功血的诊断和处理-病例讨论.ppt

功血的诊断和处理病例讨论生殖内分泌的基本概念下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？正常月正常月经的的发生生大大大大脑脑、下丘、下丘、下丘、下丘脑脑-垂体垂体垂体垂体-卵巢卵巢卵巢卵巢轴轴的启的启的启的启动动卵巢内卵泡卵巢内卵泡卵巢内卵泡卵巢内卵泡发发育与排卵育与排卵育与排卵育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子卵泡分泌雌激素作用于子卵泡分泌雌激素作用于子卵泡分泌雌激素作用于子宫宫内膜内膜内膜内膜产产生增殖期生增殖期生增殖期生增殖期变变 化化化化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫宫内膜内膜内膜内膜转转化化化化为为分泌期分泌期分泌期分泌期卵子未受精，黄体萎卵子未受精，黄体萎卵子未受精，黄体萎卵子未受精，黄体萎缩缩，雌、孕激素水平下降，子，雌、孕激素水平下降，子，雌、孕激素水平下降，子，雌、孕激素水平下降，子宫宫内膜失内膜失内膜失内膜失去支持而脱落去支持而脱落去支持而脱落去支持而脱落q上述任何一个部位出上述任何一个部位出上述任何一个部位出上述任何一个部位出现现异常就可出异常就可出异常就可出异常就可出现现月月月月经经不不不不调调或或或或闭经闭经正常月经 周期 283 天 经量 20-50ml 上限为80ml 经期 2-8 天（平均5天）流血量 为第2-3天多，以后减少正常月经的自控机制正常月经的自控机制 E 增生期内膜重建：高度从0.5mm生长腺体：腺体增生 腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供应的内膜区域 狭窄4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮 生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加 E+P E+P 分泌期分泌期内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分 的生长受到结构的限制腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：AMPS 降解，组织疏松，水肿#蜕膜样变化 砖砌状形成表面 间质细胞分化 致密层 内膜颗粒细胞含大量松弛素血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性 ,总活动较增生期 65-105%纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纤#蜕膜细胞含有 组织因子(TF)TF+血浆因子使转化为a 启动血凝 E+P 月经前期及月经期 启动内膜三种活动：血管舒缩反应 组织脱落 月经（出血）(1)血管舒缩反映及调节 溶酶体膜通透性 PG 释放 血管舒缩反应 性激素下降 组织退缩 螺旋动脉血流 组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个 月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。c.血管收缩与舒张交替（2）内膜脱落 脱落全面迅速，修复快 溶酶体释放水解酶 细胞组织间结合力 内膜颗粒细胞释放松弛素 海绵层崩溃 （AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程的血管开放性残端经血来源 止血因素 出血因素海棉层螺旋A破 螺旋A卷曲停滞 有利 内膜纤溶性 对抗口 于血 血小 螺旋A节律性收缩 栓形 PGI2,肝素 板凝 成 集 内膜剥离面血管 螺旋血管基底部收缩 组织脱落，血管残端残端 内膜修复 暴露 功血概述功血概述功血的功血的诊断和治断和治疗功能失调性子宫出血的诊治功血概述功血概述功血概述功血概述功血的定功血的定义功血的流行病学功血的流行病学功血的分功血的分类加拿大加拿大妇产科医科医师学会（学会（SOGC）AUB：月：月经周期、持周期、持续时间以及出血量的改以及出血量的改变DUB没有盆腔病理改没有盆腔病理改变或潜在的器或潜在的器质性疾病的性疾病的AUB，属于排除，属于排除性性诊断断特征特征为出血出血过多，多，时间延延长，伴有或不伴有突破性出血，有，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵排卵或无排卵月月经过多多生育年生育年龄出出现的的连续数个数个规则周期的月周期的月经出血出血过多多MBL80ml作作为月月经过多的客多的客观标准准美国美国功血没有器功血没有器质性病性病变的无排卵性出血的无排卵性出血 出血来源于子出血来源于子宫内膜，排除器内膜，排除器质性病性病变欧洲欧洲 当当当当过过多的子多的子多的子多的子宫宫出血（包括出血（包括出血（包括出血（包括经经量量量量过过大、大、大、大、经经期延期延期延期延长长或行或行或行或行经经周期周期周期周期缩缩短）不是由于可短）不是由于可短）不是由于可短）不是由于可证实证实的盆腔疾病、妊娠合的盆腔疾病、妊娠合的盆腔疾病、妊娠合的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病并症或全身性疾病并症或全身性疾病并症或全身性疾病导导致致致致时时，即可以，即可以，即可以，即可以诊诊断断断断为为功血功血功血功血 月月月月经过经过多：多：多：多：为为一症状，主一症状，主一症状，主一症状，主诉连续诉连续数个数个数个数个规则规则周期的周期的周期的周期的BMLBML过过多，各多，各多，各多，各观测观测量量量量80ml80ml生殖器官器生殖器官器生殖器官器生殖器官器质质性病性病性病性病变变血液病：血液病：血液病：血液病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：全身内分泌疾病：5%80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病p月经史、既往疾病、服药史p妊娠试验p妇科检查p血常规、凝血p盆腔B超p内分泌激素测定p诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的功血的诊断断各各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过绝经过渡期渡期渡期渡期有排卵性功血有排卵性功血经间经间出血出血出血出血月月月月经过经过多多多多无排卵功血无排卵功血特点特点:常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝 经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相无排卵功血比较无排卵功血比较类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正）无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 12年年 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折子宫内膜增生过长比较子宫内膜增生过长比较 类型类型 原称原称 腺体腺体 间质间质 腺上皮腺上皮 预后预后简单型简单型 轻度轻度 密集密集 增生增生 单层单层 1 1CaCa 腺囊型腺囊型 轮廓不规则轮廓不规则 假复层假复层 腺腔扩大腺腔扩大复杂型复杂型 腺瘤型腺瘤型 高度增生高度增生 减少减少 复层复层 3 3CaCa 背靠背背靠背 假复层假复层 不典型不典型 异型增生异型增生 核分裂相核分裂相 1515 CaCa 无排卵功血出血机理及特点无排卵功血出血机理及特点出血特点 无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理 属雌激素突破性出血a.雌激素波动 E50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度有关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血 坏死脱落 出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺陷 螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常 由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）PAI1子宫内膜血管周围的基质的降解 子宫内膜血管的稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物 抑制纤溶TF（组织因子）因子 TF+因子a启动血凝*凝血功能 纤溶活性c.子宫产生的前列腺素比例异常 PGF2 PGE2,PGI2前列腺素对血管及血小板凝集作用种类 合成部位 血管作用 血小板凝集PGF2 内膜细胞 收缩 弱PGE2 内膜细胞 舒张 弱PGI2 子宫平滑肌 扩张 抑制TXA2 收缩 凝集（凝血恶烷）d.内膜修复机制缺陷 内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）局灶性的内膜脱落 组织创伤不足以刺激内 （非全内膜）膜再生的生理反应 内源性雌激素不足，内膜创面修复困难 功血的功血的诊断断各各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过绝经过渡期渡期渡期渡期有排卵型功血有排卵型功血经间经间出血出血出血出血月月月月经过经过多多多多有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血 黄体期出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体黄体期孕激素分泌不足或黄体黄体期孕激素分泌不足或黄体黄体期孕激素分泌不足或黄体过过早衰退早衰退早衰退早衰退-子子子子宫宫内膜分泌反内膜分泌反内膜分泌反内膜分泌反应应不良不良不良不良 卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血 黄体黄体黄体黄体发发育良好，但萎育良好，但萎育良好，但萎育良好，但萎缩过缩过程延程延程延程延长长子子子子宫宫内膜不内膜不内膜不内膜不规则规则脱落脱落脱落脱落 围围排卵期出血排卵期出血排卵期出血排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降排卵前血内雌激素水平下降排卵前血内雌激素水平下降排卵前血内雌激素水平下降过过多，或内膜多，或内膜多，或内膜多，或内膜对对雌激素波雌激素波雌激素波雌激素波动过动过度敏感，或一批度敏感，或一批度敏感，或一批度敏感，或一批发发育中的卵泡夭折引起血雌激素波育中的卵泡夭折引起血雌激素波育中的卵泡夭折引起血雌激素波育中的卵泡夭折引起血雌激素波动动所致所致所致所致有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血 围排卵期出血：机理尚不完全清楚围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血发育中卵泡夭折引起血E2E2波动波动或排卵前血或排卵前血E2E2水平下降过多水平下降过多或内膜对或内膜对E2E2波动过度敏感波动过度敏感有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血 黄体期出血（经前出血）黄体期出血（经前出血）月经周期正常月经周期正常经期长，先少后多，经期长，先少后多，BBTBBT双相未降即出血双相未降即出血黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性有排卵型功血有排卵型功血经间出血出血卵泡期出血（经期延长）卵泡期出血（经期延长）BBTBBT双相，月经周期正常双相，月经周期正常经期长，先多后少经期长，先多后少新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全有排卵性功血有排卵性功血经间出血出血临临床表床表床表床表现现vv围围排卵期出血排卵期出血排卵期出血排卵期出血：经经期期期期 7 7天天天天,血停数天又出血血停数天又出血血停数天又出血血停数天又出血,量少量少量少量少,持持持持续续1 13 3天天天天,时时有有有有时时无无无无vv经经前出血（黄体期出血）前出血（黄体期出血）前出血（黄体期出血）前出血（黄体期出血）：BBTBBT下降前即出血下降前即出血下降前即出血下降前即出血,持持持持续续天数不等；天数不等；天数不等；天数不等；BBTBBT下降后出血量增多如月下降后出血量增多如月下降后出血量增多如月下降后出血量增多如月经经,并按并按并按并按时时停止停止停止停止vv月月月月经经期期期期长长（卵泡期出血）（卵泡期出血）（卵泡期出血）（卵泡期出血）：BBTBBT下降后出血下降后出血下降后出血下降后出血77天天天天有排卵性功血有排卵性功血经间出血出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血黄体期出血 卵泡发育不良卵泡发育不良卵泡发育不良卵泡发育不良 子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显间质水肿不明显 月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短月经周期缩短黄体期缩黄体期缩黄体期缩黄体期缩短，不孕或流产短，不孕或流产短，不孕或流产短，不孕或流产 BBTBBT双相，但上升慢，幅双相，但上升慢，幅双相，但上升慢，幅双相，但上升慢，幅度低，时间短度低，时间短度低，时间短度低，时间短卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血卵泡期出血 子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落子宫内膜不完整脱落 月经第月经第月经第月经第5 5天可见分泌期总天可见分泌期总天可见分泌期总天可见分泌期总共内膜共内膜共内膜共内膜 周期正常，经期延长，经周期正常，经期延长，经周期正常，经期延长，经周期正常，经期延长，经量增多量增多量增多量增多 BBTBBT双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢双相，但下降缓慢功血的功血的诊断断各各论无排卵型功血无排卵型功血青春期青春期青春期青春期绝经过绝经过渡期渡期渡期渡期有排卵型功血有排卵型功血经间经间出血出血出血出血月月月月经过经过多多多多有排卵型功血有排卵型功血月月经过多多 定定定定义义：连续连续数个周期数个周期数个周期数个周期经经期出血量多，月期出血量多，月期出血量多，月期出血量多，月经经周期及周期及周期及周期及经经期期期期皆正常，可皆正常，可皆正常，可皆正常，可见见于器于器于器于器质质性和功能性疾病。性和功能性疾病。性和功能性疾病。性和功能性疾病。经经量多是指采量多是指采量多是指采量多是指采用碱性正用碱性正用碱性正用碱性正铁铁血血血血红红蛋白法蛋白法蛋白法蛋白法测测定，每周期失血量定，每周期失血量定，每周期失血量定，每周期失血量80ml80ml 事事事事实实上主上主上主上主诉诉月月月月经经量多的患者中，量多的患者中，量多的患者中，量多的患者中，仅仅40%40%客客客客观测观测量符合量符合量符合量符合 主主主主观观上上上上讲讲，月，月，月，月经过经过多可定多可定多可定多可定义为义为患者患者患者患者对连续对连续几个月几个月几个月几个月经经期期期期血量血量血量血量过过多的主多的主多的主多的主诉诉此定义为我国指南中的定义有排卵型功血月有排卵型功血月经过多多 约约10-15%10-15%育育育育龄妇龄妇女受到月女受到月女受到月女受到月经过经过多困多困多困多困扰扰 经经量量量量过过多影响女性的身体健康、情多影响女性的身体健康、情多影响女性的身体健康、情多影响女性的身体健康、情绪绪、社会活、社会活、社会活、社会活动动以以以以及生活及生活及生活及生活质质量，它可量，它可量，它可量，它可单单独出独出独出独出现现也可合并其他症状一起也可合并其他症状一起也可合并其他症状一起也可合并其他症状一起出出出出现现 月月月月经过经过多可多可多可多可导导致致致致严严重的重的重的重的临临床症状和社会床症状和社会床症状和社会床症状和社会问题问题，困，困，困，困扰扰着着着着15%15%15%15%的育的育的育的育龄龄期期期期妇妇女女女女 是是是是3535353545454545岁岁女性健康受女性健康受女性健康受女性健康受损损和缺和缺和缺和缺铁铁性性性性贫贫血的主要原因血的主要原因血的主要原因血的主要原因 每年数百万行子每年数百万行子每年数百万行子每年数百万行子宫宫切除切除切除切除术术的原因的原因的原因的原因1.Hallberg L,Hgdahl AM,Nilsson L,Rybo G.Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ 330 938-9,20053.Andersson K,Rybo G.Br J Obstet Gynecol 97:691-694,1990 Larsson et al.4.Larsson et al.Contraception199;46:327-334月月经过多或特多或特发性月性月经过多的多的发病机制病机制子子子子宫宫内膜局部生成不同内膜局部生成不同内膜局部生成不同内膜局部生成不同PGPG比例失衡：比例失衡：比例失衡：比例失衡：PGE2/PGF2 PGE2/PGF2 升高，升高，升高，升高，PGI2PGI2前列前列前列前列环环素素素素/TXA2/TXA2血栓素的代血栓素的代血栓素的代血栓素的代谢谢物物物物 PGI2/TXB2 PGI2/TXB2 升高升高升高升高 血管血管血管血管扩张扩张，血小板聚集受抑制，血小板聚集受抑制，血小板聚集受抑制，血小板聚集受抑制内膜局部内膜局部内膜局部内膜局部纤纤溶亢溶亢溶亢溶亢进进其它其它其它其它 卵泡期子卵泡期子卵泡期子卵泡期子宫宫内膜内膜内膜内膜VEGFVEGF、NONO表达增加使血流增加，子表达增加使血流增加，子表达增加使血流增加，子表达增加使血流增加，子宫宫内膜内膜内膜内膜ETET释释放、放、放、放、bFGFbFGF受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强过强等等等等诊断：特断：特别强调除外器除外器质性疾病性疾病,必要必要时可行可行宫腔腔镜检查器器质性疾病性疾病有排卵型功血月经过多的诊断*58无排卵和有排卵功血的区别无排卵和有排卵功血的区别功血的功血的诊断和治断和治疗功血的功血的诊断断功血的治功血的治疗功血的治疗原则年轻患者年轻患者(青春期及育青春期及育龄期妇女龄期妇女)1.1.止血止血 2.2.调节周期调节周期 3.3.诱发自身排卵周期诱发自身排卵周期围绝经期妇女围绝经期妇女 1.1.止血止血 2.2.调节周期调节周期 3.(1)3.(1)减少出血减少出血 (2)(2)预防癌变预防癌变 常用药物 1.孕酮、孕激素（至少用药7天）（a）对抗雌激素 对内膜腺体的有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。促进17-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶 活性，使E2 E 抑制雌激素受体（b）对抗雌激素中介的致癌基因的转录（c）内膜转化 稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进 一步崩解脱落止血 内膜转化为分泌期变化，子宫间质呈蜕膜样变化，使内膜重新获得流血自控 机制 停药起药物刮宫作用 出血量取决于用药前内膜的厚度 长时间用药促使内膜萎缩2、雌激素 给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生 长,螺旋小动脉关闭3、雄激素 对抗雌激素，减少出血量。（无止血作用）4、止血剂 复方口服避孕药在功血中的治疗复方口服避孕药在功血中的治疗 最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂,WHO对于低剂量COC中炔雌醇的剂量定义为35g。WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照级（参照WHO避孕方法选用的医学标准避孕方法选用的医学标准）WHO I级（使用这种避孕方法没有任何限制）年龄：自月经初潮至40岁肥胖体重指数 30 kg/m2重度非偏头痛性头痛，35岁无局灶性神经症状的偏头痛妇产科状况正在哺乳(产后6个月)；乳腺疾病未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属）慢性病/其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病大手术不制动WHO III级（使用该方法理论上或事实上危险一般超过其优点）年龄35岁 吸烟者15 支/day妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压35岁的偏头痛妇产科状况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6周）；乳腺癌（现患）心血管情况中度或严重高血压（血压160/100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病慢性病/其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/或病程超过20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动已知血栓形成的基因突变：如Factor V Leiden;Prothrombin mutation;Protein S,Protein C,and Antithrombin deficiencies 治疗方法 1、止血 止血应在8小时内见效，48-72小时血止。根据；流血量及止血时间 种类 与上次出血的关系 选择药物的 剂量 体质 用药持续 体内雌激素水平 的时间*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊断诊刮（1）孕激素 适用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、药物性刮宫（内膜脱落法）适应症：少量长期子宫出血，Hb8g，患 者一般情况好。方法：黄体酮 20mg qd/d5天 安宫黄体酮8mg/d10天 B、中多量子宫出血的止血法A）、炔诺酮（妇康片）适应：大量出血时应用,止血效果好 副作用:高密度脂蛋白 体重 多毛 长期大量使用影响肝功能 剂量:5mg q8h 严重出血 5mg q3-4h 维持量 5mg qdB）、甲地孕酮（妇宁片）适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。剂量:8mg q8h 严重出血 8mg q3-4h 维持量 8mg qd c）、安宫黄体酮 副作用小,不影响肝功能,但止血效果较差 剂量:6mg q8h 严重出血 10mg q3-4h 维持量 4-6mg qd 孕激素止血时，若应用少量雌激素，可减少孕激素止血所需剂量及防止孕激素用药过程的突破性出血，此尤适用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）（2）、雌激素 贫血（血色素80ml80ml的女性会认为自己月经正常的女性会认为自己月经正常目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。月月经过多的治多的治疗 药药物治物治物治物治疗疗 （一（一（一（一线线治治治治疗疗）要求避孕者内膜萎要求避孕者内膜萎要求避孕者内膜萎要求避孕者内膜萎缩缩治治治治疗疗 左左左左诀诺诀诺孕孕孕孕酮宫酮宫内内内内释释放系放系放系放系统统 孕激素内膜萎孕激素内膜萎孕激素内膜萎孕激素内膜萎缩缩法法法法 无避孕要求或不愿激素治无避孕要求或不愿激素治无避孕要求或不愿激素治无避孕要求或不愿激素治疗疗者者者者 止血止血止血止血药药（如妥塞敏）（如妥塞敏）（如妥塞敏）（如妥塞敏）手手手手术术治治治治疗疗月月经过多的激素治多的激素治疗方案方案选择正在使用铜环或非正在使用铜环或非激素类宫内系统者激素类宫内系统者需要避孕的患者需要避孕的患者合并应用合并应用氨甲环酸氨甲环酸改用左炔诺孕酮改用左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统如果出血控制不理想，建议如果出血控制不理想，建议改用其它避孕方法改用其它避孕方法复方避孕药复方避孕药左炔诺孕酮左炔诺孕酮-宫内释放系统宫内释放系统长效孕激素长效孕激素3 3个月后复查，必个月后复查，必要时加氨甲环酸要时加氨甲环酸6 6个月后复查，个月后复查，如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整3 3个月后复查，个月后复查，如果出血如果出血控制不理想，可再调整控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008月月经过多的非激素治多的非激素治疗方案方案选择无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸氨甲环酸 1g,Bid 1g,Bid 使用使用3 3个月个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠佳、或有不能耐受的疗效欠佳、或有不能耐受的副作用，可换用其它药物副作用，可换用其它药物OBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINEOBSTETRICS,GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，20082008月月经过多的治多的治疗 药药物治物治物治物治疗疗 （一（一（一（一线线治治治治疗疗）左左左左诀诺诀诺孕孕孕孕酮宫酮宫内内内内释释放系放系放系放系统统 孕激素内膜萎孕激素内膜萎孕激素内膜萎孕激素内膜萎缩缩法法法法 止血止血止血止血药药（如妥塞敏）（如妥塞敏）（如妥塞敏）（如妥塞敏）手手手手术术治治治治疗疗子子宫内膜去除内膜去除术 有排卵型月有排卵型月有排卵型月有排卵型月经过经过多多多多 药药物治物治物治物治疗疗无效、或不能耐受无效、或不能耐受无效、或不能耐受无效、或不能耐受药药物治物治物治物治疗疗、或有、或有、或有、或有药药物物物物应应用禁用禁用禁用禁忌的忌的忌的忌的严严重子重子重子重子宫宫出血出血出血出血 不愿行子不愿行子不愿行子不愿行子宫宫切除切除切除切除术术 子子子子宫宫1212周，周，周，周，宫宫腔腔腔腔14cm14cm 必要条件：必要条件：必要条件：必要条件：无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求 除外内膜除外内膜除外内膜除外内膜恶恶性病性病性病性病变变和子和子和子和子宫宫不典型增生及复不典型增生及复不典型增生及复不典型增生及复杂杂性增生性增生性增生性增生全子全子宫切除切除术 对于于药物治物治疗疗效不佳或不宜用效不佳或不宜用药、无、无生育要求的患者，尤其是年生育要求的患者，尤其是年龄较大、不大、不易随易随访的患者，以及病理的患者，以及病理诊断断为癌前期癌前期病病变或癌或癌变者者手手术治治疗特特发性月性月经过多多 子子子子宫宫切除切除切除切除术术 40%40%术术后病率后病率后病率后病率 手手手手术术死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：10/10,000 10/10,000 例例例例 内膜切除内膜切除内膜切除内膜切除术术及剥除及剥除及剥除及剥除术术 再次手再次手再次手再次手术术率：率：率：率：11-40%11-40%最最最最终实终实施子施子施子施子宫宫切除切除切除切除术术：30%30%子子子子宫动宫动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞术术：用于子：用于子：用于子：用于子宫动宫动静脉瘘者静脉瘘者静脉瘘者静脉瘘者Dicker et al.,1982;Lilford R,1997病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例一患者17岁。2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心既往月经710/2040天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院治疗。病例一查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位,正常大小。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5 万/mm。B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.4cm，双附件（-）。病例一思考诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的方法?止血后如何处理？病例一讨论诊断l此病例应在排除以下几种情况后诊断妊娠相关问题器质性病因血液病l诊断 青春期功血,继发重度贫血 病例一讨论l止血的方法子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？大剂量的孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。输血、止血药及支持治疗l止血后如何处理病例二某女，46岁，G3/P1，LMP：2005-3-6，就诊日期：2005-5-20，主诉：月经淋漓不净20余天。既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血20余天不止。测定性激素六项正常,尿hcg(-),血常规：正常用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。盆腔B超发现内膜厚1.2cm，子宫肌瘤2.0cm2.3cm，双侧附件未见异常。诊刮术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。病例二思考诊断？出血原因的鉴别诊断？止血的处理：是否需要首选刮宫？止血后如何处理？测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？病例二讨论l诊断？出血原因的鉴别诊断？妊娠相关问题 器质性病因 血液病l诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。病例二讨论l止血的处理：是否需要首选刮宫？刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。病例二讨论 可否药物治疗？无严重贫血，且B超内膜均匀，用孕激素撤退（药物刮宫）l止血后如何处理？周期性孕激素撤退法服避孕药等病例二讨论l测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？性激素的测定主要用于闭经的诊断 有高泌乳素血症（PRL升高）临床有高雄激素表现可测定T性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义病例三患者32岁，已婚未育，体胖，身高158cm诊刮 复杂性增生过长 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生同样 甲地孕酮 160mg qd3月 诊刮 不典型增生 甲地孕酮 320mgqd3月 诊刮 不典型增生进一步检查：T 1.72ng/L，OGTT，2项异常病例三-诊断复杂性增生，孕酮治疗无效，PCOS分析：大剂量孕酮治疗无效，属雌激素依赖性异常增生 致孕激素受体失效病例三-思维病史支持无排卵孕激素受体失敏胰岛素 IGFBP IGF-1 内膜增生 病例三-病因治疗饮食控制二甲双胍1500mg3月达英35治疗3月病例四某女，28岁，G0/P0，LMP：2005-3-25，就诊日期：2005-5-30，结婚5年未孕，月经不规则5年。阴道出血一个多月不止。既往月经5-7天/30-40天，婚后月经不规则10+天/10-20天，中药治疗效果不显，曾人工周期3个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。病例四本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。处理：5月15日开始黄体酮20mg/日3天，5月19日（停药2天）行诊刮术，病理为增殖期子宫内膜。诊刮后给予妇康片8片 tid 至就诊日（5月30日），但血未止病例四思考l如何正确诊断？l止血的处理是否得当？l用哪种止血和调经方案最适合本案？病例四讨论1如何正确诊断？初步诊断为无排卵性功血2止血的处理是否得当？病例用了黄体酮，本应等待停药后观 察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。病例四讨论用哪种止血和调经方案最适合本案？该例治疗的要求：治疗月经不调和生育用孕激素撤退法或刮宫止血，然后调经，酌情配合不育的其它检查。促排卵谢 谢！