血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识9232.pdf

血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识 全国血液净化病例信息登记系统（ChineseNational Renal Data System,CNRDS）显示，截至 2019 年底，我国维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者人数达 63.3 万，透析龄呈逐年增长趋势，透析龄5 年的患者占 31.5%，10 年的患者占 7.0%随着透析龄的增加，MHD患者皮肤瘙痒 透析相关性淀粉样变性（简称透析淀粉样变）和不安腿综合征（restlesslegs syndrome,RLS）等透析相关远期并发症的发生率显著升高，严重影响患者的生活质量，降低其生存率 影响 MHD 患者生活质量的因素较多，应针对相关因素加强管理，其中蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致 MHD 患者发生远期并发症的原因之一 低通量 透 析（low-fluxhemodialysis,LFHD）高 通 量 透 析（high-fluxhemodialysis,HFHD）和 血 液 透 析 滤 过（hemodiafiltration,HDF）主要通过弥散和对流的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限 血液灌流（hemoperfusion,HP）通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力优于 LFHDHFHD 和 HDF 初步临床研究显示，HP 可改善 MHD 患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒 睡眠障碍 周围神经病变 透析淀粉样变和难治性高血压等，提高患者的生活质量和生存率现为规范 HP 在 MHD 患者中的临床应用，特制订本共识。1 HP 概述 HP 是将患者血液从体内引入体外循环系统内，利用灌流器中的吸附剂吸附毒素 药物 代谢产物等，达到清除这类物质的一种血液净化治疗方法 HP 的基本原理是吸附，HP 的灌流器由吸附剂和包裹材料构成，吸附剂的材料包括树脂 活性炭和多糖类等 根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质，可以将吸附分为物理吸附 化学吸附和生物吸附 3种基本类型 2、适宜患者 2.1 MHD 患者出现以下临床表现，建议应开始行 HP 治疗 2.1.1 严重尿毒症相关皮肤瘙痒 MHD 患者改良 Duo 氏瘙痒评分12 分或 VAS 评分8 分，建议应开始行 HP 治疗 一项纳入 90 例 MHD 患者的研究将患者随机分为血液透析（hemodialysis,HD）组 HD 联合 HA（某灌流器型号）130组和 HD 联合 HA330 组；治疗 8 周，HD 联合 HA130 组患者的VAS 评分由（8.460.72）分下降至（6.500.82）分，HD联合 HA330 组由（8.570.76）分下降至（4.630.79）分，HD 组下降幅度较小，由（8.470.82）分下降至（7.890.63）分；HD 联合 HA130 组和 HD 联合 HA330 组改良 Duo 氏瘙痒评分较治疗前显著下降 其他 HD 联合 HA130 或 HA230 的研究结果亦显示，治疗后 MHD 患者皮肤瘙痒症状得到显著改善 HFHD HDF 和 HD 联合 HP 治疗均可改善老年 MHD 患者尿毒症相关皮肤瘙痒症状，HFHD 和 HD 联合 HA130 的治疗效果优于单独行 HDF 治疗。行每周 3 次的短期高频 HD 联合 HA130治疗的伴严重皮肤瘙痒的 MHD 患者，在首次治疗后改良 Duo氏瘙痒评分由（24.96.9）分下降至（9.56.2）分，经 6次治疗后分值下降至（2.92.0）分，患者皮肤瘙痒症状得到迅速改善 全国 37 家中心针对 440 例 MHD 患者的前瞻随机 对照 多中心研究结果显示，对比 LFHD HFHD LFHD 联合 HP 和 HFHD 联合 HP，患者在接受 LFHD HFHD 联合每周1 次的 HA130 治疗 1 年后，其改良 Duo 氏瘙痒评分下降 50%以上 2.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）10 分，建议应开始行 HP治疗。一项纳入 158 例 MHD 患者并随访 2 年的前瞻性队列研究结果显示，HD 联合每 2 周 1 或 2 次的 HA130 治疗较单纯行HD 治疗显著延长了患者的睡眠时间，提高了其睡眠效率 HD联合每周 1 次的 HA130 治疗 3 个月后，MHD 患者的 PSQI 由（10.72.7）分下降至（3.72.0）分，失眠缓解率 生存质量评分均显著高于 HD 组 2.1.3 蛋白质能量消耗（protein-energywasting，PEW）改良定量主观整体评估（MQSGA）评分20 分或营养不良炎症评分（MIS）18 分，建议应开始行 HP 治疗 HD联合 HA130治疗6个月后，患者 MQSGA评分由（21.483.95）分下降至（17.713.27）分，显著低于 HDF 组，营养状况和生活质量评分均优于 HDF 组 HD 联合 HP 治疗 1 年后，患者 MIS 由（21.73.4）分下降至（10.73.8）分，较 HD 组显著降低，患者的营养状况得到改善 终末期糖尿病肾病患者行 HD 联合每周 1 次 的 HA130 治疗 12 周后，BMI 由（21.982.28）kg/m2提高至（24.301.51）kg/m2，血红蛋白由（103.9812.76）g/L 提高至（113.3112.94）g/L，白蛋白由（32.754.38）g/L 提高至（35.733.71）g/L，显著优于 HD 和 HDF 组 2.1.4 微炎症状态 排除感染 恶性肿瘤病史 风湿免疫疾病活动期等，超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）持续3mg/L，CRP 持续8mg/L，IL-6 持续16.2pg/mL，TNF-持续41.22pg/mL，建议应开始行 HP 治疗 HDF联合 HA130治疗1年，患者 CRP水平较 HD组和 HDF组显著降低，肠道菌群多样性明显增加，肠道益生菌（嗜酸乳杆菌）水平显著升高，致病菌（大肠埃希菌）水平显著降低 3项研究结果均显示，患者接受 HD 联合 HA130治疗12年后，其 hs-CRP IL-6 和 TNF-显著降低 2.1.5 严重继发性甲状旁腺功能亢进 经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进，全段甲状旁腺激素（iPTH）持续600pg/mL，建议应开始行HP 治疗 HFHD 联合 HA130 治疗 1 年，患者 iPTH 平均值由459.74pg/mL 下降至 411.46pg/mL，LFHD 联合 HA130 组患者iPTH 平均值由 417.58pg/mL 下降至 327.34pg/mL，治疗效果优于 HFHD 和 HD 单独治疗组 HD 联合 HA130 治疗 2 年，患者 iPTH 水平下降 12.77%每周 1 次的 HA130 联合帕立骨化醇治疗可有效降低 MHD 患者 iPTH 和碱性磷酸酶水平，降低血磷和钙磷乘积，并减少帕立骨化醇用量 2.1.6 严重高2-微球蛋白（2-MG）血症 血2-MG 持续30mg/L，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议应开始行 HP 治疗 HD 联合 HA130 治疗显著降低 MHD 患者血2-MG 水平，预防或改善透析淀粉样变 HFHD 联合 HA130 治疗 1 年，患者血2-MG 由（40.813.4）mg/L 下降至（27.88.6）mg/L，LFHD 联合 HA130 组的2-MG 由（44.614.5）mg/L 下降至（37.111.1）mg/L 17例透析淀粉样变患者行每周3次 HD联合 LixelleS15（某灌流器型号）治疗 1 年，其血2-MG由（29.39.6）mg/L 下降至（24.75.1）mg/L，日常生活活动评分显著增高 2.1.7 难治性高血压 充分透析，干体重达标的 MHD 患者，使用 3 种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压（SBP）仍持续160 mmHg，建议应开始行 HP 治疗 75 例合并难治性高血压的 MHD 患者，行 HD 联合每 2 周1 次的 HA130 治疗 1 年后，其 SBP 由（176.3810.07）mmHg下降至（152.937.08）mmHg，舒张压（DBP）由（98.516.70）mmHg 下降至（87.735.60）mmHg，血浆肾素 血管紧张素和醛固酮水平均显著降低，降压药物使用量显著减少 上述研究结果与入组对象为接受 HD 联合每周 1 次的 HP治疗难治性高血压的 MHD患者的研究结果一致 HD 联合2周1次HDF与2周1次HP交替治疗可改善MHD患者血压变异率，SBP 变异率由（4.110.52）%降至（3.120.44）%;DBP 变异率由（2.140.43）%降至（1.481.31）%2.1.8 RLS RLS 严重程度量表评分11 分，建议应开始行 HP 治疗 HD 联合每周 1 次的 HA130 治疗 3 个月，患者 RLS 评分由（13.56.2）分下降至（3.61.4）分，睡眠质量显著改善 HD 联合每周 1 次的 HP 治疗后，RLS 评分由（25.136.24）分下降至（7.561.21）分，治疗有效率达 97.78%2.1.9 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经2 条，建议应开始行 HP 治疗 HD 联合每周 1 次的 HA130 有效改善终末期肾脏病（ESRD）患者周围神经病变症状，患者正中 胫前 腓总感觉神经传导速度（SCV）均显著加快，与腹膜透析治疗效果相当，均优于单独行 HD 治疗；HFHD HDF HD 联合 HP 均能显著加快患者 SCV，改善尿毒症周围神经病变 HD 联合HA130 改善周围神经病变症状有效率达 90.91%2.2 建议 MHD 患者有条件时联合 HP 治疗，以预防各种透析相关远期并发症的发生 一项 HD 联合 HP 治疗对 MHD患者生存率影响的多中心 开放 随机 平行对照研究结果显示，应用HD或 HDF 联合至少2周1次的HA130治疗1407例 MHD 患者，并随访 96 周，患者全因和心血管死亡率均降低 37%，HP 组心血管疾病的死亡率从第 24 周开始下降 3 治疗频次 3.1 根据患者并发症及其严重程度制订个体化的 HP 治疗频次 3.1.1 严重尿毒症相关皮肤瘙痒 改良 Duo 氏瘙痒评分12 分或 VAS 评分8 分的 MHD 患者，建议每 2 周行 1 或 2 次 HP 治疗 HD 联合每 2 周 1 次的 HA130 或 HA330 治疗 8 周后，两组患者 VAS 评分和改良 Duo 氏瘙痒评分较治疗前显著下降，HA330 组患者皮肤瘙痒症状改善程度优于 HA130 组 每周1 次 HD 联合 HA130 或 HA230 治疗 8 周，患者皮肤瘙痒症状亦得到显著改善，效果优于单独行 HDF 治疗 行短期高频（3 次/周，连续 2 周）HD 联合 HA130 治疗的患者，皮肤瘙痒缓解率达 100%3.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍 PSQI10 分的 MHD 患者，建议行每周 1 次的 HP 治疗；5 分PSQI20 分或 MIS18 分，建议行每周 1 次 HP 治疗每周 1 次 HD 联合 HA130 治疗可显著改善 MHD 患者营养与微炎症状态，且患者 MQSGA 评分 MIS 显著降低，效果优于单独行 HD，但与 HDF 相比尚存争议 对于终末期糖尿病肾病患者，建议行每周 1 次 HD 联合 HA130 治疗，其 BMI可由（21.982.28）kg/m2 提高至（24.301.51）kg/m2，血红蛋白和白蛋白水平均显著升高，疗效优于 HD 和 HDF组 3.1.4 微炎症状态 排除感染 恶性肿瘤病史 风湿免疫疾病活动期等，hs-CRP 持续3mg/L CRP 持续8mg/L IL-6 持续16.2pg/mL TNF-持续41.22pg/mL，建议行每 2 周 1或 2 次 HP 治疗 与单独行 HD 组或 HDF 组患者比较，每周行 1 次 HDF 联合 HA130 治疗的患者 CRP 水平显著降低，嗜酸乳杆菌水平显著升高，大肠埃希菌水平显著降低 HD联合每 2 周 1 或 2 次的 HP 治疗可显著改善患者的微炎症状态 3.1.5 严重继发性甲状旁腺功能亢进 经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进，全段 iPTH 持续600pg/mL，建议行每周 1 次 HP 治疗 HFHD 或 LFHD 联合每周 1 次的 HA130 治疗可降低 MHD患者的 iPTH 水平 帕立骨化醇联合每周 1 次的 HA130 治疗可有效降低患者 iPTH 和碱性磷酸酶水平，并减少其帕立骨化醇用量 3.1.6 严重高2-MG 血症 血2-MG 持续30mg/L，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议行每周 1-3 次 HP 治疗 HFHD 或 LFHD 联合每周 1 次的 HA130可显著降低 MHD 患者血2-MG 水平 给予透析淀粉样变患者每周 3 次 HD 联合 LixelleS15 治疗 1 年，患者血2-MG 水平显著降低，日常生活活动评分显著增高 3.1.7 难治性高血压 干体重达标的 MHD 患者，使用 3 种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，SBP 持续160mmHg，建议行每 2 周 1 或 2 次 HP 治疗 HD 联合 2 周 1 或 2 次 HP 治疗，可使 SBP DBP 血浆肾素 血管紧张素和醛固酮水平均显著降低，降压药物用量显著减少 HD 联合 2 周 1 次 HDF 与 2 周 1 次 HP 交替治疗可改善 MHD 患者血压变异率，减少心血管事件发生风险 3.1.8 RLS RLS 严重程度量表评分11 分，建议行每周 1 次 HP治疗 行 HD 联合每周 1 次的 HA130 治疗 3 个月，患者 RLS严重程度量表评分由（13.56.2）分下降至（3.61.4）分，睡眠质量得到显著改善 HD 联合每周 1 次的 HP 治疗后，患者 RLS 严重程度量表评分亦显著降低 3.1.9 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经2 条，建议行每周 1 次 HP 治疗 HD 联合每周 1 次 HA130 治疗可有效改善 ESRD 患者周围神经病变症状，其正中 胫前 腓总 SCV 均显著加快；HFHD或 HDF 或 HD 联合每周 1 次的 HA130 治疗可有效加快患者SCV，从而改善患者尿毒症周围神经病变 3.2 未出现透析相关并发症的患者，建议每 2 周行 1或 2 次 HP，以预防透析远期相关并发症的发生 对 30 家中心的 1407 例 MHD 患者进行 2 年的随访研究发现，HD 或HDF 联合 HA130 治疗可显著降低患者全因死亡率和心血管死亡率，减少心血管事件的发生，提高其生活质量 4 治疗方式 4.1 治疗模式 HP 可与包括 LFHD HFHD 和 HDF 在内的 3 种血液净化方式进行组合式治 4.2 每次 HP 的治疗时间 建议每次 HP 治疗时间为2.0-2.5h，具体以各品牌型号灌流器的产品说明书推荐的治疗时间为准 4.3 HP 治疗时的血流量 HP 联合 HD 或 HDF 等模式治疗时，血流量应控制于 150-250mL/min。4.4 组合式治疗时灌流器与透析器或滤器连接方式 建议将血液灌流器串联在透析器或滤器前 4.5 组合式治疗时 HP 治疗开始的时间将 HD 与 HP 装置进行串联组合（即组合式治疗），在治疗进行至 2.0-2.5h时（第 1 种组合式治疗）卸除 HP 装置，继续行 HD 治疗;或待 HD 治疗结束前的 2.0-2.5h 时（第 2 种组合式治疗）安置 HP 装置再行组合式治疗 注意事项:在第 1 种组合式治疗期间，建议不超滤或少超滤以预防凝血的发生 第 2 种组合式治疗可能会提高对中大分子和蛋白结合类毒素的清除率，但会增加凝血的发生风险，诱发低血压，临床可根据实际情况进行选择 据报道，两种组合式治疗对 MHD 患者血肌酐和尿素氮的清除效果无显著差异，第 2 种组合式治疗对患者的 iPTH 成纤维细胞生长因子 23（FGF-23）血2-MG IL-1 IL-6 和 TNF-的清除效果更佳，且未增加低血压 凝血等不良事件的发生 5 HP 治疗不良反应及注意事项 5.1 HP 治疗不良反应与处理 5.1.1 生物相容性异常 HP 治疗 0.5-1.0h，患者可出现寒战 发热 胸闷 呼吸困难 白细胞或血小板计数一过性减少等，立即予静脉注射地塞米松 吸氧等处理;如经上述处理后，患者症状仍未缓解，应及时中止 HP 治疗 5.1.2 吸附剂颗粒栓塞 治疗中患者出现胸闷 进行性呼吸困难 血压下降等，应明确患者是否存在吸附剂颗粒栓塞 一旦出现栓塞现象必须立即停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时积极行对症处理 5.1.3 空气栓塞 患者表现为咳嗽 胸闷气短 突发呼吸困难，严重者出现发绀 血压下降，甚至昏迷 主要源于灌流治疗前体外循环管路中气体未完全排除干净，或存在空气回血，或治疗过程中血路连接不牢固，或管路出现破损而导致气体进入到体内 一旦空气栓塞诊断明确，必须立即停止 HP 治疗，采取左侧卧位，头低脚高位;予吸纯氧，以及面罩吸氧或气管插管等心肺支持治疗;如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气 5.1.4 出凝血功能紊乱 吸附治疗时可能会伴凝血因子的吸附，或 HP 治疗过程中出现血小板大量聚集并活化，导致凝血发生;肝素用量不足 血流量不足 环境温度过低均会导致凝血发生 治疗中需注意观察并及时处理 5.1.5 低血压 HP 治疗初期由于血容量减少，治疗过程中超滤过多或发生过敏反应等，均可导致低血压发生，需积极预防 早期发现 快速处理 适当扩容，必要时提前终止 HP 治疗 5.2 HP 治疗注意事项 治疗过程中需观察患者血压 呼吸 心率等生命体征;注意循环管路有无凝血 漏血发生;定期检查血常规 凝血功能等指标 5.3 不建议行 HP 或暂停行 HP 治疗的情况 血小板计数60109/L；白细胞计数4109/L；低血压（透析前血压90/60mmHg）；活动性出血；血流动力学生命体征不稳定 6 展望 HP 逐渐成为 MHD 患者的治疗模式之一，其联合 HD 或HDF 对清除蛋白结合类毒素等，预防远期透析相关并发症的发生，提高生活质量和改善远期预后的有效性已得到初步证实 但针对 HP 的治疗时机 治疗频率等问题，仍需开展更多高质量的循证学研究予以明确，从而为 HP 在 MHD患者中的应用提供依据。