8D中病因分型问题思考叩诊锤论坛小舟应用.ppt

高 山北京协和医院神经内科缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考2009年年6月月16日，天坛会日，天坛会20分钟分钟病因学分型的目的l缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症临床试验流行病学调查基因研究临床实践中治疗决策制定任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果 病因学分型中的若干问题l高危因素和病因l原位血栓哪里去了？l原位血栓与脑梗死l脑栓塞诊断还应该保留吗？l穿支动脉孤立梗死灶和腔梗l头颅CT诊断腔梗的问题l分型诊断中辅助检查的重要性高危因素和病因l缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中l问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药？l答者问：这个病人的病因是什么？l问者答：有高血压，还有高血脂高血压和高血脂是高危因素，不是病因高血压和高血脂是高危因素，不是病因小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉炎动脉炎等等缺血性卒中病因亚型：缺血性卒中病因亚型：病因分型中没有原位血栓形成？病因分型中没有原位血栓形成？大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因TOAST-1993年大大动脉粥脉粥样硬化硬化Atherosclarosis心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明大动脉粥样硬化粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良-TOAST-2007年粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成Atherothrombosis粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因原位血栓形成与脑梗死l病因分型中将粥样硬化血栓形成作为同一病因l还是有疑问：原位血栓形成是否直接导致梗死？思考一个问题：思考一个问题：没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？血栓形成血栓形成不掉下来，加重狭窄程度不掉下来，加重狭窄程度血栓形成血栓形成掉下来，动脉到动脉栓塞掉下来，动脉到动脉栓塞ICAex血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞血栓形成血栓形成加重狭窄程度，无梗死灶加重狭窄程度，无梗死灶血栓形成血栓形成完全闭塞，无梗死灶完全闭塞，无梗死灶血栓形成血栓形成堵塞穿支口，穿支梗死堵塞穿支口，穿支梗死血栓形成血栓形成脱落到远端，脱落到远端，皮层梗死或皮层梗死或/和交界区梗死和交界区梗死血栓形成血栓形成脱落到远端脱落到远端+穿支口堵塞穿支口堵塞混合类型梗死灶混合类型梗死灶MCA斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死MCA斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死但，都不会是大面积梗死但，都不会是大面积梗死混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制机制粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成性性缺缺血血性性卒卒中中/TIA交界区梗死交界区梗死（分水岭区梗死）（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄载体动脉或父动脉狭窄小动脉疾病小动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉炎动脉炎等等缺血性卒中病因亚型：缺血性卒中病因亚型：病因分型中没有脑栓塞？病因分型中没有脑栓塞？脑栓塞名称还应该保留吗？l脑栓塞：心源性栓塞动脉到动脉栓塞心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成动脉到动脉栓塞发病机制发病机制脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）虽然都是栓塞，但药物治疗不同虽然都是栓塞，但药物治疗不同房颤房颤房颤房颤（微栓子信号）（微栓子信号）（微栓子信号）（微栓子信号）抗凝有效抗凝有效 血栓成分血栓成分血栓成分血栓成分大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化（微栓子信号）（微栓子信号）（微栓子信号）（微栓子信号）富含血小板富含血小板富含血小板富含血小板抗凝无效抗凝无效 抗血小板抗血小板有效有效华法令抗凝华法令抗凝抗血小板抗血小板大动脉粥样大动脉粥样硬化延伸硬化延伸穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉小动脉玻璃样变玻璃样变基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗腔梗”CT腔梗腔梗多发梗死灶多发梗死灶皮层微小梗死灶在皮层微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现绝对不能绝对不能根据根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗腔梗”辅助检查是分型的重要环节CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过（狭窄超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声经食道超声经食道超声HRMRIHRMRIECGECG、HolterHolter、TTETTE、TEETEETCDTCD发泡试验发泡试验发泡试验发泡试验应该淘汰应该淘汰OCSP分型了！分型了！病因学分型中的若干问题l高危因素和病因l原位血栓哪里去了？l原位血栓与脑梗死l脑栓塞诊断还应该保留吗？l穿支动脉孤立梗死灶和腔梗l头颅CT诊断腔梗的问题l分型诊断中辅助检查的重要性回到最初的提问：l缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中l问：这个病人下一步治疗：阿司匹林加量？换用其他抗血小板药物？l答者问：这个病人的病因是什么？l问者答：有高血压，还有高血脂下一步要做的：下一步要做的：进行缺血性卒中病因的评估进行缺血性卒中病因的评估总结：病因学分型是基础l临床试验l流行病学调查l基因研究l临床实践中治疗决策制定任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果