护理查房-肺源性心脏病.ppt

心内科护理查房肺源性心脏病病情简介 患者患者*，男，男，86岁岁 患者于患者于10余年前受凉后出现咳嗽咳白色黏痰，余年前受凉后出现咳嗽咳白色黏痰，伴胸闷气喘，外院诊断为伴胸闷气喘，外院诊断为COPD，治疗后症状减轻，治疗后症状减轻。患者每年季节变换时均有发作，此次。患者每年季节变换时均有发作，此次2周前因受凉周前因受凉后再次出现咳嗽咳白色黏痰，伴胸闷气喘，夜间高后再次出现咳嗽咳白色黏痰，伴胸闷气喘，夜间高枕卧位，时有憋醒，遂来我院就诊。枕卧位，时有憋醒，遂来我院就诊。查体及阳性检查结果 患者神清，精神差，全身皮肤黏膜轻度紫绀，颈患者神清，精神差，全身皮肤黏膜轻度紫绀，颈静脉怒张，双侧胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及静脉怒张，双侧胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音，广泛湿罗音，HR78次次/分，可闻及早搏，心音低钝，分，可闻及早搏，心音低钝，双下肢轻度浮肿二便正常。双下肢轻度浮肿二便正常。2月月9日血气分析：日血气分析：PaCO2：77.4mmHg，酸碱度，酸碱度7.297 PaO2：41.8mmHg 生化：白蛋白：生化：白蛋白：29.5 血常规：白细胞总数：血常规：白细胞总数：16.9814日头颅及胸部日头颅及胸部CT示：示：多灶腔隙性梗塞灶多灶腔隙性梗塞灶 脑缺血改变脑缺血改变 两侧胸腔少量积液两侧胸腔少量积液 两肺炎症两肺炎症查体及阳性检查结果14日心脏彩超示：日心脏彩超示：左室增大，右心偏大，左室收缩功能减低左室增大，右心偏大，左室收缩功能减低 主动脉瓣钙化（主动脉瓣轻度狭窄伴少量返流）主动脉瓣钙化（主动脉瓣轻度狭窄伴少量返流）肺动脉高压肺动脉高压(中度中度)，三尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流 冠状静脉窦扩张冠状静脉窦扩张15日胸片示：左肺感染日胸片示：左肺感染2月9日心电图诊断1、COPD急性加重急性加重 肺源性心脏病肺源性心脏病 心功能心功能级级2、高血压病、高血压病护理诊断/问题、依据及措施一、气体交换受损一、气体交换受损二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效三、体液过多三、体液过多四、活动无耐力四、活动无耐力五、营养失调五、营养失调六、潜在并发症：心律失常、消化道出血六、潜在并发症：心律失常、消化道出血 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理诊断/问题、依据及措施一、气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、一、气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关肺血管阻力增高有关 1、遵医嘱予低流量氧气、遵医嘱予低流量氧气2-3L/min持续吸入。持续吸入。2、遵医嘱予呼吸兴奋剂改善通气。、遵医嘱予呼吸兴奋剂改善通气。3、予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜，给予、予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜，给予半坐卧位。半坐卧位。4、遵医嘱监测血氧饱和度，呼吸频率、节奏、深度。、遵医嘱监测血氧饱和度，呼吸频率、节奏、深度。评价评价：患者能有效通气，缺氧状况改善。：患者能有效通气，缺氧状况改善。2月月11日血气分析：日血气分析：PaCO2：57.1mmHg PaO2：51.3mmHg护理诊断/问题、依据及措施二、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液粘稠不二、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液粘稠不 易咳出有关易咳出有关 1、予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜。、予安静、舒适、空气洁净的环境，温湿度适宜。2、指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，遵医、指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，遵医嘱予雾化吸入以湿润气道，稀释痰液。嘱予雾化吸入以湿润气道，稀释痰液。3、遵医嘱给予复达欣抗炎，兰苏、喘定化痰平喘。、遵医嘱给予复达欣抗炎，兰苏、喘定化痰平喘。4、记录痰液的色、量、质。、记录痰液的色、量、质。评价评价：患者能够进行有效咳嗽、咳痰，感染改善，痰液减少患者能够进行有效咳嗽、咳痰，感染改善，痰液减少护理诊断/问题、依据及措施三、体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减三、体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减 少有关少有关 1、指导患者着宽松、柔软的衣服，定时更换体位。、指导患者着宽松、柔软的衣服，定时更换体位。2、给予高纤维、易消化、低钠盐食物，防止便秘、给予高纤维、易消化、低钠盐食物，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。腹胀而加重呼吸困难。3、遵医嘱予利尿，扩管等药物，定期观察血生化，、遵医嘱予利尿，扩管等药物，定期观察血生化，心率、血压。心率、血压。评价：评价：患者水肿减退，未发现压疮。患者水肿减退，未发现压疮。护理诊断/问题、依据及措施四、活动无耐力：与心、肺功能减退有关四、活动无耐力：与心、肺功能减退有关 1、予半坐卧位，嘱绝对卧床休息，减少体力消、予半坐卧位，嘱绝对卧床休息，减少体力消耗，以减慢心率，减轻呼吸困难，促进心肺功能耗，以减慢心率，减轻呼吸困难，促进心肺功能的恢复。的恢复。2、观察患者生命体征，有无发绀、呼吸困难，、观察患者生命体征，有无发绀、呼吸困难，有无心悸、胸闷、尿量减少等右心衰竭症状。有无心悸、胸闷、尿量减少等右心衰竭症状。评价：患者心肺功能逐渐，可以适量活动。评价：患者心肺功能逐渐，可以适量活动。护理诊断/问题、依据及措施五、营养失调：低于机体需要量：与消化道充血引五、营养失调：低于机体需要量：与消化道充血引 起的食欲减退有关起的食欲减退有关 1、给予高纤维、易消化、低钠盐食物。、给予高纤维、易消化、低钠盐食物。2、少食多餐，减少用餐时的疲劳。、少食多餐，减少用餐时的疲劳。3、增加食物种类，进餐前后漱口，保持口腔清、增加食物种类，进餐前后漱口，保持口腔清洁，刺激患者食欲。洁，刺激患者食欲。评价：评价：患者能定时少量用餐，机体营养逐渐恢复患者能定时少量用餐，机体营养逐渐恢复护理诊断/问题、依据及措施六、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险、六、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险、心律失常心律失常 1、定时更换体位，保持床单位的整洁与干燥。、定时更换体位，保持床单位的整洁与干燥。勤擦洗、勤更换。勤擦洗、勤更换。2、遵医嘱予心电、血压、氧饱和度监测。定时、遵医嘱予心电、血压、氧饱和度监测。定时观察生命体征及意识状态、心率、血压的变化。观察生命体征及意识状态、心率、血压的变化。评价：患者住院期间未出现上述并发症。评价：患者住院期间未出现上述并发症。健康教育1、告知吸氧的重要性，嘱持续氧疗及家庭氧疗（、告知吸氧的重要性，嘱持续氧疗及家庭氧疗（LTOT）。）。2、使病人及家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的、使病人及家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性，积极治疗原发病。避免各种可能导致病情加重的重要性，积极治疗原发病。避免各种可能导致病情加重的诱因。诱因。3、加强饮食营养，以保证机体康复需要，增强抗病力。病、加强饮食营养，以保证机体康复需要，增强抗病力。病情缓解期应适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼。情缓解期应适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼。4、定期门诊随访，告知病人及家属病情变化的征象，如体、定期门诊随访，告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高，呼吸困难，尿量减少，水肿明显，口唇发绀等，温升高，呼吸困难，尿量减少，水肿明显，口唇发绀等，均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。附：LTOT（长期家庭氧疗）简介 持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2L/min，每日，每日15h以以上，对上，对COPD慢性呼吸慢性呼吸衰竭者可提高生活质量衰竭者可提高生活质量和生存率。和生存率。LTOT（长期家庭氧疗）简介LTOT指征指征 PaO2 55mmHg或或SaO2 88%,有或没有有或没有高碳酸血症；高碳酸血症；PaO2 5560mmHg或或SaO2 88%,并有肺并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。增多症。