时时后后再再次次解解柏柏油油样样便便1次次约约200ml。立立起起后后感感恶恶心心、心心悸悸，眼眼前前发发黑黑，昏昏厥厥倒倒地地，家家人人发发现现其其面面色色苍苍白白，出出汗汗多多，急急送送我我院院就就诊诊。来来院院途途中中呕呕吐吐一一次次，为为咖咖啡啡渣渣样样胃胃内内容容物物约约300ml。上上午午9时时到到急急诊诊科科，测测血血压压为为80/50mmHg，脉脉搏搏120次次/分分。经经输输血血600ml及及补补液液等等治治疗疗，血血压压升升至至110/80mmHg，下下午午3时时送送入入病房。病房。病史采集问诊病史采集问诊 患患者者既既往往无无呕呕血血、黑黑便便及及上上腹腹部部疼疼痛痛史史。3年年前前体体检检发发现现脾脾大大，中中心心医医院院检检查查肝肝功功能能正正常常，但但血血清清HBsAg阳阳性性，B超超检检查查为为脾脾大大，可可疑疑肝肝硬硬化化。当当时时无无明明显显症症状状，饮饮食食、大大小小便便正正常常，未未行行任任何何治治疗疗，照照常常工工作作。3年年来来在在厂厂医医院院复复查查数数次次，血血清清转转氨氨酶酶均均正正常常。发发病病前前无无饮饮食食不不当当、饮酒及服药等其他特殊诱因。饮酒及服药等其他特殊诱因。o主诉：呕血、解柏油样便主诉：呕血、解柏油样便9小时小时病史采集问诊病史采集问诊o既往健康状况既往健康状况o曾经患病情况曾经患病情况o外伤手术史外伤手术史o预防接种史预防接种史o过敏史过敏史o既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况 重点：重点：与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解n有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等n急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等病史采集问诊病史采集问诊p系统复习：按各系统疾病要点有顺序的系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问补充询问o手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史或记为：无手术、外伤史病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊o过去疾病与目前症状有关系，时断时续、过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：n溃疡病（可时好时坏持续几年）溃疡病（可时好时坏持续几年）n支气管哮喘（往往为终身疾病）支气管哮喘（往往为终身疾病）n风湿性心脏病风湿性心脏病n慢性支气管炎慢性支气管炎病史采集问诊病史采集问诊o过去疾病与目前症状相似，但已治愈应过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：为过去史。多为可治愈的病，如：n过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽n过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻病史采集问诊病史采集问诊o出生及居住地出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史n自幼生长在江西南昌市，自幼生长在江西南昌市，19701970年在南昌郊区农村年在南昌郊区农村插队劳动，插队劳动，19951995年参军来西安至今。无血吸虫疫年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。水接触史。病史采集问诊病史采集问诊o职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史n2020岁起从事采煤工作，井下作业岁起从事采煤工作，井下作业1818年。否认年。否认毒物接触史及传染病接触史。毒物接触史及传染病接触史。病史采集问诊病史采集问诊o月经史月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数每次行经日数 初潮年龄初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数经期间隔日数o婚姻生育史婚姻生育史未婚未婚/何时结婚何时结婚/离婚离婚爱人健康情况爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎n2222岁结婚，爱人患高血压病。妊娠岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3 3次，人次，人工流产工流产2 2次，足月顺产次，足月顺产1 1女已女已5 5岁。岁。病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊o病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因患病情况及死亡原因o重点注意：重点注意：遗传性疾病：遗传性疾病：血友病、白化病血友病、白化病多基因遗传病：多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病：传染病：肺结核等肺结核等病史采集问诊病史采集问诊o既往史既往史 平素体健，幼时患过平素体健，幼时患过“麻疹麻疹”，无伤寒、结核等，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。疫苗。o系统回顾系统回顾o循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史o呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。o消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。o泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。19801980年因排尿困难诊年因排尿困难诊断为断为“前列腺肥大前列腺肥大”。病史采集问诊o血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。o神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。精神错乱史。o肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。o外伤手术史：外伤手术史：9 9岁时因岁时因“急性阑尾炎急性阑尾炎”性阑尾切除术。性阑尾切除术。o中毒及过敏史：无。中毒及过敏史：无。o个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史2525包年，包年，19861986年已戒烟。不饮酒。年已戒烟。不饮酒。2828岁结婚，育有二子，配偶健岁结婚，育有二子，配偶健康康o家族史：父、母早亡，死因不详。兄家族史：父、母早亡，死因不详。兄19621962年死于肺结核。年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。病史采集问诊病史采集问诊o问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法的主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8部分部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因主要原因o现病史记述病人所患疾病的发生、发展、现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程演变及诊治全过程病史采集问诊病史采集问诊o病史来源病史来源n病人：可信度高；能直接对患者进行观察病人：可信度高；能直接对患者进行观察n知情人：病人不能表达病情时知情人：病人不能表达病情时n病情资料：病历，病情介绍病情资料：病历，病情介绍病史采集问诊病史采集问诊o医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体o每个医生必须不断提高接触病人的技巧每个医生必须不断提高接触病人的技巧o医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法o医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待o医生要掌握谈话的方向和进度医生要掌握谈话的方向和进度o与病人的接触与病人的接触n同情心和责任感同情心和责任感n充分信任和理解病人充分信任和理解病人n医生的形象：端庄、自信、善意、耐心医生的形象：端庄、自信、善意、耐心病史采集问诊病史采集问诊 25002500年以前医学之父年以前医学之父 就就曾经说过：曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，一样，可以救人也可以伤人，正面的语言正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。和负面的语言有着不同的惊人效果。病史采集问诊病史采集问诊o自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识o首先询问就诊原因首先询问就诊原因o尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说o倾听病人陈述倾听病人陈述o对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断o从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说o提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围o综合归纳出病史综合归纳出病史ConceptConceptBBE EC CDDAA病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技医生询问病史技巧（巧（临床医学知临床医学知识、问话技巧）识、问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病人对疾病的恐惧病的恐惧病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊病史采集问诊o避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）o语言通俗语言通俗n注意病人的文化层次注意病人的文化层次n避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解n注意学习方言俗语注意学习方言俗语o记录时用医学术语记录时用医学术语o为病人保密为病人保密o危重病危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充体，迅速抢救，病情缓和后补充病史采集问诊病史采集问诊o门诊或急诊的患者门诊或急诊的患者o对最主要的问题，采集重点病史，选择解决对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊该问题的所必需的内容进行问诊o选择简洁或调整的顺序选择简洁或调整的顺序o对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断相关检查申请单，验证自己的判断o要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知病史采集问诊病史采集问诊o精神症状精神症状o重危和晚期患者重危和晚期患者o残疾患者残疾患者o老年患者老年患者o儿童儿童病史采集问诊病史采集问诊o问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8个部分个部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因要原因o现病史记述病人所患疾病的全过程现病史记述病人所患疾病的全过程o采集病史是一门艺术，需要在实践中不断采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高学习和提高o病人很少给你准备完整的病史，必须训练病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘自己去挖掘o采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理病史采集问诊病史采集问诊首首先先应应该该指指出出的的是是注注意意力力，全全神神贯贯注注的的倾倾听听病病人人的的叙叙述述而而不不轻轻易易打打断断。这这点点看看起起来来简简单单，实实际际上上只只有有最最杰杰出出的的医医生生才才能能真真正正做做到到。倾倾听听的的过过程程是是主主动动的的，不不只只是是被被动动的的听听，不不只只是是出出于于礼礼貌貌等等待待时时机机插插话话。一一次次漫漫不不经经心心的的插插话话往往往往可可以以揭揭示示出出疾疾病病的的症结所在症结所在 Wilfred Trotter病史采集问诊病史采集问诊1.什么是主诉？什么是现病史？什么是主诉？什么是现病史？2.询问时注意那些内容？询问时注意那些内容？3.既往史包括那些项目？既往史包括那些项目？思考题思考题：病史采集病史采集