新版病历书写规范与解读讲义..ppt

新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读呼伦贝尔市妇幼计生服务中心呼伦贝尔市妇幼计生服务中心病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，患者投诉、医保检查的不信任，特别是特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制举证的制度度，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。前形势的需要，是医务人员面临的新课题。序序言言从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范病历书写基本规范自自2002年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的具体细则的全国统一全国统一（各（各省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规电子病历的规范范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，2009年卫生年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于3月月1日执行。日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。一、病历书写的基本要求一、病历书写的基本要求1 1、五性一禁五性一禁真实性：真实、客观。真实性：真实、客观。不能编造及想当然不能编造及想当然规范性：格式、书写等要规范规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、准确性：表述、语句、用字、标点、病名标点、病名准确准确及时性：按规定和要求的时间及时完成及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整完整性：不漏项、各资料完整禁禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。挖补、剪贴、字出格及垮行。2 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔：蓝黑水或炭素墨水笔：住院病历、门急诊病历住院病历、门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）：圆珠笔（蓝或黑）：复写病历资料复写病历资料红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名上级医生修改、签名过敏药物过敏药物医嘱医嘱“取消、签名取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果 3 3、病历完成、病历完成时限要求时限要求危危重病：重病：6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后（或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）一般：一般：2424小时内完成小时内完成（尽（尽可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）首次程录首次程录8 8小时内完成小时内完成急、危、重症：记录时间写到时分急、危、重症：记录时间写到时分院内会诊：院内会诊：普通普通4848小时内完成小时内完成(部部)、24h24h内内(本院本院)急会诊急会诊1010钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。病情告知书：病情告知书：初次初次7272小时内、第二次小时内、第二次7-107-10天天手术记录手术记录:由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。4 4、修改：、修改：写错字句：在错字上划双线，写错字句：在错字上划双线，保留原有记录清楚、可辨保留原有记录清楚、可辨 在旁空白处纠正。在旁空白处纠正。上级医生修改：上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名 7272小时完成小时完成 已取消：已取消：修改人签全名修改人签全名（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）注明修改日期注明修改日期（在签名右下角）（在签名右下角）每页修改每页修改:3:3处以上或处以上或1 1处修改超过处修改超过2020字字重写重写 严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！5、书写注意点、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师 入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录死亡记录等死亡记录等入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：现病史另段述他科疾病未愈：现病史另段述表格填写：表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见书写文字书写文字:简化字简化字国家规定国家规定(新华字典为准新华字典为准)外文缩写外文缩写世界通用惯例世界通用惯例 杜绝自造字杜绝自造字,错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出xx医院医院xx报告）报告）并在并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用异常用红笔红笔。以便查阅。以便查阅。日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制小时制,如如15:00，按年、月、，按年、月、日顺序填写日顺序填写(如如2010.3.10.)。急诊、抢救等要记录时分。急诊、抢救等要记录时分。疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求。的规范要求。各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅二、门诊病历书写的基木格式二、门诊病历书写的基木格式n1、就诊日期、科室。就诊日期、科室。n2、主诉、主诉n3、现病史、现病史n4、过去病史、过去病史n5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果n6、诊断、诊断(右下方写右下方写)n7、诊治意见、诊治意见n8、医师签名、医师签名n初诊：六有一签名初诊：六有一签名n复诊：五有一签名（无过去史）复诊：五有一签名（无过去史）急诊留观记录（新规）急诊留观记录（新规）n记录内容：记录内容：n病情变化病情变化n诊疗措施诊疗措施n患者去向患者去向n遇危重抢救参照住院病历抢救记录遇危重抢救参照住院病历抢救记录三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容 住院病历记录住院病历记录(完整的)一般项目：一般项目：专科情况专科情况 主诉主诉 辅助检查辅助检查 现病史现病史 病历小结病历小结 既往史既往史 初步诊断初步诊断 个人史个人史 入院诊断入院诊断 婚育婚育 修正诊断修正诊断 月经史月经史 补充诊断补充诊断 家族史家族史 最后诊断最后诊断 体格检查体格检查 签名日期签名日期入院记录入院记录:无系统回顾及病历小结无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出入院记录首页面填写入院记录首页面填写要求：要求：1、楣栏必填、楣栏必填2、有项必真、有项必真3、格式对齐、格式对齐强调强调 1、姓名、年龄、性别与首页一致、姓名、年龄、性别与首页一致2、地址、地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到城市写到?号号?室室3、职业：应写具体工种或工作、职业：应写具体工种或工作4、籍贯：写到省市（县）、籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍一般项目一般项目主主 诉诉 要求：要求：症状（或体征）时间（持续）症状（或体征）时间（持续）强调强调（5 5点）：点）：1 1、简明扼要：、简明扼要：1 13 3个症状，个症状，2020个字以内个字以内发热、发热、发热、发热、咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛2 2 2 2天天天天 2 2、有多个症状时按时间先后顺序记录、有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心活动后心活动后心活动后心悸、气促悸、气促悸、气促悸、气促2 2 2 2年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿1 1 1 1周周周周 3 3、产生第一诊断产生第一诊断右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天兰兰尾炎尾炎4 4、不宜用诊断或检验结果代替症状、不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2天。天。5 5、特殊、特殊无症状查体发现无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影3天天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：为：确诊疾病确诊疾病时间时间治疗次数确诊右肺上叶鳞癌治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第个月，行第3次化疗。次化疗。错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致畏寒、畏寒、发热已发热已3天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热3天天”更显精炼更显精炼因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作3 3次次次次主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1 1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1 1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2L2L2型型型型.病病病病情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1 1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-38-38-38-393939390 0 0 0C,C,C,C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1 1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1 1 1周。周。周。周。现病史现病史 要求要求：围绕主诉围绕主诉:心前区疼痛、咯血心前区疼痛、咯血 时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）现病史书写六要素现病史书写六要素(新规新规)1 1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因 2 2、主要症状特点、主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述 3 3、伴随症状伴随症状 4 4、诊治经过诊治经过 5 5、有鉴别的阴性症状、体征及一般情况有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6 6、其他疾病未愈：现病史另段述、其他疾病未愈：现病史另段述 既往史既往史1、一般健康状况、一般健康状况5、手术外伤史、手术外伤史2、疾病史、疾病史6、输血史、输血史3、传染病、传染病7、食物或药食物或药物过敏史物过敏史4、预防接种史、预防接种史8、系统回顾、系统回顾(大病史大病史)个人史个人史1、出生地、出生地5、居住条件、居住条件2、居留地、居留地6、生活习惯、生活习惯3、烟酒药物嗜好、烟酒药物嗜好7、冶游史、冶游史4、职业与工作条件、职业与工作条件婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女月经史月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式。记录格式。生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病情况等。男性患者有无生殖系统疾病.家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病、遗传疾病类似疾病、遗传疾病体格检查体格检查书写内容书写内容：1 1、生命体征：、生命体征：体温体温脉率脉率呼吸血压（独行写）呼吸血压（独行写）2 2、一般情况、一般情况A神志、发育、营养、检查配合与否等情况神志、发育、营养、检查配合与否等情况B皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C浅表淋巴系统浅表淋巴系统3 3、检查部位：（顺序填写、检查部位：（顺序填写望望.触触.叩叩.听听）头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛门肛门四肢脊椎四肢脊椎神经系统神经系统 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适防止受凉 手法轻巧态度和蔼 系统全面循序进行 重点突出 错例：体错例：体 查查 记记 录录T37.5R21次次/分分BP100/60mmHgHR90次次/分分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状气管居中，甲状腺无肿大。腺无肿大。1，T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。HR应改为应改为P2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：辅助检查辅助检查书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：1 1、标题（、标题（辅助检查）辅助检查）独立一行独立一行2 2、注明、注明日期、医院、检查项目、日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）结果检查号（新增）3 3、无资料、无资料写空缺。写空缺。例：例：20092009年年7 7月月5 5日中山医院肝功能报告（检查号日中山医院肝功能报告（检查号 为为67546754）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）200200单位单位简明简明扼要扼要有关有关检验检验阴性阴性结果结果阳性阳性结果结果病史病史要点要点要求要求病史小结（大病史需要）病史小结（大病史需要）（100300字）字）诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 先写病名，后记其它先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：主治医师审查签名主治医师审查签名确确 诊诊 日日 期期诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范!例：例：冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢支急发慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1、某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a a 病因、解剖、功能、并发病诊断病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断左、右室增大病理诊断心功能心功能级功能诊断（病生诊断）级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断心房纤颤并发症诊断诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念b b 疾病分型、分期诊断疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3 3级极高危级极高危2 2、诊断不明者：症状待查、诊断不明者：症状待查 必须要有必须要有1 12 2个可能性诊断个可能性诊断发热待查发热待查 变应性亚败？变应性亚败？3 3、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右 侧，由书写入院病史者签名。侧，由书写入院病史者签名。4 4、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定 的诊断，必须的诊断，必须4848小时内完成，签名并注明日小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧。期时间。在页面中线左侧。5 5、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断。是指诊疗过程中新发现的诊断。本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主 治医生红笔审签并注明日期。治医生红笔审签并注明日期。6 6、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期。住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期。7 7、左侧排列顺序：、左侧排列顺序：1 1、入院诊断、入院诊断2 2、修正诊断、修正诊断 3 3、补充诊断、补充诊断4 4、最后诊断、最后诊断诊断范例诊断范例例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷入院时深昏迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左侧头部左侧头部有裂伤及出血有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右胸中部可右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨骨折提示颅骨骨折,硬脑膜外硬脑膜外血肿血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及液气胸，腹部软，肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克四、各种记录书写要求四、各种记录书写要求（一）病程记录（一）病程记录首次病程记录首次病程记录1 1、由经治医生或值班医生书写、由经治医生或值班医生书写2 2、一般、一般8 8小时之内完成。小时之内完成。急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后6 6小时内补记，注明抢救完小时内补记，注明抢救完成时间及补时间。成时间及补时间。3 3、需另页书写、需另页书写先写时间与日期先写时间与日期同行适中位置中写：首次病程记录同行适中位置中写：首次病程记录4 4、内容：病例特点、内容：病例特点拟诊讨论拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断)（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划诊疗计划首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.511:30Am首次病程录首次病程录患者因间歇性发热患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,准备做血培养准备做血培养,心脏超声及胸心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗片检查，暂行对症治疗,观察体温变化观察体温变化,待检查待检查结果出来再定特殊治疗方案。结果出来再定特殊治疗方案。张张XX改错：改错：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、病例特点、诊断及诊断依据诊断及诊断依据鉴别诊断、鉴别诊断、诊疗计划及措施诊疗计划及措施日常病情记录强调日常病情记录强调1 1、入院、入院3 3天内（杜绝三级查房雷同）天内（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录第二天有主治查房记录第二天有主治查房记录 术后病人连续记录三天病程录术后病人连续记录三天病程录2 2、入院三天后：、入院三天后：级护理（危、重）级护理（危、重）随时或每日至少随时或每日至少1 1次次、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次(级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消)3 3、一周内应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录、一周内应有主任查房记录，每份病历至少有一次记录.4 4、转科记录、转科记录转科后要有主任查房录转科后要有主任查房录 5 5、手术记录、手术记录外援教授主刀，可由本院第一助手外援教授主刀，可由本院第一助手书写，应有手术者签名，书写，应有手术者签名，2424小时内完成。小时内完成。6 6、术后首次病程记录、术后首次病程记录术后手术医师即刻完成术后手术医师即刻完成7 7、输血记录、输血记录要连续要连续3 3天记录有无不良反应天记录有无不良反应8 8、阶段小结、阶段小结阶段小结后第二天要有主任查房阶段小结后第二天要有主任查房9 9、出院小结、出院小结出院前出院前1 1天要有病程记录，出院前天要有病程记录，出院前要有上级医生查房录。要有上级医生查房录。2424小时内完成。小时内完成。1010、死亡记录、死亡记录经治医生当日完成，手写病历用经治医生当日完成，手写病历用红笔，上级医生审查签名，死亡记录时间应到分红笔，上级医生审查签名，死亡记录时间应到分钟。钟。日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体出草黄色液体700ml，送检结果，李凡他、，送检结果，李凡他、细胞数细胞数4500个个/L，N22%，L78%,下午将先锋霉素停用，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。改为链霉素及利福平。张张XX改错：改错：1、胸腔穿刺应单独记录，包、胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。括操作过程，病人反应。2、实验结果除列出有重要意、实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。义的数据，并应加以分析。3、作了医嘱更改或停用药物，、作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。更改处方应说明更改理由。麻醉术前仿视记录麻醉术前仿视记录(新新)定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉 进行的风险评估。进行的风险评估。内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术 方式、麻醉方式及适应症，麻醉注意事项、术前方式、麻醉方式及适应症，麻醉注意事项、术前 麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期。麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期。要求：可另立单页或在病程录中记录。要求：可另立单页或在病程录中记录。手术安全核查记录手术安全核查记录(新新)定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前。定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前。参加人员：手术医师参加人员：手术医师 +麻醉医师麻醉医师 +巡回护士巡回护士记录内容：身份证、手术部位、手术方式、麻醉及手术风记录内容：身份证、手术部位、手术方式、麻醉及手术风 险、手术使用物品、血型、用血量。险、手术使用物品、血型、用血量。要求：三方核对、确认签字要求：三方核对、确认签字手术清点记录手术清点记录(新新)定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录。敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料要求：手术结束后即刻完成、另页书写要求：手术结束后即刻完成、另页书写麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录(新新)定义：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢定义：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢 复情况进行访视的记录。复情况进行访视的记录。内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：可另单页，也可在病程录中记录。麻醉医师签字要求：可另单页，也可在病程录中记录。麻醉医师签字 并填写日期并填写日期 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻书写要求：操作完成后即刻书写内容：操作名称、操作时间、操作步骤、操作结内容：操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果、患者一般情况、记录过程是否顺利、果、患者一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。签名。（二）上级医师查房记录（二）上级医师查房记录要求：要求：主治：首次主治：首次48小时内完成小时内完成主任：一周内完成、主任：一周内完成、首行要在日期和时间后首行要在日期和时间后.用红墨水笔或印章注明：姓名和职称用红墨水笔或印章注明：姓名和职称内容：内容：主治、主任首次查房要有：主治、主任首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。以后查房：病情分析及诊疗意见。以后查房：病情分析及诊疗意见。避免避免同意诊断、治疗等无实质性内容。同意诊断、治疗等无实质性内容。上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例今天陈今天陈XX副主任医师查房，病人自副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。目前处理。张张XX改错改错1、上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录、上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录2、没有补充询问病史，体格检查。、没有补充询问病史，体格检查。3、没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能、没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能以总结性、提纲式的记录。以总结性、提纲式的记录。（三）抢救记录（三）抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。要求：要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？抢救结束后抢救结束后6小时内补记。小时内补记。抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写抢救无效死亡者，其最后一次抢救记录用红笔写（手写）。（手写）。记录内容：记录内容：1、病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果。、病情变化经过、抢救时间及措施、抢救结果。2、参加抢救的医务人员的姓名及职称。、参加抢救的医务人员的姓名及职称。3、记录抢救时间及补记时间应到分钟。、记录抢救时间及补记时间应到分钟。错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏胸外心脏按摩，电击除颤，按摩，电击除颤，静脉输液管内注入静脉输液管内注入“心心三联三联”等，抢救等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，而停止抢救，9：35Am死亡。死亡。张张XX改错改错抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的单独内容单独内容1、没有详细记录病情变化情况、没有详细记录病情变化情况2、抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果、抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果记录不详记录不详3、无参加抢救人员的姓名，技术职务等、无参加抢救人员的姓名，技术职务等（四）危重病人主任查记录（四）危重病人主任查记录内容：病危病人内容：病危病人要求：下病危医嘱起要求：下病危医嘱起3 3天内，每天有主任查房记录，病危天内，每天有主任查房记录，病危 未停、每周要有主任查房。未停、每周要有主任查房。记录格式及内容：分别以小标题的形式记录。记录格式及内容：分别以小标题的形式记录。首次查房：病例特点诊、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、首次查房：病例特点诊、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施和 方法注意事项。方法注意事项。以后查房以后查房:当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施和当前主要矛盾、解决主要矛盾的途径、措施和 方法、治疗过程中注意事项。方法、治疗过程中注意事项。（五）病例讨论记录（五）病例讨论记录疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录记录内容：记录内容：1、时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称时间、地点、主持人、讨论内容、参加姓名与职称2、程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见、程序：病例介绍、讨论意见、主持人小结意见(新新)3、记录医生签名日期、记录医生签名日期要求：要求：1 1、讨论前必须有主任医师查房记录、讨论前必须有主任医师查房记录2 2、由、由科主任或副主任医生主持，科主任或副主任医生主持，3 3、必须有、必须有3 3名医师以上发言名医师以上发言4 4、详细讨论内容记录在科室病例记录本中、详细讨论内容记录在科室病例记录本中5 5、结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记、结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记6 6、在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人讨论记录论记录 术前病例讨论术前病例讨论概念：概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现的问题及术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。应对措施所做的讨论。记录内容：记录内容：1、时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具、时间地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具体讨论意见及主持人小结意见。体讨论意见及主持人小结意见。2、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。外及防范措施。要求：要求：1、由由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加科主任或副主任医生主持，必要时请领导参加2、详细内容记在科室专备记录本上、详细内容记在科室专备记录本上3、结论性内容简要记在病程录中、结论性内容简要记在病程录中 死亡讨论记录死亡讨论记录：内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例内容：日期、主持人、记录人、参加姓名与职称、病例介绍介绍(病情变化及抢救经过病情变化及抢救经过)、具体讨论意见、具体讨论意见(死亡原因、死亡原因、死亡诊断、经验教训等死亡诊断、经验教训等)主持人小结意见。主持人小结意见。要求：要求：1 1、一周内完成（尸解除外）、一周内完成（尸解除外）2 2、由科主任或副主任医生主持、由科主任或副主任医生主持、3 3人以上发言。人以上发言。3 3、结论性意见简要记在病程录上。、结论性意见简要记在病程录上。4 4、记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中、记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明位置标明“死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录”。（六）医院感染调查记录（六）医院感染调查记录要求：要求：1、入院当天完成一般项目的填写、入院当天完成一般项目的填写2、及时填写易感因素及侵袭性操作、及时填写易感因素及侵袭性操作3、发现院感，立即做病源学检查及、发现院感，立即做病源学检查及时填单。时填单。4、出院时完成未填写内容并签名、出院时完成未填写内容并签名（七）医嘱（七）医嘱强调：强调：强调：强调：1 1 1 1、医嘱不准代签名、医嘱不准代签名、医嘱不准代签名、医嘱不准代签名2 2、医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在、医嘱不得涂改，需取消时，应用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写医嘱内容第二个字后重叠书写“取消取消”字样，并字样，并签名及注明日期、时间。签名及注明日期、时间。3 3、书写要规范。如：头孢他定、书写要规范。如：头孢他定 2.0g2.0g4 4、抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及、抗生素不要超权使用、使用前要送检培养及药敏。药敏。5 5 5 5、药物过敏试验阳性者在括号内划红色、药物过敏试验阳性者在括号内划红色、药物过敏试验阳性者在括号内划红色、药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色号，阴性者在括号内划蓝色号，阴性者在括号内划蓝色号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。号。号。号。（八）有列情况之一即为丙级病历（八）有列情况之一即为丙级病历1、死亡病历无