眩晕诊治中国专家共识解读.ppt

几个概念：头昏、头晕、晕厥和眩晕几个概念：头昏、头晕、晕厥和眩晕眩晕（Vertigo）空间运动的幻觉:旋转运动（最常见）水平运动 垂直运动主观性眩晕:病人感觉到自身旋转客观性眩晕:自身感觉不动，但周围物体在动头昏头脑不清晰感：表现为持续的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有头重、头闷和其他神经症或慢性躯体性疾病症状。劳累时加重。多由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致自身不稳感：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃，多于行立、起坐加重。有时是同一疾病不同时期表现。常见头晕：眼性头晕 深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕 神经症性头晕 心理性头晕头晕需与眩晕区分的几个概念晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血。均不是真性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕脑干和小脑神经核脑干和小脑神经核周围性眩晕周围性眩晕眩晕的分类 脑部原因引起 眩晕+神经体征五官科原因引起 所有头晕和眩晕中 周围性眩晕占30%50%，其中：良位 占首位，其次：梅尼埃病和前庭神经炎 中枢性眩晕占20-30%精神性和全身疾病头晕占15-30%不明原因占少量 国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题目前的主要问题是理论知识不足首先表现在诊断方面，询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等，而7080的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”次表现在治疗方面。由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性眩晕的比率过低等。一、中枢性眩晕：眩晕+神经症状体征“椎基动脉供血不足(VBI)”脑中风：小脑、脑干梗死、出血多发性硬化小脑病变脑肿瘤药物源性其它少见原因椎基底动脉供血不足(VBI)眩晕，伴有神经症状：复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/物理/麻木头痛危险因素(高血压、糖尿病、冠心病)符合短暂性脑缺血（TIA）的特点1.起病突然2.脑或视网膜局灶性缺血症状3.持续时间短暂，数以分钟计：颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时4.恢复完全，MRI DWI阴性5.反复发作 椎基底动脉供血不足的现状：垃圾筐头晕/眩晕/一过性意识丧失/晕厥 颈椎骨质增生/颈椎病BPPV其它无法解释的眩晕 目前国际上倾向于用后循环缺 血(PCI)概念取代VBI概念:后循环缺血（PCI）就是指 后循环的TIA和脑梗死。小脑或脑干梗死小脑或脑干梗死 病初可有发作性眩晕病初可有发作性眩晕有神经系统损害的体征有神经系统损害的体征 (球麻痹、复视、面球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征视物变形等枕叶损害；霍纳征)影像学证实脑组织梗死影像学证实脑组织梗死可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变病变,应进一步检查确定应进一步检查确定VAVA或或BABA是否狭窄是否狭窄 小脑出血小脑出血 轻症表现为突发性头晕或眩晕可见小脑性共济失调大量出血者恢复期可出现头晕需影像学确诊内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压一、中枢性眩晕：眩晕+神经症状体征“椎基动脉供血不足(VBI)”脑中风：小脑、脑干梗死、出血多发性硬化小脑病变脑肿瘤药物源性其它少见原因药物源性眩晕药物源性眩晕 可能损害前庭的药物：卡马西平苯妥英钠汞/铅/砷等重金属有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒 常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类 顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药药物源性眩晕药物源性眩晕其他少见的中枢性眩晕其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 25%的偏头痛患者有眩晕的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点（畏光伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视畏声、视觉先兆）觉先兆）颈性眩晕：-颈部外伤、按摩或复位后 （1天内）引发的急性眩晕发作-上颈区肌群本体感受器敏感 二、周围性眩晕-不伴听力障碍-伴听力障碍周围前庭性：BPPV（良位）迷路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭神经元炎半规管感染半规管进水1.良性位置性眩晕(BPPV)20%短时复发，持续数秒-1分钟内伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震中重度眩晕与头位有关1-2个月逐渐缓解无听力丧失诊断：诊断：Dix-HallPike+EPLEY治疗治疗:semont运动运动2、前庭神经(元)炎急性发病急性发病,病前病毒感染史病前病毒感染史儿童相对较少儿童相对较少自主神经症状剧烈自主神经症状剧烈持续数天，之后仍有数天不稳感持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱病耳前庭反应减弱(冷热试验冷热试验)眩晕特点眩晕特点:3、美尼埃病突发，反复发作，严重眩晕低频听力丧失低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力丧失可以进展原因内淋巴的过度产生可能自身免疫头部外伤既往感染妊娠妇女易患治疗限盐饮食利尿药物颈部位置调整(同颈源性眩晕）三、其它头晕、眩晕相关疾病精神疾患及其它全身疾患相关性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性 治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。全身疾病性头晕：自身不稳感血液病(白血病贫血等)内分泌病(低血糖、甲减或甲亢进等)心脏疾病，射血减少，低血压性各种原因的体液离子、酸碱度紊乱眼部疾患(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等)晕 厥定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。分类及常见疾病1血管神经性晕厥常见于血管抑制性晕厥，又称自主神经(植物神经)功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。2心源性晕厥常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。3脑源性晕厥常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。常见晕厥常见晕厥血管迷走性晕厥体位性晕厥低血糖性晕厥心源性晕厥 精神性晕厥 颈动脉窦过敏性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥眩晕的诊断：头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、持续时间，是否复发与体位是否有关伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失有无头痛目前用药眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征VBI/TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕诊断思路有无旋转：头晕还是眩晕眩晕：有无神经体征：中枢性还是周围性中枢性：主要两个病，一过性中风（TIA）小脑脑干中风（持续）周围性：有无听力损害 无：BPPV，前庭神经元炎 有：梅尼埃病、迷路炎眩晕的治疗病因治疗至关重要病因治疗至关重要近近1/41/4的眩晕难以明确原因的眩晕难以明确原因对症治疗的目的对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受止吐止吐控制心悸等症状控制心悸等症状解除恐惧心理解除恐惧心理治疗原则治疗原则常用的前庭抑制剂常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等抗胆碱能：东莨菪碱抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类苯二氮卓类止吐剂止吐剂苯酰胺衍生物：胃复安苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪丁苯酮丁苯酮发作期常用药物发作期常用药物前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂的应用问题 其它药物其它药物倍他司汀（敏使朗）：组胺倍他司汀（敏使朗）：组胺H H3 3受体的强拮抗剂，受体的强拮抗剂，欧洲一些欧洲一些RCTRCT研究证实其治疗梅尼埃病有效研究证实其治疗梅尼埃病有效其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙酰亮氨酸酰亮氨酸个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁某些中成药某些中成药