城镇燃气竣工资料(标准模板)空白10679.pdf

石家庄大众燃气有限责任公司 燃气工程竣工资料 建设单位：工程名称：工程地址：联系方式：工程性质：施工单位：项 目 部：开工日期：2014年 月 日 竣工日期：2014年 月 日 目 录 1、燃气工程竣工验收申请表.6 2、工程竣工验收移交证书.7 3、工程监理质量合格证明（质量评估报告）.8 4.工程开工报审表.9 5.开工报告.10 6.工程竣工报告.11 7.施工组织设计（方案）报审表.12 8.图纸会审记录.13 9.技术交底记录.14 10.工程材料/构配件/设备报审表.15 11.阀门/管件试验记录.16 12.钢管检查验收记录.17 13.管件检查验收记录.18 14.架空管道涂漆前除锈施工记录.19 15.架空管道涂漆质量检验表.20 16.埋地钢质管道防腐层质量验收记录.21 17.进场材料、配件验收记录.22 18.设备检验记录.23 19.材料、设备合格证汇总表.错误！未定义书签。20.合格证张贴单.25 21.施工放线报验申请表.26 22.施工放线记录.27 23.管沟开挖报验申请表.28 24.管沟开挖记录.错误！未定义书签。25.管沟测量记录.30 26.管沟回填报验申请表.31 27.管沟回填记录.32 28.管沟回填质量检验评定表.33 29.焊工合格证登记表.34 30.施工人员登记表.35 31.管道焊接报验申请表.36 32.管口组装自检记录.37 33.管道焊接外观质量检验表.38 34.焊口 X 射线探伤报告.39 35.管道焊口 X 射线探伤合格率.40 36.超声波探伤报告.41 37.焊口编号表.42 38.钢管防腐补口补伤工程报验单.43 39.管道防腐补口、补伤自检记录.44 40.PE管道焊接记录表.45 41.示踪线检测记录.46 42.PE管道工程施工焊接人员考核记录.47 43.施工报验申请表.48 44.管支架安装记录.49 45.管道架空安装记录.50 46.室外架空管道安装、焊接及防腐验收表.51 47.管道吹扫报验申请表.52 48.燃气管道吹扫记录.53 49.管道强度、气密性试验报验申请表.54 50.城镇管道强度试验记录.55 51.城镇燃气管道气密性试验记录.错误！未定义书签。52.调压箱安装记录.56 53.调压柜安装质量检验.58 54.燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录.59 55.阀门井管道防腐施工记录.60 56.管道补偿器安装记录.61 57.燃气管道工艺设备安装记录.62 58.过路套管及砌地沟检验表.63 59.隐蔽工程报验申请表.64 60.隐蔽工程记录.65 61.凝水缸安装质量检验表.66 62.室外管道试压记录.错误！未定义书签。63.室内立管质量验收表.67 64.室外挂表表后管安装质量检验表.70 65.散户入户安装质量验收单.71 66.变更审批单.72 67.交工主要实物表.73 68.工程现场签证单.错误！未定义书签。69.市区燃气管道标志桩埋设记录.74 70.整改回执单.76 71.户内燃气管道气密性试验记录.错误！未定义书签。72.庭院小区验收意见单.77 73.牺牲阳极埋设记录.78 74.保护桩测试记录.79 75.牺牲阳极电参数测试记录.80 76.强制电流阴极保护系统参数测试记录.81 77.安装用户表.82 78.竣工图图纸目录.83 79、工程质量保修书.84 附件 B：燃气管道工程自检明细表.86 B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表.86 B.0.2 城镇燃气埋地 PE 管道工程自检明细表.89 B.0.3 庭院及室内燃气管道工程自检明细表.91 燃气工程竣工验收申请表 编号:工程名称 工程地点 建设单位 工程规模 设计单位 开工日期 监理单位 完工日期 施工单位 合同日期 竣工条件具备情况 项目内容 施工单位自检情况 完成工程设计和合同约定的情况 已完成 技术档案和施工管理资料 齐全有效 主要材料、设备出厂合格证 齐 全 工程质量保修书 整改问题的执行情况 未要求整改 本工程已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目负责人：（施工单位盖章）年 月 日 监理单位 年 月 日 建设单位 年 月 日 工程竣工验收记录 编号：工程名称 开工日期 竣工日期 2014年 月 日 合同造价（万元）合同编号 工程内容 验收结论 参加验收单位会签 建设单位 监理单位 设计单位 代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）施工单位 用气单位 代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）本竣工验收证书参加验收单位各执一份。工程监理质量合格证明（质量评估报告）工程名称 施工单位 联系电话 单位地址 邮政编码 本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件：本工程在施工过程中按照国家标准执行，符合图纸设计要求；工程质量达到设计要求，隐蔽验收手续符合质量标准及规范性文件；本工程按合同完成了所有的工作量及施工图（含设计变更）内容。监理结论：项目监理机构：总监理工程师：日 期：注意：本表由工程监理单位按单位工程填写。各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。工程开工报审表 建设单位 石家庄大众燃气有限责任公司 施工单位 致：（监理单位）我方承担的 工程，已完成以下各项工程，具备了开工条件，特此申请开工，请核查并签发开工令。已完成报审的条件有：1、施工测量放线已进行 2、主要施工人员、工程材料、施工机械已落实 3、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 4、其他 施工单位（盖章）：项目负责人（签字）：日 期：2014年 月 日 审查意见：结论：同意 不同意 监 理 单 位（签章）：建 设单 位（签章）：总监理工程师（签字）：工程负责人（签字）：日 期：日 期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存一份。开工报告 工程名称 建设单位 施工单位 计划开工日期 2014年 月 日 计划竣工日期 2014年 月 日 预算施工费 预算材料费 应具备开工条件 施工准备情况 1 现场条件 已具备施工条件 2 施工机具落实情况 施工机具已到位 3 材料设备准备条件 材料设准备到位 4 劳动力准备情况 具备本工程实际情况要求的劳动力 工 程 内 容 建设单位（章）：工程负责人：年 月 日 监理单位（章）：总监理工程师：年 月 日 施工单位（章）：项目负责人：年 月 日 工程竣工报告 工程名称 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 计划开工日期 2014年 月 日 计划竣工日期 2014年 月 日 实际开工日期 2014年 月 日 实际竣工日期 2014年 月 日 工程主要内容、工程量及质量情况：建设单位（章）：工程负责人：年 月 日 监理单位（章）：总监理工程师：年 月 日 施工单位（章）：项目负责人：年 月 日 施工组织设计（方案）报审表 工程名称:编号：致：（监理单位）我方已根据中标通知书的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以查验。附件：施工组织设计（方案）份 承包单位：项目经理：日 期：2014年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：2014年 月 日 总监理工程师审查意见：项目监理机构：总监理工程师：日 期：2014年 月 日 图纸会审记录 工程名称 会审日期 2014年 月 日 参 加 单 位 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 主持人 记录人 记 录 内 容 建设单位代表：监理单位代表：设计单位代表：施工单位代表：技术交底记录 工程名称：交底日期 年 月 日 交底地点 主持人 参加单位 交底内容：记录人：2013年 4 月 8 日 交底人 签 字 参加代表 签 字 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了 工程施工材料/构配件/设备准备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：2014年 月 日 审查意见：经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意用于拟定部位。监理机构：总/监理工程师：日 期：阀门/管件试验记录 工程名称 分部工程名称 名称 型号规格 材料 数量 公称压力（Mpa）强度试验 严密性试验 试验情况及 外观检查 介质 压力（Mpa）时间(min)介质 压力（Mpa）时间(min)施工技术负责人：年 月 日 试验班（组）长：年 月 日 业主（监理）代表：年 月 日 钢管检查验收记录 单位工程名称 分部工程名称 管道安装 管子编号 实际外径(mm)最小壁厚(mm)表面伤痕深度(mm)生产厂家 机械性能、化学成分检查结果及检验单号 钢管 材质 备注 I 端 II 端 I 端 II 端 检查验收结论：相关质量证明文件齐全,根据相关质量证明文件的数据,验收为可用材料。建设单位：年 月 日 监理单位：年 月 日 施工单位：年 月 日 注：备注里填写无缝钢管或有缝钢管（直缝）螺旋管。管件检查验收记录 工程名称 分部工程名称 管件编号 规格 尺寸检验结果 材质 制造厂家 检查结果及检验单号 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：检查人：年 月 日 架空管道涂漆前除锈施工记录 工程名称 管线规格 管线数量 根 管线总长度 米 除锈方式 使用工具及材料 除锈检查情况 经检查无锈蚀情况，检查结果为合格。建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：检查人：年 月 日 架空管道涂漆质量检验表 工程名称：基本项目 漆料的种类、颜色的质量情况 检验项目数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查结果 漆层表面 颜 色一致 无 裂纹、脱落、气泡、针孔、流淌、漏涂、皱纹 管道表面 无 油污、污物 无 氧化皮 无 浮锈 检查结果 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：年 月 日 埋地钢质管道防腐层质量验收记录 工程名称：施工单位：检查日期：2014年 月 日 管道规格 管道长度（m）防腐材料 防腐等级 执行标准 管道根数 设计最小厚度 设计绝缘电压 检查情况 外观检查：厚度检查（最小值）：粘结力检查：电绝缘性检查：缺陷处理情况：综合结论：检查人：进场材料、配件验收记录 工程名称 施工单位 检验日期 年 月 日 序号 名称 规格型号 数量 合格证号 检查记录 检查量 检测手段、结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查结论：合格 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：材料员：年 月 日 设备检验记录 工程名称 分部分项工程名称 设备名称 型号及规格 设备检查情况：设备缺陷处理结果：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：班（组）长：记录人：年 月 日 材料、设备合格证汇总表 工程名称 施工单位 序号 设备或材料名称 型号规格 数量 生产厂名 出厂日期及批号 合格证或检验记录 进场日期 安装部位 1 2 3 4 5 技术负责人：年 月 日 制表人：年 月 日 合格证张贴单 审核：年 月 日 张贴人：年 月 日 施工放线报验申请表 工程名称：合同编号：致：（监理单位）我单位已完成了 工程施工准备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、施工放线记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：施工放线记录 工程名称 合同编号 施工单位 项目班组 放线依据 施工图 所使用工具 钢圈尺、放线专用线、白灰 记录内容：建设单位 年 月 日 设计单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 施工单位 年 月 日 业主单位 年 月 日 管沟开挖报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 燃气管沟开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管沟开挖记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管沟开挖记录 工程名称 桩号 地质状况 类土 序号 检测项目 允许偏差 实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 中心线偏移 50 2 沟底标高 0-20 3 沟底宽度+100 0 4 沟内杂物等 平面图 断面图 说明 监理单位现场代表：年 月 日 施工单位现场代表：年 月 日 建设单位现场代表：年 月 日 管沟测量记录 工程名称 双水开羿房开中心高层燃气管道安装工程 桩号 设 计挖 深（m）地 面高 程（m）沟 底高 程（m）挖 深比 差（m）沟 底长 度（m）水 平长 度（m）纵向角()水 平 角()备注 审核人:年 月 日 测量人:年 月 日 监理代表:年 月 日 管沟回填报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管沟回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、管沟回填记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管沟回填记录 工程名称 起止点 序号 检查项目 质量情况 1 管侧及管顶以上0.5m回填土 2 管侧及管顶以上0.5m分层人工夯实 3 距管顶 0.5m以上分层机械夯实 4 穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填 5 警示带、金属示踪线敷设记录 6 标志桩敷设记录 7 硬化地面、条石、彩板的恢复 8 管道埋深 附注及简图：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 管沟回填质量检验评定表 工程名称：保证项目 质量情况 1 管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定 2 管道埋深必须符合设计要求和规范规定 基本项目 项目 检查情况 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 下沟回填 1 沟内无塌方、石块、积水、冰雪 2 管道下沟方法 3 测试引线焊好并引出或预留不填 4 管沟回填土上方应呈有规则的外形且管道中心线与管沟中心线一致 5 地貌恢复良好 允许偏差项目 项目 规定值 mm 允 许 偏差值 mm 实测偏差值或实测值 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 石方段回填细土垫层 200且粒径10 2 管道中心线偏移 50 3 管底最大悬空 -20 4 石方段回填细土高度 300且粒径10 5 石方段回填原土，石头最大粒径 100 6 警示带敷设距管顶 300-500 检查结果 保证项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 基本项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 允许偏差项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：质检员：年 月 日 焊工合格证登记表 工程名称 填表 年 月 日 施焊钢种 钢管 焊接方法 电弧焊 焊接位置 管口 序号 姓名 性别 合格证号 焊工编号 合格等级 有效期 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 备注：（附资质证复印件）见后有附件:监理工程师 填表人 施工人员登记表 建设单位 工程名称 施工单位 图号 序号 姓名 工种 职务或证号 级别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：（附资质证复印件）见后有附件 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：现场监理 年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 管道焊接报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道焊接 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管道焊接外观质量检验表 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管口组装自检记录 单位工程名称：施工地段：施工单位：序号 焊口编号 坡口角度 钝边 间隙 错边量 预热温度（）保温时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 施工负责人：检查人：年 月 日 管道焊接外观质量检验表 单位工程名称 天气状况 管段管径(工程数量）焊工代号 序号 检验项目 质量情况 1 焊条、焊丝质量符合所焊钢管材质要求 2 焊缝应无气孔、夹渣、裂纹、融合性飞溅，焊缝均匀整齐，根部焊透，表面光洁 3 咬边深度不得大于0.5mm，其连续强度不得大于 100mm，且焊缝两恻咬边总长不得大于 10%焊缝全长 4 焊缝表面完整，焊缝加强面宽度应超出坡口边缘 2mm 序号 实测项目 允许偏差(mm)焊缝编号处实测值 1 2 3 4 5 6 7 1 焊口表面加强高(mm)5 2 焊口宽度（mm）1 1 序号 返修项目 1 返修位置、长度 2 返修情况 结论 共检查 点，其中合格 点，合格率%验 收 评 定 意 见 评定等级 现场代表 质检员 现场监理 焊口 X 射线探伤报告 工程名称 管线规格 起止桩号 执行标准 管线部长(m)施工单位 安装公司 施工起止日期 焊口总数 探伤口数 抽查比例%其中 预制焊口 其中 预制焊口 其中 预制焊口%现场焊口 现场焊口 现场焊口%焊口探伤情况 焊工代号 焊口编号 合格焊口(个)拍片情况 抽照比例 评片评级 备注 焊口数(个)拍片(张)片长(mm)焊(%)焊缝 审核人：年 月 日 填表人：年 月 日 管道焊口 X 射线探伤合格率 施工标段 起止桩号 分部工程编号 执行标准 评片人 检测分队 检测口数 施工单位 一次合格 一次合格率%一次合格口数 二次探伤口数 二次合格口数 级 级 一次裂纹和二次返修 序号 焊口号 缺陷 序号 焊口号 缺陷 建设单位：现场代表 年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 检测单位：填报人：年 月 日 注：每个分部工程填一张综合报告，由管道施工单位填报。超声波探伤报告 工程名称 报告日期 超探标准 探伤灵敏度(dB)工程名称 仪器型号 规格尺寸（mm）材料衰减 探头型号 材料牌号 耦合剂 试块 光洁度 缺陷位置及缺陷分布示意图：位置编号 缺陷长度 缺陷面积 评定等级 综合评级 检测单位：（公章）年 月 日 负责人 审核人 检测人 焊口编号表 序号 焊口编号 焊口位置 焊口对应桩号 备注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 钢管防腐补口补伤工程报验单 工程名称 施工单位 致：（监理单位）根据合同和规范要求，我单位已完成 并已自检合格，特报上此报验单，请予以查验为谢！附件：承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：2014年 月 日 查验结果：质检员：日期：监理工程师意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管道防腐补口、补伤自检记录 工程名称 施工单位 工程地段 自检日期 2014年 月 日 序号 管 口编号 补 口材料 补口长度（mm）搭接长度（mm）防腐厚度（mm）底 漆类别 粘 结力（N）电 火 花 检测（KV）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 检查点数：合格总数：一次合格率：%施工负责人：检查人：记录人：PE 管道焊接记录表 工程名称：焊工代号：焊口序号 管道规格（mm）焊接温度 焊接时间 卷边高度（mm）外观检查 焊接日期 备注 1 201 年 月 日 2 201 年 月 日 3 201 年 月 日 4 201 年 月 日 5 201 年 月 日 6 201 年 月 日 7 201 年 月 日 8 201 年 月 日 9 201 年 月 日 10 201 年 月 日 11 201 年 月 日 12 201 年 月 日 13 201 年 月 日 14 201 年 月 日 15 201 年 月 日 16 201 年 月 日 17 201 年 月 日 18 201 年 月 日 19 201 年 月 日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 示踪线检测记录 工程名称 序号 起止点 PE 管直径 PE 管长度 示踪线规格 检查结果 1 米 2 米 3 米 4 米 5 米 6 米 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查方法：外观检查 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 PE管道工程施工焊接人员考核记录 工程名称 合格 母质材质 聚乙烯（PE）管 规格 连接方法及设备编号 连接方法：设备型号：焊接 工艺 操作人员简介 建设单位：考核意见：现场代表：年 月 日 监理单位：考核意见：监理工程师：年 月 日 施工单位：考核意见：现场负责人：年 月 日 施工报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：过路套管及砌地沟检验表 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管支架安装记录 工程名称 分部分项工程名称 室内管道安装 管架编号 中心坐标（mm）结构形式 基础标高偏差（mm）架顶标高偏差（mm）备注 允许值 实测值 1 10mm 3mm 立管 10mm 10mm 合格 2 3 4 建设单位代表：年 月 日 监理工程师：年 月 日 施工技术负责人：年 月 日 管道架空安装记录 工程名称 架空位置 序号 检查项目 允许偏差（mm）实测值 1 管道相邻环焊缝最小距离 不得小于 100 2 在管道焊缝上不得任意开孔 3 焊接错开间距 不得大于 1 4 焊缝高度 不得大于 5 5 阀门安装 安装正确和已经试验 6 管道安装标高 架空10 7 管道安装平直度 距接口中心 200处允差 1，全长10 8 管道安装立管垂直度 3H/1000，且25（H-高度 9 管道安装环焊接缝距支吊架净距 50 10 法兰盘安装 管子应插入法兰厚度的 1/2-2/3 11 螺栓拧紧后宜伸出螺母 1-3扣 12 其他 13 备 注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 室外架空管道安装、焊接及防腐验收表 管材规格及长度：验收日期：年 月 日 验收内容 序号 检测项目 质量情况 1 坡度及坡向 2 管道安装标高 3 管架安装 4 管道焊接 5 管件焊接 6 管口及管道清扫 7 管道除锈 8 管道防腐 9 法兰防腐 10 安装牢固 11 法兰螺栓安装 其他项目检查及处理记录：验收意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 管道吹扫报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道吹扫 工作，现报上该工程报验申请表，希予以审查验收为谢！附件：1、管道吹扫记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 燃气管道吹扫记录 工程名称：工程地点：桩号：管线长度：压力表(种类型号)：工作压力：吹扫介质：管径：桩号 吹扫压力(MPa)流速(m/s)吹扫时间 吹扫次数 吹扫结果 记录人：年 月 日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 管道强度、气密性试验报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道强度、气密性试验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、室外管道试压记录 2、户内燃气管道气密性试验记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 城镇管道强度试验记录 工程名称：施工单位 管道规格 设计压力(MPa)试验压力(MPa)管段编号 起止时间 介质 压力(MPa)温度()压降(MPa)结论 备注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 城镇燃气管道气密性试验记录 工程名称 管材、管径 管长 m 设计压力(MPa)压力表种类 精度等级 量程范围 起始试验压力(MPa)试验介质 压缩空气 起始时间 时 间 压力计压力(MPa)气压计压力(mmHg)环境温度（）备 注 结论说明：记录人：年 月 日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 调压箱安装记录 工程名称 安装位置 序号 检查项目 允许偏差 检查结果 1 调压箱安装高度 15mm 2 调压箱安装垂直度 15mm 3 调压箱安装水平度 15mm 4 调压箱的阀门安装 经过试验 5 调压箱表面涂漆 无脱落起皮 6 调压箱是否有警示标识和报修电话 7 法兰连接 8 支架安装 9 其他 备注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 调压柜安装质量检验 工程名称：安装地点：保证项目 项目 质量情况 1 耐压力度和严密性试验 2 调压装置的性能 3 调压装置的安装 4 调压器调压后的压力 5 吹扫 检查项目 1 调压柜安装位置、高度 2 调压柜安装的水泥基础 3 管道螺纹或法兰连接 4 报修电话和警示标识 5 非镀锌管道焊接 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录 工程名称 工程地址 施工单位 井位(桩号)管径 管材 项目 允许偏差（mm）检查情况 标高 井 盖 盖 顶 高出铺装路面 5 高出土路面 20mm 高出耕地 100mm 其他地点安装按设计要求 集水坑(长宽深)10 井盖板 设计要求 井底板 圆形井 直径 20 井室裙部高度 收口垂直管道 矩形井（内边与宽）20 上梯距井盖距离300mm 下梯距井盖距离300mm 检查意见 合格 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 阀门井管道防腐施工记录 工程名称 桩号起止 管材规格 焊口数量 设计厚度（）除锈情况 实测厚度（）电火花测 试（KV）管道下沟前检查 进阀井连接管 备注 裸露部分刷底漆两遍，黄丹两道。建设单位 监理单位 施工单位 现场代表：年 月 日 监理工程师：年 月 日 质检员：年 月 日 管道补偿器安装记录 工程名称 分部工程名称 室外管道 管线名称 管号 序号 型号 规格 材质 固定支架间距（mm）设计压力（MPa）安装时环境温度（）操作温度（）安装预拉/预压量（mm）备注 允许值 实测值 简图及安装质量说明:建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：年 月 日 燃气管道工艺设备安装记录 施工单位 设备名称 工程名称 设备编号 检查项目 技术要求 检查情况 工艺设备示意图及说明 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 过路套管及砌地沟检验表 工程地点 验收长度及管材、管径 验收日期 2014年 月 日 验收内容 序号 检测项目 质量情况 1 防腐绝缘 2 焊接质量 3 检测管 4 管端封堵 5 沟盖板 6 砌沟宽度 7 沟底处理 检查验收记录及简图：质量处理情况：评定意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 隐蔽工程报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 隐蔽工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、隐蔽工程记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 隐蔽工程记录 工程名称 工程编号 隐蔽部位 埋地管道 施工图号 隐蔽前的检查：合格 隐蔽方法：土方夯实回填。简图说明：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 凝水缸安装质量检验表 单位工程名称 工程数量 序号 检验项目 质量情况 1 2 3 4 5 序号 实测项目 允许偏差（mm）各检查点（处、件）偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 缸体水平度 3 2 抽液管垂直度 2mm/m 3 抽液管顶至井盖底高度 10 合计 共检查 点，其中合格 点，合格率%评 定 意 见 施工代表 质检员 填表人 室外管道试压记录 工程名称：验收长度及管材规格：试验分类 设计压力类别 试验压力(MPa)稳压时间 允许压降(MPa)实际压降(MPa)验收日期 强度试验 中压 低压 评定试验：试验分类 设计压力类别 气压计(MPa)压力计(MPa)稳压时间 实际压降(MPa)验收日期 气密性试验 中压 低压 评定试验：检查记录：处理意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：负责人：年 月 日 户内燃气管道气密性试验记录 工程名称 设计压力 立管编号 压力(KPa)时间(min)压降(Pa)结 论 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：记录人：年 月 日 室内立管质量验收表 小区名称：楼 单元 验收日期 验收内容 序号 验收项目 质量情况 1 引入管安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 2 立管垂直度 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 3 坡度坡向 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 4 管道接口 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 5 管卡及托架 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 6 防腐、刷漆 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 7 设施标高 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 8 阀门安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 9 套管安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 10 洞眼质量 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 11 洞眼恢复 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 12 气密试验 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 其他项目质量情况及记录：评定意见 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：负责人：年 月 日 室内挂表表后管安装质量检验表 验收户数 验收日期 质量检查情况：质量处理情况：评定意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 散户入户安装质量验收单 户名 安装位置 工作内容 外观质量评定 气密性试验 安装燃气表后，用 5000Pa的压力对室内燃气管用U 形压力计进行严密性检查，观察 15 分钟，无压降，则气密性试验合格。建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 变更审批单 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 兹由我公司承建 居民用户 户燃气管道安装工程，因 故提出设计变更（内容见附件），请予以审批。附件:建设单位（章）：日 期：年 月 日 意见：设计单位（章）：监理单位（章）：代 表：代 表：日 期：日 期：交工主要实物表 序号 名称及规格 单位 数量 备注 1 2 审核人：年 月 日 制表人：年 月 日 工程现场签证单 单位工程名称 分段（区）工程名称 管段及 位置 签证部位 管段编号 资料编号 签证原因 工程量认定，后附图。签 证 内 容 及 工 程 量 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：施工员：年 月 日 市区燃气管道标志桩埋设记录 序号 桩号 自 桩起里程 埋设位置 埋设日期 参加埋设人员 记录人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 现场监理：年 月 日 整改回执单 致：（监理单位）：贵单位于 年 月 日检查由我项目部承建的 工程存在的质量缺陷，已按要求如期整改完毕，现将结果上报，请复查验收。整改项目及完成情况：以上整改项目已于 年 月 日全部完成。检验情况：项目负责人：质检员：庭院小区验收意见单 工程名称：工程地址 验收日期 参验单位 工程概况 验收意见：年 月 日 整改情况：年 月 日 验收人员签字：年 月 日 牺牲阳极埋设记录 工程名称 承建单位 阳极编号 埋设日期 阳极埋设位置 牺牲阳极 阳极埋深(m)填料重量(kg)接点绝缘情况 检查片埋设情况 备注 型号 数量 重量 单重 总重 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：记录人：年 月 日 保护桩测试记录 工程名称 共 页 第 页 桩号 挖深(m)桩顶高程(m)保护桩号 距离 桩底高程 备注 技术负责人 审核人 测量人 牺牲阳极电参数测试记录 工程名称 施工单位 阳极组编号 管对地电位差（V）阳极对管电位差（V）阳极对地电位差（V）阳极组输出电流（mA）保护电位（V）阳极对地电阻（）阳极埋设处土壤电阻（.m）前后两组阳极距离（km）施工技术负责人 施工班长 测试人 年 月 日 强制电流阴极保护系统参数测试记录 工程名称 施工单位 序号 管道保护电位（-V）管道保护电流（A）管道自然电位（-V）电源输出电流（A）电源输出电压（V）辅助阳极接地电阻（）辅助阳极埋地点的土壤电阻率（.m）绝缘装置的绝缘电阻（M）施工技术负责人 施工班长 测试人 年 月 日 安装用户表 庭院小区名称：序号 楼号 单元号 用户姓名 表封号 燃气表号 联系方式 竣工图图纸目录 工程名称：序号 图纸名称 图号 张数 备注 制表人：审核人：工程质量保修书 发包人（全称）：承包人（全称）：发包人、承包人根据中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例和房屋建筑工程质量保修办法，经协商一致，对 签定工程质量保修书。一、工程质量保修范围和内容 承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括燃气管道及设备安装工程以及双方约定的其他项目。二、质量保修期 双方根据建设工程质量管理条例及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1 _燃气管道及设备安装工程_ 保修一年；2 其他项目保修期限约定如下：_。质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。三、质量保修责任 属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起 7 天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。对于涉及结构安全的质量问题，应当按照房屋建筑工程质量保修办法的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。质量保修完成后，由发包人组织验收。四、保修费用 保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。五、其他 双方约定的其他工程质量保修事项：无 _。本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发 包 人（公章）：承 包 人（公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：年 月 日 年 月 日 附件 B：燃气管道工程自检明细表 B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表 序 号 名 称 自检内容 存在问题 结论 备 注 1 管材、管配件、阀门、补偿器等设备材料 1、查型号、规格、材质是否符合设计要求；2、查合格证、质量保证