第八章----颈部疾病.ppt

第二节第二节颈部肿块颈部肿块“七七”字理论：字理论：七天病程者，多为炎性肿块；七天病程者，多为炎性肿块；七个月病程者，多为肿瘤性肿块；七个月病程者，多为肿瘤性肿块；七年病程者，多为先天性肿块。七年病程者，多为先天性肿块。“”字理论：字理论：颈部肿块中颈部肿块中新生物性肿块与炎症性肿块之比为新生物性肿块与炎症性肿块之比为80比比20；新生物肿块中，恶性与良性之比为新生物肿块中，恶性与良性之比为80比比20；转移性肿瘤与原发性肿瘤之比仍为转移性肿瘤与原发性肿瘤之比仍为80比比20；颈部转移灶原发灶在锁骨以上与锁骨以下之比为颈部转移灶原发灶在锁骨以上与锁骨以下之比为80与与20之比；之比；恶性肿瘤中男女之比同样为恶性肿瘤中男女之比同样为80比比20，一、颈部良性肿物一、颈部良性肿物（一）颈动脉体瘤（一）颈动脉体瘤（二）神经源性肿瘤（二）神经源性肿瘤（三）甲状腺肿瘤（三）甲状腺肿瘤（一）颈动脉体瘤（一）颈动脉体瘤概述：概述：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤。颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤。属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变。无属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变。无年龄及性别差异。病因不清。年龄及性别差异。病因不清。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，平均体积为的粉红色组织，平均体积为642mm左右，位左右，位在颈总动脉分叉处的外鞘内。为人体内最大的在颈总动脉分叉处的外鞘内。为人体内最大的副神经节，反射性引起呼吸加快、加深。副神经节，反射性引起呼吸加快、加深。病理：病理：经动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色，呈经动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色，呈圆形或椭圆形，有完整包膜。纤维镜下可见成圆形或椭圆形，有完整包膜。纤维镜下可见成群的肿瘤细胞排列及血管丰富的基质成分，群的肿瘤细胞排列及血管丰富的基质成分，临床表现：临床表现：颈前三角区肿块。质地中等。易侧方移动，不颈前三角区肿块。质地中等。易侧方移动，不易垂直活动；部分肿块可扪及搏动和闻及血管易垂直活动；部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音，血管杂音主要是肿块丰富血供所致。杂音，血管杂音主要是肿块丰富血供所致。早期多无症状。肿瘤增大时可累及第早期多无症状。肿瘤增大时可累及第9、10、11、12对脑神经以及交感神经，引起吞咽困难，对脑神经以及交感神经，引起吞咽困难，声音嘶哑、伸舌时舌尖向同侧移位及霍纳综合声音嘶哑、伸舌时舌尖向同侧移位及霍纳综合征等。征等。诊断：诊断：1、详细询问病史、详细询问病史2、临床检查、临床检查3、影像学检查、影像学检查：颈部颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系；系；颈动脉造影：肿块富含血管；颈动脉造影：肿块富含血管；“高脚杯高脚杯”征；征；MRI：瘤体富含血管高信号，血管流空可见：瘤体富含血管高信号，血管流空可见“椒盐椒盐”征。征。4、病理学检查：、病理学检查：（1）穿刺活检法：细针穿刺抽吸）穿刺活检法：细针穿刺抽吸（2）切开活检法：应慎用）切开活检法：应慎用治疗：治疗：采用动脉膜下肿瘤切除术。手术难度较大，术采用动脉膜下肿瘤切除术。手术难度较大，术前需作好输血准备，术中仔细操作，以免发生前需作好输血准备，术中仔细操作，以免发生以外。以外。与颈动脉粘连，或包绕颈动脉者，需将肿块连与颈动脉粘连，或包绕颈动脉者，需将肿块连同部分颈动脉一并切除，然后作动脉端端吻同部分颈动脉一并切除，然后作动脉端端吻合。合。手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶变，一般不予手术切除。变，一般不予手术切除。（二）颈部神经鞘膜瘤（二）颈部神经鞘膜瘤 概述：概述：神经鞘膜瘤神经鞘膜瘤(schwannoma)起源于神经鞘膜的雪旺起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈氏细胞，可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛等神经，丛、臂丛等神经，颈部占全身的颈部占全身的10%20%，颈部交感、迷走神经多，颈部交感、迷走神经多见；见；3040岁男性多见；岁男性多见；病理：病理：神经鞘瘤有完整的包膜，大小不一，质实，呈圆形神经鞘瘤有完整的包膜，大小不一，质实，呈圆形或结节状，常压迫邻近组织，但不发生浸润。切面为或结节状，常压迫邻近组织，但不发生浸润。切面为灰白或灰黄色略透明，切面可见旋涡状结构。灰白或灰黄色略透明，切面可见旋涡状结构。镜下分两型：甲型：细胞互相紧密平行排列呈栅状镜下分两型：甲型：细胞互相紧密平行排列呈栅状；乙型：细胞稀少，排列成稀疏的网状结构。；乙型：细胞稀少，排列成稀疏的网状结构。临床表现：临床表现：1.症状：多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，症状：多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变。很少发生恶变。肿块较小时，常无症状，有时病人无意中摸到肿肿块较小时，常无症状，有时病人无意中摸到肿块。块。肿块较大时压迫神经出现相应的神经受压症状，肿块较大时压迫神经出现相应的神经受压症状，如压迫迷走神经出现声嘶，压迫舌下神经出现伸舌如压迫迷走神经出现声嘶，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫颈丛出现偏斜，压迫颈丛出现Horner综合征，压迫膈神经出综合征，压迫膈神经出现病侧膈肌升高。肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁现病侧膈肌升高。肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁突出，引起吞咽不畅及讲话含糊不清。突出，引起吞咽不畅及讲话含糊不清。2.检查：检查：根据肿块起源的神经不同，肿块位于不根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位，起源于迷走神经者，多位于颈动脉三同部位，起源于迷走神经者，多位于颈动脉三角区；起源于舌下神经者，多位于下颌角深处；角区；起源于舌下神经者，多位于下颌角深处；起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于臂丛者，多位于锁骨上颈后三角区。起源于臂丛者，多位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。与周围肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚。与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动范围较小，组织无粘连，左右活动好，上下活动范围较小，质地中等，有囊性变者，可触之波动感。质地中等，有囊性变者，可触之波动感。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断：颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出诊断。伴或不伴有神经压迫症状，即可作出诊断。B超、超、CT、MRI、DSA检查可进一步明确诊断。检查可进一步明确诊断。位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤需与颈动脉体瘤鉴位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤需与颈动脉体瘤鉴别，前者多位于颈总及颈内动脉的外后方，常将颈别，前者多位于颈总及颈内动脉的外后方，常将颈动脉向前方推移，在肿块表面可触及动脉搏动，推动脉向前方推移，在肿块表面可触及动脉搏动，推开动脉，可在其下摸到肿块，而后者位于颈总动脉开动脉，可在其下摸到肿块，而后者位于颈总动脉分叉处，肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫分叉处，肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫颈总动脉近端。肿块可略缩小，颈总动脉近端。肿块可略缩小，DSA对鉴别两种肿对鉴别两种肿瘤具有重要意义。瘤具有重要意义。治疗：治疗：目前惟一有效的治疗方法是手术切除。目前惟一有效的治疗方法是手术切除。根据肿块的部位采取经颈外及经口内两根据肿块的部位采取经颈外及经口内两种途径。种途径。主要采用经颈外进路，其优点是术野暴露主要采用经颈外进路，其优点是术野暴露好，便于完整切除肿块，并能保护神经、血好，便于完整切除肿块，并能保护神经、血管等重要结构免受损伤。管等重要结构免受损伤。若肿块主要向咽侧突出，体积较小，活动若肿块主要向咽侧突出，体积较小，活动较好，可采用经口内进路。较好，可采用经口内进路。二、颈部的恶性肿瘤二、颈部的恶性肿瘤（一）恶性淋巴瘤（一）恶性淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤（二）颈部转移癌（二）颈部转移癌（三）甲状腺癌（三）甲状腺癌（一）恶性淋巴瘤（一）恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML）是原发于淋巴结和）是原发于淋巴结和淋巴结外的淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴结外的淋巴组织的恶性肿瘤。根据瘤细胞的特点瘤组织的结构成分分为：根据瘤细胞的特点瘤组织的结构成分分为：何杰金氏病何杰金氏病（Hodgkinsdisease，HD）非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤（non-Hodgkinslymphoma,NHL）发病情况：发病情况：HD：欧美发病多，我国少；：欧美发病多，我国少；NHL：我国较多：我国较多发病年龄：发病年龄：3140岁岁男女比：男女比：23：1病因：病因：1.免疫功能紊乱与长期抗原刺激；免疫功能紊乱与长期抗原刺激；2.病毒感染：人类病毒感染：人类T细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（HTLV）、）、EB病毒病毒3.遗传因素遗传因素临床表现临床表现1、体表淋巴结肿大、体表淋巴结肿大 何杰金病常以体表表淋巴结肿大为首见症状何杰金病常以体表表淋巴结肿大为首见症状（90%）；）；非霍奇金淋巴瘤原发在体表淋巴结（非霍奇金淋巴瘤原发在体表淋巴结（5070%）；）；结外淋巴组织或器官（结外淋巴组织或器官（4050%）。）。特点：浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，腹股表现，尤以颈部淋巴结为多见，其次为腋下，腹股沟。沟。2.咽淋巴环：咽淋巴环：淋巴瘤侵犯扁桃体和口、鼻、咽部者，淋巴瘤侵犯扁桃体和口、鼻、咽部者，96%为非何杰金淋巴瘤。为非何杰金淋巴瘤。3.胸部：胸部：纵隔淋巴结肿大，压迫症状，干咳、气短、纵隔淋巴结肿大，压迫症状，干咳、气短、吞咽不畅、胸腔积液等，侵犯心肌心包，心包积液，吞咽不畅、胸腔积液等，侵犯心肌心包，心包积液，心包填塞。心包填塞。4.腹部：腹部：脾是脾是HD最常见膈下受侵部位；胃肠道是最常见膈下受侵部位；胃肠道是NHL最常见结外病变部位。最常见结外病变部位。5.皮肤：皮肤：原发或继发皮肤侵犯；皮肤瘙痒症。原发或继发皮肤侵犯；皮肤瘙痒症。6.骨髓：骨髓：骨髓受侵或合并白血病。骨髓受侵或合并白血病。7.其他：其他：原发或继发于脑、乳腺、甲状腺、泪腺、膀原发或继发于脑、乳腺、甲状腺、泪腺、膀胱、睾丸和卵巢等而引起相应症状者胱、睾丸和卵巢等而引起相应症状者8.全身表现：全身表现：发热、盗汗、体重减轻、乏力等发热、盗汗、体重减轻、乏力等胃窦恶性淋巴瘤纵隔恶性淋巴瘤中枢恶性淋巴瘤诊断：诊断：病史、体征、影像、病理病史、体征、影像、病理治疗：治疗：根据病理类型、临床分期、病人状况、根据病理类型、临床分期、病人状况、现有治疗手段，合理制定治疗方案现有治疗手段，合理制定治疗方案预后：预后：HD放化疗后的放化疗后的5年生存率为年生存率为80.5%10年年生存率为生存率为66.5%；低度恶性低度恶性NHL中生存期为中生存期为5.1-7.2年，中度年，中度恶性为恶性为1.5-3.4年，高度恶性为年，高度恶性为0.7-2.0年。年。在同一类型中，病期越早，预后越好；在同一类型中，病期越早，预后越好；在同一类型和病期中，儿童和老年人的预在同一类型和病期中，儿童和老年人的预后较差。后较差。（二）颈部转移癌（二）颈部转移癌 颈部的恶性肿瘤中转移癌占绝大多数。其中常颈部的恶性肿瘤中转移癌占绝大多数。其中常在颈部形成转移癌的原发灶，头颈部癌肿占在颈部形成转移癌的原发灶，头颈部癌肿占80以以上，如鼻咽癌、口咽癌、舌及口底癌、喉癌、下咽上，如鼻咽癌、口咽癌、舌及口底癌、喉癌、下咽癌等多种，而胃癌、食管癌及肺癌也可在锁骨上形癌等多种，而胃癌、食管癌及肺癌也可在锁骨上形成转移灶，甚至于胰腺、前列腺等处的原发灶也可成转移灶，甚至于胰腺、前列腺等处的原发灶也可在颈部形成转移，少数情况颈部转移癌不能明确原在颈部形成转移，少数情况颈部转移癌不能明确原发灶。发灶。诊断诊断 应包括如下思路及步骤。应包括如下思路及步骤。1.确定该颈部肿块是否为一转移性恶性肿瘤。确定该颈部肿块是否为一转移性恶性肿瘤。对于无痛性肿块进行性肿大数月病史者，对于无痛性肿块进行性肿大数月病史者，应首先考虑为恶性肿瘤的转移灶。应首先考虑为恶性肿瘤的转移灶。2.怀疑为转移性的恶性肿瘤，同时原发灶的怀疑为转移性的恶性肿瘤，同时原发灶的确定可帮助确诊颈部肿块的性质，需通过详细确定可帮助确诊颈部肿块的性质，需通过详细的追问病史，仔细的查体，近可能明确原发灶。的追问病史，仔细的查体，近可能明确原发灶。治疗治疗1原发灶明确者，按原发灶的治疗原则进行治原发灶明确者，按原发灶的治疗原则进行治疗。疗。2原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤尽量寻找尽量寻找原发灶，如实在不能确定，也应根据肿瘤的病原发灶，如实在不能确定，也应根据肿瘤的病理类型、全身状况、肿块的大小、部位，作出理类型、全身状况、肿块的大小、部位，作出综合治疗的方案。综合治疗的方案。预后预后与原发肿瘤的生物学特性，分期及颈部转与原发肿瘤的生物学特性，分期及颈部转移癌的移癌的N分期直接相关。分期直接相关。第三节第三节颈淋巴结清扫术颈淋巴结清扫术经典性颈淋巴结清扫术：经典性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术全颈清扫术改良性颈淋巴结清扫术：改良性颈淋巴结清扫术：全颈清扫术，但全颈清扫术，但保留保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。了胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。分区性颈淋巴结清扫术：分区性颈淋巴结清扫术：肩胛舌骨肌上清扫术、肩胛舌骨肌上清扫术、侧后颈清扫术、侧颈清扫术、颈前区清扫术、前侧后颈清扫术、侧颈清扫术、颈前区清扫术、前侧颈清扫术。侧颈清扫术。扩大性颈淋巴结清扫术：扩大性颈淋巴结清扫术：切除颈部非淋巴组织切除颈部非淋巴组织结构及非颈部的淋巴组织结构。结构及非颈部的淋巴组织结构。临床意义临床意义从头颈部肿瘤转移规律从头颈部肿瘤转移规律来讲，头颈部癌其首先的转来讲，头颈部癌其首先的转移方式是颈淋巴结转移，且即使出现颈转移、远处转移方式是颈淋巴结转移，且即使出现颈转移、远处转移的机会也很少，是颈清扫术治疗颈淋巴结转移癌的移的机会也很少，是颈清扫术治疗颈淋巴结转移癌的依据。依据。从解剖学角度从解剖学角度来讲，颈部的深层筋膜将颈部淋巴结来讲，颈部的深层筋膜将颈部淋巴结分割局限于椎前筋膜的浅层，多数发生颈转移的病例，分割局限于椎前筋膜的浅层，多数发生颈转移的病例，转移灶不会突破椎前筋膜，除非极晚期病例，为手术转移灶不会突破椎前筋膜，除非极晚期病例，为手术彻底切除颈转移灶提供了可能。彻底切除颈转移灶提供了可能。大量的临床资料显示大量的临床资料显示，头颈部恶性肿瘤颈部转移癌，头颈部恶性肿瘤颈部转移癌经手术、放疗或手术与放疗的综合治疗，患者的生存经手术、放疗或手术与放疗的综合治疗，患者的生存率有了极大的提高。率有了极大的提高。综上所述综上所述，颈淋巴结清扫术在临床治疗头颈部癌转，颈淋巴结清扫术在临床治疗头颈部癌转移灶具有极为重要的意义，移灶具有极为重要的意义，