癫痫的药物治疗.ppt

癫痫治疗癫痫治疗药物治疗（主要）药物治疗（主要）外科治疗：外科治疗：手术、神经调控手术、神经调控生酮饮食生酮饮食 Ketogenic DietKetogenic Diet康复治疗康复治疗 癫痫癫痫的治疗方法的治疗方法癫痫的的药物治物治疗p在新在新诊断的断的癫痫患者中，抗患者中，抗癫痫药物能使物能使约70%70%的患者的患者发作控制作控制p理想的抗理想的抗癫痫药物治物治疗应是有效、是有效、安全、安全、方便、方便、经济1 抗抗癫痫药物介物介绍2癫痫的的药物治物治疗原原则3特殊人群特殊人群选药注意事注意事项目前临床使用的目前临床使用的AEDs传统传统AEDsAEDs新型新型AEDsAEDs卡卡马马西平（西平（Carbamazepine,CBZCarbamazepine,CBZ）氯氯巴占（巴占（Clobazam,CLBClobazam,CLB）氯氯硝西泮（硝西泮（Clonazepam,CZPClonazepam,CZP）非氨脂（非氨脂（Felbamate,FBMFelbamate,FBM）乙琥胺（乙琥胺（Ethosuximide,ESMEthosuximide,ESM）加巴加巴喷喷丁（丁（Gabapentin,GBPGabapentin,GBP）苯巴比妥（苯巴比妥（Phenobarbitone,PBPhenobarbitone,PB）拉莫三拉莫三嗪嗪（Lamotrigine,LTGLamotrigine,LTG）苯妥英苯妥英钠钠（Phenytoin,PHTPhenytoin,PHT）拉科拉科酰酰胺（胺（Lacosamide-LCMLacosamide-LCM）扑扑痫酮痫酮（Primidone,PRMPrimidone,PRM）左乙拉西坦（左乙拉西坦（Levetiracetam,LEVLevetiracetam,LEV）丙戊酸（丙戊酸（Valproate,VPAValproate,VPA）奥卡西平（奥卡西平（Oxcarbazepine,OXCOxcarbazepine,OXC）普瑞巴林（普瑞巴林（Pregabalin,PGBPregabalin,PGB）替加替加宾宾（Tiagabine,TGBTiagabine,TGB）托吡托吡酯酯（Topiramate,TPMTopiramate,TPM）氨己氨己烯烯酸（酸（Vigabatrin,VGBVigabatrin,VGB）唑唑尼沙胺（尼沙胺（Zonisamide,ZNSZonisamide,ZNS）Calendaryear184018601860188019001900192019401940196019801980200005101520溴化物镇静剂溴化物镇静剂苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠扑痫酮乙琥胺丙戊酸钠苯二氮卓类卡马西平卡马西平 抗癫痫药氨乙烯酸氨乙烯酸唑尼沙胺唑尼沙胺拉莫三嗪拉莫三嗪非尔氨酯非尔氨酯加巴喷丁加巴喷丁托吡酯托吡酯磷苯妥英钠磷苯妥英钠奥卡西平奥卡西平替加宾替加宾左乙拉西坦左乙拉西坦 普瑞巴林普瑞巴林司替戊醇司替戊醇卢非酰胺卢非酰胺拉科酰胺拉科酰胺艾司利卡西平艾司利卡西平抗癫痫药的作用机制抗癫痫药的作用机制u 目前对于目前对于AEDsAEDs的作用机制尚未完全了解的作用机制尚未完全了解p 有些有些AEDsAEDs是单一作用机制，有些是单一作用机制，有些AEDsAEDs可可 能是多重作用机制能是多重作用机制p 了解了解AEDsAEDs的作用机制是恰当的选择药物、了的作用机制是恰当的选择药物、了 解药物之间相互作用的基础解药物之间相互作用的基础p 传统抗抗癫痫药的作用机制的作用机制电压依电压依赖性的赖性的钠通道钠通道阻滞剂阻滞剂增加脑增加脑内或突内或突触触GABAGABA量量选择性增选择性增强强GABAGABA介介导作用导作用 直接促直接促进氯离进氯离子内流子内流 钙通道阻钙通道阻滞剂滞剂 其其它它卡马西平卡马西平+？+苯二氮卓苯二氮卓类类+（L L型）型）苯巴比妥苯巴比妥+？苯妥英钠苯妥英钠+？+扑痫酮扑痫酮+？丙戊酸钠丙戊酸钠？+？+（T T型）型）+电压依赖电压依赖性的钠通性的钠通道阻滞剂道阻滞剂增加脑内增加脑内或突触的或突触的GABA水水平平选择性增选择性增强强GABA介导的作介导的作用用直接促直接促进氯离进氯离子的内子的内流流钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其它其它非氨脂非氨脂+（L型）型）+加巴喷丁加巴喷丁？（N型，型，P/Q型）型）？拉莫三嗪拉莫三嗪+（N，P/Q，R，T型）型）+左乙拉西左乙拉西坦坦？+（N型）型）+奥卡西平奥卡西平+？（N，P型）型）+替加宾替加宾+托吡酯托吡酯+（L型）型）+氨己烯酸氨己烯酸+唑尼沙胺唑尼沙胺+？（N，P，T型）型）理想抗理想抗癫痫药的的药代代动力学特征力学特征p 生物利用度完全且生物利用度完全且稳定定p 半衰期半衰期较长p 一一级（线性）性）药代代动力学特征力学特征p 蛋白蛋白结合率低合率低p 无肝无肝酶诱导作用作用p 无活性代无活性代谢产物物 传统抗抗癫痫药的的药代代动力学特征力学特征生物生物利用度利用度（）（）一级一级动力动力学学蛋白蛋白结合率结合率（）（）半衰期半衰期（h h）血浆达血浆达峰峰浓度时浓度时间间（h h）活性活性代谢代谢产物产物对肝酶的对肝酶的作用作用卡马西平卡马西平 75758585是是65658585252534 34 8 820204 48 8有有自身诱导自身诱导氯硝西泮氯硝西泮8080是是8585202060601 14 4有有苯巴比妥苯巴比妥 80809090是是45455050404090901 16 6无无诱导诱导苯妥英钠苯妥英钠9595否否909012-2212-223-93-9无无诱导诱导扑痫酮扑痫酮 8010080100是是20-3020-3010-1210-122-42-4有有间接诱导间接诱导丙戊酸钠丙戊酸钠 70-10070-100否否90-9590-958-158-151-41-4有有抑制抑制新型抗新型抗癫痫药的的药代代动力学特征力学特征生物生物利用利用度度（）（）一级一级动力动力学学蛋白蛋白结合结合率率（）（）半衰半衰期期（h h）血浆达血浆达峰浓度峰浓度时间时间（h h）活性活性代谢代谢产物产物对肝酶对肝酶的作用的作用非氨脂非氨脂8080是是303014-14-25251-41-4有有抑制抑制加巴喷丁加巴喷丁-60-60否否0 05-75-72-32-3无无无无拉莫三嗪拉莫三嗪9898是是555515-15-30302-32-3无无无无左乙拉西左乙拉西坦坦-100-100是是0 06-86-80.6-0.6-1.31.3无无无无奥卡西平奥卡西平-95-95是是40408-258-254.5-84.5-8有有弱诱导弱诱导替加宾替加宾9090是是96964-134-130.5-0.5-1.51.5无无无无托吡脂托吡脂8080是是131320-20-30302-42-4无无弱抑制弱抑制氨己烯酸氨己烯酸6060是是0 05-85-81-31-3无无无无唑尼沙胺唑尼沙胺5050是是505050-50-70702-62-6无无无无癫痫的的药物治物治疗原原则1、诊断明确后尽早开始治断明确后尽早开始治疗2 2、根据、根据发作作类型和型和综合征合征选药3 3、首、首选单药治治疗4 4、合理的、合理的联合用合用药治治疗5 5、剂量个体化量个体化6 6、规律用律用药7 7、定期随、定期随访8 8、疗程要足，撤程要足，撤药要慢要慢1.开始用抗开始用抗癫痫药的指征的指征p抗抗癫痫药物物应该在在癫痫的的诊断明确之后开始使用断明确之后开始使用 与患者及家属与患者及家属讨论后起始治后起始治疗p 一般第二次无一般第二次无诱因因发作之后开始用作之后开始用药 发作作间隔期隔期1 1年以上，可以年以上，可以暂时推推迟药物治物治疗首次首次发作后是否开始抗作后是否开始抗癫痫药物治物治疗取取决于：决于：p发作复作复发的可能性的可能性p继续发作的后果作的后果p发作作类型和型和综合征合征诊断断p药物治物治疗的的风险和益和益处首次首次发作后开始治作后开始治疗的指征的指征以下情况抗以下情况抗癫痫药物治物治疗可与患者或可与患者或监护人商人商议后，后，在首次在首次发作后开始：作后开始：p患者有患者有脑功能缺陷功能缺陷p脑电图提示明确的提示明确的痫样放放电p患者本人及患者本人及监护人人认为不能承受再不能承受再发一次的一次的风险p头颅影像学影像学显示示脑结构构损害害2.根据根据发作作类型和型和综合征合征选药p根据根据发作作类型和型和综合征合征选药是治是治疗癫痫的基本原的基本原则p同同时还需考需考虑共患病、共用共患病、共用药、患者的、患者的年年龄以及患者或以及患者或监护人的意愿等人的意愿等进行个行个体化体化p医生的个人医生的个人经验根据发作类型的选药原则根据发作类型的选药原则发作类型发作类型一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药可以考虑的药物物可能加重发作的药物可能加重发作的药物全面强直阵挛发作全面强直阵挛发作丙戊酸丙戊酸、拉莫三嗪、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦、苯巴比妥左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯、丙戊酸、丙戊酸拉莫三嗪、氯巴占拉莫三嗪、氯巴占*强直或失张力发作强直或失张力发作丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯卢菲酰胺卢菲酰胺*卡马西平卡马西平、奥卡西平、奥卡西平加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林替加宾替加宾*、氨己烯酸、氨己烯酸*失神发作失神发作丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西泮氯硝西泮、氯、氯巴占巴占*左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯唑尼沙胺唑尼沙胺卡马西平卡马西平、奥卡西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*肌阵挛发作肌阵挛发作丙戊酸丙戊酸左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮氯巴占氯巴占*唑尼沙胺唑尼沙胺卡马西平卡马西平、奥卡西平、奥卡西平苯妥英钠、加巴喷丁苯妥英钠、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*局灶性发作局灶性发作卡马西平卡马西平拉莫三嗪拉莫三嗪奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平、左乙拉、左乙拉西坦西坦拉莫三嗪、奥卡西拉莫三嗪、奥卡西平平加巴喷丁、丙戊酸加巴喷丁、丙戊酸托吡酯、唑尼沙胺托吡酯、唑尼沙胺氯巴占氯巴占*苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥根据癫痫综合征的选药原则根据癫痫综合征的选药原则癫痫综合征癫痫综合征一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药物可以考虑的药物可能加重发作的药物可能加重发作的药物儿童失神癫痫、儿童失神癫痫、青少年失神癫痫青少年失神癫痫或其他失神综合征或其他失神综合征丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸乙琥胺乙琥胺*拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯氯巴占氯巴占*卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*青少年肌阵挛癫痫青少年肌阵挛癫痫丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺氯巴占氯巴占*苯巴比妥苯巴比妥卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*仅有全面强直阵挛仅有全面强直阵挛发作的癫痫发作的癫痫丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪氯巴占氯巴占*苯巴比妥苯巴比妥特发性全面性癫痫特发性全面性癫痫丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮唑尼沙胺唑尼沙胺氯巴占氯巴占*苯巴比妥苯巴比妥卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*癫痫综合征癫痫综合征一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药可以考虑的药物物可能加重发作的药可能加重发作的药物物儿童良性癫痫伴中儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征或晚发性儿综合征或晚发性儿童枕叶癫痫童枕叶癫痫（Gastaut型）型）卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平左乙拉西坦左乙拉西坦丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯加巴喷丁加巴喷丁氯巴占氯巴占*苯巴比妥苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠唑尼沙胺唑尼沙胺普瑞巴林普瑞巴林替加宾替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*艾司利卡西平艾司利卡西平*拉科酰胺拉科酰胺*West综合征（婴儿综合征（婴儿痉挛症）痉挛症）类固醇类固醇氨己烯酸氨己烯酸*托吡酯托吡酯丙戊酸丙戊酸氯硝西泮氯硝西泮拉莫三嗪拉莫三嗪LennoxGastaut综合征综合征丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯左乙拉西坦左乙拉西坦卢菲酰胺卢菲酰胺*非氨酯非氨酯*卡马西平、奥卡西卡马西平、奥卡西平平加巴喷丁加巴喷丁、普瑞巴、普瑞巴林林替加宾替加宾*、氨己烯酸、氨己烯酸*Dravet综合征综合征丙戊酸丙戊酸托吡酯托吡酯氯巴占氯巴占*司替戊醇司替戊醇*左乙拉西坦左乙拉西坦氯硝西泮氯硝西泮卡马西平、奥卡西卡马西平、奥卡西平平加巴喷丁加巴喷丁、拉莫三、拉莫三嗪嗪苯妥英钠、普瑞巴苯妥英钠、普瑞巴林林替加宾替加宾*、氨己烯酸、氨己烯酸*癫痫综合征癫痫综合征一线药物一线药物添加药物添加药物可以考虑的药物可以考虑的药物 可能加重发作的药物可能加重发作的药物癫痫性脑病伴慢波睡癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波眠期持续棘慢波丙戊酸丙戊酸氯硝西泮氯硝西泮类固醇类固醇左乙拉西坦左乙拉西坦拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平LandauKleffner综综合征合征丙戊酸丙戊酸氯硝西泮氯硝西泮类固醇类固醇左乙拉西坦左乙拉西坦拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平肌阵挛肌阵挛-失张力癫痫失张力癫痫丙戊酸丙戊酸托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮氯巴占氯巴占*拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平苯妥英钠苯妥英钠、加巴喷丁、加巴喷丁普瑞巴林、替加宾普瑞巴林、替加宾*氨己烯酸氨己烯酸*3.首首选单药治治疗合理应用一种抗用一种抗癫痫药,癫痫的控制率可达的控制率可达70%左右左右单药治治疗具有以下具有以下优点：点：p容易判断容易判断药物物疗效和不良反效和不良反应p无无药物之物之间的相互作用的相互作用p不良反不良反应相相对少少p方案方案简单，依从性好，依从性好p经济负担担轻癫痫不同方案药物治疗的疗效癫痫不同方案药物治疗的疗效（无发作率）（无发作率）首选单药治疗首选单药治疗无发作无发作47%次选单药治疗次选单药治疗无发作率无发作率13%三选单药治疗三选单药治疗无发作率无发作率1%合并用药合并用药无发作率无发作率3%尝试所有用尝试所有用药方案未达药方案未达到无发作到无发作36%36%4.4.合理的合理的联合用合用药治治疗联合用合用药的指征：的指征：p已已经换用用过两种抗两种抗癫痫药p剂量与血量与血药浓度均达到度均达到较高水平后仍然不能控高水平后仍然不能控制制发作作建建议：联合治合治疗的的药物以物以23种种为宜宜联合治合治疗选药建建议选择不同作用机制的不同作用机制的药物物避免有相同不良反避免有相同不良反应和肝和肝酶诱导的的药物合用物合用如果如果联合治合治疗仍不能仍不能获得更好的得更好的疗效，建效，建议转换为患者最能耐受的治患者最能耐受的治疗5.5.药物物剂量个体化量个体化p每个患者每个患者药物代物代谢速率不同，病情速率不同，病情严重程重程度不同度不同,所需要的有效血所需要的有效血浓度也有差度也有差别 p任何任何药物均物均应从小从小剂量开始，量开始，缓慢增加慢增加剂量直至量直至发作控制或最大可耐受作控制或最大可耐受剂量，不要量，不要频繁繁换药6.6.规律服律服药p按照所服按照所服药物半衰期和物半衰期和临床床发作作规律，合律，合理分配理分配给药次数、次数、剂量和量和给药间隔隔7.7.定期随定期随访p观察初服察初服药物的不良反物的不良反应,如出如出现严重不耐受重不耐受,应终止原治止原治疗方案方案,更更换其他其他药物物p观察察疗效效,根据根据发作控制情况作控制情况调整整药物物剂量量 监测血血药浓度，儿童需要根据体重的增度，儿童需要根据体重的增长和血和血药浓度的度的变化化调整整剂量量p监测长期用期用药的不良反的不良反应,根据所服根据所服药物的特点物的特点,定期定期检查肝功肝功、血常血常规等等抗抗癫痫药物不良反物不良反应p所有的抗所有的抗癫痫药物都可能物都可能产生不良反生不良反应，其，其严 重程度在不同个体有很大差异重程度在不同个体有很大差异p最常最常见的不良反的不良反应主要包括：主要包括：对中枢神中枢神经系系统的影响（的影响（镇静、嗜睡、静、嗜睡、头晕、共共济障碍、障碍、认知及知及记忆损害等）害等）对全身多系全身多系统的影响（血液系的影响（血液系统、消化系、消化系统、体重改体重改变等）等）特异体特异体质反反应 抗抗癫痫药物不良反物不良反应分分类p特异体特异体质的不良反的不良反应：与：与剂量无关，不能量无关，不能预测 主要有皮肤主要有皮肤损害、害、严重的肝毒性、血液系重的肝毒性、血液系统损害害p长期的不良反期的不良反应：与累：与累积剂量有关，如卡量有关，如卡马西平引起的低西平引起的低钠血症，丙戊酸血症，丙戊酸钠引起的体重增加、脱引起的体重增加、脱发等等 p远期效期效应：即致畸性：即致畸性 p剂量相关的不良反量相关的不良反应：如：如对中枢神中枢神经系系统的影响（如卡的影响（如卡马西平、苯妥英西平、苯妥英钠引起的引起的头晕、复、复视、共、共济失失调等）等）癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗发作控制发作控制不良反应不良反应8.8.疗程要足程要足,撤撤药要慢要慢p大部分患者在大部分患者在药物治物治疗的情况下，的情况下，25年完全无年完全无发作，可以考作，可以考虑停停药p但是否减停、如何减停，但是否减停、如何减停，还需要需要综合考合考虑患者的患者的癫痫类型（病因、型（病因、发作作类型、型、综合征分合征分类）p脑电图对减停抗减停抗癫痫药物有参考价物有参考价值减减药停停药注意事注意事项p在决定是否停在决定是否停药之前之前应评估再次估再次发作的可能性作的可能性p应充分考充分考虑癫痫的病因和的病因和综合征的合征的诊断断p撤撤药过程程应缓慢慢进行，可能持行，可能持续数月甚至数月甚至1年以上年以上p联合治合治疗的患者，每次只能减停一种的患者，每次只能减停一种药物，如仍无物，如仍无发作，再减停第二种作，再减停第二种药物物p如果在撤如果在撤药过程中出程中出现发作，作，应停止停止继续撤撤药，并，并将将药物物剂量恢复至最接近量恢复至最接近发作作时的的剂量量观察察特殊人群选择抗癫痫药物注意事项特殊人群选择抗癫痫药物注意事项p儿童患者儿童患者生长发育阶段生长发育阶段体重变化体重变化年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程年龄依赖的癫痫综合征：注意用药疗程遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性遗传代谢病：癫痫病因治疗的重要性癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗癫痫性脑病：激素、生酮饮食治疗p女性患者女性患者涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况涉及生殖、妊娠、分娩、哺乳等相关情况注意注意抗癫痫药物抗癫痫药物与与避孕药间避孕药间的的相互相互影响影响生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影生育期：注意丙戊酸等抗癫痫药物对胎儿的影响响孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠孕前咨询：告知癫痫发作及抗癫痫药物对妊娠及胎儿的风险及胎儿的风险p老年人老年人老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动老年人由于生理或病理变化对药效学和药代动力学的影响力学的影响，通常对，通常对AEDsAEDs较敏感较敏感老年老年人人合并慢性病需服用其它药物合并慢性病需服用其它药物时，要注意时，要注意与与AEDsAEDs的相互作用的相互作用老年老年人人尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的松，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的AEDsAEDs，并可补充维生素，并可补充维生素D D和钙剂和钙剂谢谢谢谢