呼吸机相关知识讲座[71P][889KB].pdf

1 呼吸机相关知识呼吸机相关知识 2 机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳纠正低氧血症和高碳酸血症酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持支持呼吸和循环功能呼吸和循环功能。机械通气的基本定义机械通气的基本定义 3 人体呼吸：是负压呼吸。吸气时吸气肌收缩、胸廓扩大、肺脏扩大，胸腔负压增大，肺泡内压下降低于大气压，空气入肺；呼气时，存储的势能释放，胸廓、肺脏收缩，肺泡内压高于大气压，排气。目前呼吸机通气：是正压呼吸。吸气时呼吸机施以正压将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时正压去除，利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的基本原理机械通气的基本原理 4 呼吸机系统简图 5 一、机械通气的目的、一、机械通气的目的、适应证、禁忌症适应证、禁忌症 6（一）机械通气的目的（一）机械通气的目的 1.1.机械通气的生理目的：机械通气的生理目的：支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气维持正常肺泡通气 维持正常动脉血氧合维持正常动脉血氧合 增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应性。性。增加功能残气量（增加功能残气量（FRCFRC）。）。减少呼吸功：减少呼吸功：7 2.机械通气的临床目的机械通气的临床目的.纠正低氧血症纠正低氧血症。.治疗急性呼吸性酸中毒治疗急性呼吸性酸中毒。.缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫。.纠正呼吸肌群的疲劳纠正呼吸肌群的疲劳。.手术麻醉需要手术麻醉需要。.降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量：.降低颅内压。降低颅内压。8 1.1.低通气量低通气量 以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气 2.2.低氧血症低氧血症 所有低氧血症病人均应供氧。严重低氧血症（SpO260mmHg60mmHg，SaOSaO2 2 9090）。）。如如FiOFiO在在 0.6 0.6 以上，应考虑使用以上，应考虑使用 PEEPPEEP。二二、潮气量潮气量（V V）常规设定常规设定 V V 为为 1010 1515 mlml /kg/kg ，当肺已充气过度当肺已充气过度，应应使用较小的使用较小的 V V:如严重的支气管痉挛如严重的支气管痉挛、ARDSARDS及肺顺应性显及肺顺应性显著减少的疾病著减少的疾病。较大较大 V V可导致吸气峰压的明显增加可导致吸气峰压的明显增加，易并易并发气压伤发气压伤。呼出气潮气量呼出气潮气量（EVEV）为最正确测定接受通气量的方法为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的实际上所接受的 V V，在各种通气模式中在各种通气模式中，需通过监测需通过监测 EVEV来确定来确定。如如 EVEV偏离偏离预先设定的预先设定的 V V超过超过 100100 mlml，应检查整个呼吸机系统和患应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化者的病情变化。12 三、呼吸频率（三、呼吸频率（RRRR）*RRRR设置，接近生理呼吸频率，即设置，接近生理呼吸频率，即10102020次次/分。分。*每分钟通气量每分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 X X 潮气量潮气量。COPDCOPD 患者，使用较慢的患者，使用较慢的RRRR，可有更充分的时间呼出气体。，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)(ARDS)的患者可使用较的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。伤。四四、灵敏度灵敏度（SensitivitySensitivity）灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多，又要避免误触发，压力敏感度多设为0.52cmH2O，流量触发设为23L/min。13 五五、流速率流速率（FlowFlow raterate）初期流速率为初期流速率为40406060L/L/分分。吸气流速率是吸气时间的决定因吸气流速率是吸气时间的决定因素素。流速率应适当超过患者的吸气流量流速率应适当超过患者的吸气流量，否则患者将产生否则患者将产生“空气饥饿空气饥饿”感感。*较高流速率可缩短吸气时间，适用于较高流速率可缩短吸气时间，适用于 COPD COPD 患者的通气治患者的通气治疗，疗，避免空气陷闭。但会增加吸气压力（避免空气陷闭。但会增加吸气压力（PIPPIP），并影响气），并影响气体分布。体分布。较低的吸气流速率（较低的吸气流速率（20 20 50 L/50 L/分）可使吸气时间延长，分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低并改善气体分布，降低 PIPPIP。如肺部顺应性的降低或需要应。如肺部顺应性的降低或需要应用较高的用较高的RRRR以及较小的以及较小的V V等情况如等情况如(ARDS)(ARDS)时。时。六、流速波形（六、流速波形（Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns）*常用有四种波形：常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。形。14 15 七、七、吸与呼比例（吸与呼比例（I I：E E）I I：E E 是吸气与呼气时间的比例，是吸气与呼气时间的比例，通常通常 I I：E E 设定在设定在 1 1：1.51.5-1 1：2 2。八、呼气末正压（八、呼气末正压（PEEPPEEP）常用常用PEEPPEEP为为5 5-20cmH20cmHO O。PEEPPEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量,改善肺顺改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。应性，减少氧弥散距离，增进氧合。PEEPPEEP的应用的应用:最初最初5cmH5cmHO O，每次增加，每次增加3 35cmH5cmHO O，改变，改变 PEEPPEEP后后2020分钟测定血气。分钟测定血气。PEEPPEEP的撒离的撒离:当当 FiOFiO降为降为0.60.6以下时，血流动力学稳定，以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离败血症得以控制，可撒离PEEPPEEP。PEEP PEEP 应以应以5cmH5cmHO O逐渐下逐渐下调，每次调整调，每次调整 PEEP PEEP 后，应对氧合作用作恰当评估。后，应对氧合作用作恰当评估。16 三、机械通气模式三、机械通气模式 机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。气的模式。17 机械通气分类机械通气分类 1.负压通气与正压通气 2.有创通气与无创通气 3.完全通气与部分通气 18 1.1.负压通气与正压通气负压通气与正压通气 *负压通气 铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。*正压通气 指在吸气相对气道施以正压。临床上的机械通气几乎均是正压通气的。19 2.2.有创通气与无创通气有创通气与无创通气 有创通气*需要通过气管插管(经鼻或口)或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。无创通气（NPPV）尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法,但无创正压通气可成功用于治疗部分迅速逆转疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于NPPV,IPAP与EPAP的差值即压力支持水平。20 3.3.完全通气与部分通气完全通气与部分通气 完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量，多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病人自主呼吸提供,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人 21 通气模式通气模式 1.控制机械通气（CMV）2.辅助-控制通气（A/C）3.同步间歇指令控制通气（SIMV）4.压力支持通气（PSV）5.持续气道内正压通气（CPAP）6.压力控制通气（PCV）7.容量控制通气（VCV）8.无创正压通气模式（NPPV)22 1.1.控制机械通气（控制机械通气（CMVCMV）定义定义：CMVCMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气量（潮气量（VTVT）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机）。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。承担或提供全部的呼吸功。CMVCMV应用指征应用指征：中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸（药物过量，格林巴利综合征吸（药物过量，格林巴利综合征););麻醉需要麻醉需要;重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等;心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS;ARDS;对呼吸阻力，顺应性，对呼吸阻力，顺应性，PEEPiPEEPi，呼吸功等进行测定时。，呼吸功等进行测定时。23 CMV CMV 的缺点：的缺点：CMVCMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMVCMV则抑制患者呼吸努力。则抑制患者呼吸努力。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。CMVCMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医生所控制。完全由医生所控制。长期使用长期使用CMVCMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。吸机的撒离困难。应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）；呼出气潮气量（）；呼出气潮气量（EVEV）；酸碱平衡；）；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。24 2 2、辅助、辅助/控制通气模式（控制通气模式（A/CA/C）定义定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。*CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者自主呼吸能为模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。呼吸机感知，并产生呼吸。25 A/CA/C应用指征：应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常PaCOPaCO。A/CA/C优点优点：A/CA/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸频率模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能并且能保证释放出最低的通气量保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率维持最低的呼吸频率。允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流但是如适当设置流速率和灵敏度速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机如呼吸机对应作大量呼吸功的机械通气患者来说对应作大量呼吸功的机械通气患者来说，那么那么 A/CA/C 为理为理想的通气模式想的通气模式。26 A/CA/C缺点缺点：患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素可导致呼吸性碱中毒。致呼吸性碱中毒。过度通气能导致内源性过度通气能导致内源性PEEPPEEP的形成，这与呼气时间减少有的形成，这与呼气时间减少有关。关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C A/C 模式可多方模式可多方面影响血流动力学状态。面影响血流动力学状态。应用应用 A/C A/C 模式时的监护：模式时的监护：吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）；呼出气潮气量（）；呼出气潮气量（EVEV）；患者在机械通）；患者在机械通气时的舒适程度；密切监测酸碱平衡状态。气时的舒适程度；密切监测酸碱平衡状态。27 3 3、同步间歇指令控制通气（、同步间歇指令控制通气（SIMVSIMV）定义定义:患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。SIMVSIMV应用指征：应用指征：呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持以维持正常的正常的 PaCOPaCO。撤离呼吸机。撤离呼吸机。SIMVSIMV优点：优点：SIMV SIMV 能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。能，防止呼吸“重叠”，患者自觉舒服。28 与与A/C A/C 比较，比较，SIMV SIMV 产生过度通气的可能性较小。产生过度通气的可能性较小。呼吸肌萎缩的可能性较小。呼吸肌萎缩的可能性较小。与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相比，相比，其血流动力学效应较少。其血流动力学效应较少。SIMV SIMV 缺点：缺点：如自主呼吸良好，会使如自主呼吸良好，会使 SIMV SIMV 频率增加；频率增加；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。导致通气量的增加。如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。如病情恶化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足。使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用应用 SIMV SIMV 的监护：的监护：呼吸频率；吸气峰压（呼吸频率；吸气峰压（PIPPIP）；强制通气的潮气量和自主呼吸）；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。的潮气量；患者舒适程度。29 4 4、持续气道正压通气（、持续气道正压通气（CPAPCPAP）定义：定义：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种通气模式。通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。功。CPAPCPAP的作用原理：的作用原理：CPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（气量（FRCFRC）并提高氧合作用。）并提高氧合作用。CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。区别为。区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而基础压力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是基础压力升高的也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等）。等）。30 CPAP CPAP 的应用指征：的应用指征：通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。通气适当，但气道水肿通气适当，但气道水肿/阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。准备撤离呼吸机。准备撤离呼吸机。CPAPCPAP的优点：的优点：能减轻肺不张能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度维持和增加呼吸肌群的强度。常用于撤离呼吸机前准备常用于撤离呼吸机前准备，可与可与 SIMVSIMV 交换使用交换使用。CPAPCPAP的的缺点：缺点：可引起心输出量下降可引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。CPAP CPAP 时的监护时的监护：呼吸频率（呼吸频率（RRRR）；呼出气潮气量（）；呼出气潮气量（EVEV）；患者舒适度。）；患者舒适度。31 5 5、压力支持（、压力支持（PSVPSV）定义定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。患者应有可靠的呼吸驱动。PSVPSV不需要设定不需要设定V V，V V是变化的，是变化的，V V是由患者吸气力量和压力支持水平是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出气流是以减速波的形式所释出。PSVPSV模式可单独应用或与模式可单独应用或与SIMVSIMV 联合应用联合应用。SIMVSIMV和和PSVPSV联合应用联合应用时时，只有自主呼吸得到压力支持只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停故万一发生呼吸暂停，患者患者会得到预定的强制通气支持会得到预定的强制通气支持。32 PSPSV V的应用指征的应用指征 撒机。撒机。长时期的机械通气。长时期的机械通气。PSV PSV 的优点：的优点：能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。较低。能忍受呼吸机的撒离。能忍受呼吸机的撒离。同步性能较好，能控制呼吸的全过程。同步性能较好，能控制呼吸的全过程。对对PaCOPaCO和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”。33 PSV PSV 的的缺点缺点：V V为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与到呼气相，这与PSVPSV模式时，支持吸气压力的流速率模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。不能达到切换水平有关。PSV PSV 时的监护时的监护 EVEV;呼吸频率呼吸频率:RR:RR应小于应小于2525次次/分分;应用应用PSmaxPSmax时时,应应估计正压通气的血流动力学效应估计正压通气的血流动力学效应。34 6 6、压力控制通气（、压力控制通气（PCVPCV）定义定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。持。在单一在单一PCVPCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。但预设频率。但PCVPCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。PCVPCV特点：特点：应用应用PCVPCV无需设定无需设定V V，每次，每次V V是不断变化的，取决于所设定是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间的吸气压力，呼吸频率，吸气时间,肺部顺应性及气道和管道肺部顺应性及气道和管道的阻力。的阻力。吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。气体流量以减速波释出。PCVPCV是一种时间切换类型的通气，患是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。者不能控制其通气类型。35 PCVPCV应用指征：应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高，可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高，且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。PCVPCV优点：优点：通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的V V。与容量切换相比，与容量切换相比，PIPPIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。较低，减少了肺部气压伤的危险性。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCVPCV缺点：缺点：应用应用PCVPCV时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。心输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。PCVPCV时的监护；时的监护；吸气压力水平吸气压力水平;EV;EV和分钟通气量和分钟通气量;PIP;PIP;监测血流动力学变化监测血流动力学变化;监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。36 7 7、容量控制通气（、容量控制通气（VCVVCV）定义定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。VCVVCV特点：特点：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率是预先设定的潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率是预先设定的,潮气量固定潮气量固定,气道压力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。气道压力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。VCVVCV应用指征：应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮气量不稳定的患者气量不稳定的患者。VCVVCV的的优点优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。VCVVCV的的缺点缺点 吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时特别是气道阻力较大时),),容易引起气压伤容易引起气压伤和心肺对抗和心肺对抗。VCVVCV的监护；的监护；吸气压力水平吸气压力水平;EV;EV和分钟通气量和分钟通气量;PIP;PIP;监测血流动力学变化监测血流动力学变化;监监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。37 8 8、无创正压通气模式（无创正压通气模式（NPPV)NPPV)：定义定义：NPPVNPPV是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平（气正压水平（IPAPIPAP）和气道内呼气正压水平（）和气道内呼气正压水平（EPAPEPAP）。）。如与常规呼吸机比较，如与常规呼吸机比较，IPAPIPAP等于等于PSPS，而，而EPAPEPAP则等于则等于PEEPPEEP。这一模式的通气本质上等于这一模式的通气本质上等于PSPS，差别在于，差别在于NPPVNPPV为一种流为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道（如气管切开或插管）。建立人工气道（如气管切开或插管）。NPPVNPPV的适应证的适应证：呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常动反常 pH7.35pH45mmHgPaCO245mmHg（6.0kPa6.0kPa）呼吸频率呼吸频率25/min 25/min 38 NPPVNPPV应用应用指征指征 慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能不全者给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病不全者给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病,COPD,COPD。对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予在患者完全自主呼吸开始前，给予NPPVNPPV。为避免气管插管或切开，而提供通气支持为避免气管插管或切开，而提供通气支持。免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 39 NPPVNPPV成功治疗的关键因素成功治疗的关键因素 年轻患者年轻患者 疾病严重指数较低疾病严重指数较低 无缺齿无缺齿 口周漏气较少口周漏气较少 意识清楚意识清楚 能够与无创通气机相配合能够与无创通气机相配合 高碳酸血症不十分严重高碳酸血症不十分严重(PaCO(PaCO2 2 100mmHg)7.1)(pH7.1)无创通气后无创通气后2 2小时，能改善生命指征和血气小时，能改善生命指征和血气 40 NPPV 时机械通气机的典型设置时机械通气机的典型设置 压力限制型压力限制型(定压型定压型)通气通气机机 模式模式 吸气压力吸气压力 呼气压力呼气压力 后备频率后备频率 吸氧浓度吸氧浓度 自主或辅助自主或辅助/控制模式控制模式 812 cm H2O 45 cm H2O 1220 次次/min 2 4 L/min 通过面罩或通通过面罩或通过通气机管路给氧过通气机管路给氧，调节调节使氧饱和度使氧饱和度 90%。41 NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌证 呼吸停止呼吸停止/心血管状态不稳定心血管状态不稳定/病人不合作病人不合作/面部、食管、胃面部、食管、胃手术手术/颅面创伤或烧伤颅面创伤或烧伤/误吸危险性大误吸危险性大/无法保护气道无法保护气道/上呼吸上呼吸道解剖结构病变道解剖结构病变/极度烦躁不安极度烦躁不安/过度肥胖过度肥胖/分泌物多分泌物多/意识丧意识丧失失。NPPVNPPV优点：优点：能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，避免能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，避免人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。和医院间转送病人时使用。提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提提供吸气辅助，把潮气量“放大”，对微弱呼吸肌群提供帮助；供帮助；42 NPPVNPPV缺点：缺点：形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。量来代偿漏气。给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。给予通气支持局限。且不能帮助患者清除呼吸道的分泌物。NPPVNPPV时的监护：时的监护：EVEV,PIP,PIP,受压的区域，胃部胀气情况。受压的区域，胃部胀气情况。43 四、通气策略的改变四、通气策略的改变 呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发症。其类型有：有：（1 1）肺泡外气体；）肺泡外气体；（2 2）系统性气栓塞；）系统性气栓塞；（3 3）弥漫性肺损伤；）弥漫性肺损伤；（4 4）氧中毒。）氧中毒。*肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。肿等。系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉体循环到达其它器官而产生临床栓塞（如脑栓塞，冠状动脉栓塞等）。栓塞等）。44 机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。成。机械通气的策略发生改变机械通气的策略发生改变，主要有：主要有：通气参数选择：符合病理生理；如通气参数选择：符合病理生理；如V V5 51212 ml/kgml/kg;RRRR:15152525次次/分；严格限制气道平台压力分；严格限制气道平台压力，即：即：PplatPplat 3535 cmcm H HO O；即使无氧合障碍也加用；即使无氧合障碍也加用PEEPPEEP 3 35 5cmHcmHO O，ARDSARDS高危患高危患者可用者可用1010-2020cmHcmHO O。通气模式的选择：应用通气模式的选择：应用“定压型定压型”的通气模式的通气模式，如：如：PCVPCV，PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV等等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤致肺损伤。适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。速过高而产生的气道压力增加。允许性高碳酸血症的策略。允许性高碳酸血症的策略。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。45 引申话题引申话题 PCV 各种新模式？“卖点”？“商业炒各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？作”？Auto Mode AutoFlow PPS VS 47 基本呼吸模式的理解和应用最为关基本呼吸模式的理解和应用最为关键！键！呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型:A/C;CMV 半自主型半自主型:同步间歇指令控制呼吸同步间歇指令控制呼吸SIMV 持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式:VCV 压力控制方式压力控制方式:PCV 回归根本！回归根本！机械通气的目标机械通气的目标 临床目标：临床目标：1.1.改善低氧血症改善低氧血症 2.2.改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症 3.3.减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫 4.4.预防和改善肺不张预防和改善肺不张 5.5.改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 前前 提：提：避免医源性避免医源性 肺损伤肺损伤 49 四、机械通气时的监护 机械通气治疗时，需呼吸监护：通气机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的监护和通气容量的监护。压力的监护和通气容量的监护。50(一一)、通气压力的监护、通气压力的监护 气道压力的监测包括吸气峰压（气道压力的监测包括吸气峰压（PIPPIP），），呼气末正压呼气末正压 (PEEP)PEEP)，平均气道压力（平均气道压力（PawPaw）、）、吸气平台压（吸气平台压（PplatPplat），），内源性内源性PEEPPEEP（AutoAuto-PEEPPEEP或或PEEPiPEEPi）等。）等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。和纠正各种存在的问题，以避免严重的并发症。A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratory pressure Paw PResistance D DP=阻力 D D P=顺应性 PEEP A B C 0 Time(sec)52 1.PIP(1.PIP(吸气峰压吸气峰压):):正常值正常值 9 9-16cmH16cmHO,O,机械通气时机械通气时PIP40cmHPIP40cmHO O。2 2.平均气道压力平均气道压力（PawPaw）：为单个呼吸周期中的平均压力：为单个呼吸周期中的平均压力，PawPaw与氧合程度以及血流动力学监测相关与氧合程度以及血流动力学监测相关。3.3.暂停压（暂停压（Pause pressurePause pressure）：）：又称吸气平台压又称吸气平台压（PplatPplat）,这是吸气后屏气时的压力，正常值为这是吸气后屏气时的压力，正常值为5 513cmH13cmHO O。机械通气时应使暂停压。机械通气时应使暂停压35mmH 200;200;2.2.通气指标：通气指标：PaCOPaCO 3535-45mmHg,pH 45mmHg,pH 为为 7.37.3-7.45;7.45;3.3.呼吸功能呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。：评价呼吸肌群的强度和耐力。分钟通气量分钟通气量：5L/5L/分分 MV 10/MV 300 ml 300 ml 考虑撤机。考虑撤机。63 肺活量（肺活量（VCVC）：正常：正常656575ml/kg75ml/kg，维持正常自主呼吸，维持正常自主呼吸，VCVC需达到需达到101015ml/kg15ml/kg。最大吸气压力（最大吸气压力（MIPMIP）:20 cm H20 cm HO O的的 MIP MIP 可准备撤机。可准备撤机。MIP MIP 代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：RR 25 RR 25 次次/分分 表示可以撤机。表示可以撤机。呼吸频率和潮气量的比例（呼吸频率和潮气量的比例（f/Vf/V）：正常：正常40 40 6060次次/分分/L/L（V V单位为单位为 L L），），f/Vf/V 80 105 105 撤机困难。撤机困难。64 六六、特殊情况下机械通气特殊情况下机械通气 的原则的原则 65 急性心梗急性心梗 保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当使病人处于安静镇静剂，状呼吸功，并给予适当使病人处于安静镇静剂，状态，避免加重心肌缺血态，避免加重心肌缺血 66 严重心衰严重心衰 严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整负荷及后负荷的调整 采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担氧耗，降低心脏负担 67 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的呼吸机，通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉