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山东大学继续教育学院 设立校外函授站/学习中心申请表 申请单位：_ 联系人：_ 联系电话：_ 传 真：_ E-Mail:_ 申报时间：_ 填报说明 1、本表以电子格式用小四号宋体字填写，以 A4 纸打印后提交，按页码顺序统一装订。2、并附上以下材料：单位申请校外函授站/学习中心正式公函（打印格式采用本单位 红头文件打印）；单位法人资格、办学资格的证明材料（办学许可证复印件、组 织机构代码证复印件、单位法人登记证书复印件、法定代表人 身份证复印件等）；单位开展函授教育/远程教育的可行性论证报告（可行性论证报 告内容要求：单位办学情况的详细说明；单位开展函授教育/远程教育的基础条件；单位在开展函授教育/远程教育方面的办 学成果和经验；所在地区生源情况的分析说明；如何开展教学 等日常管理工作及保障措施；反映本单位办学水平和特色的其 它事宜）。实施函授教育/现代远程教育教学的方案。3、申报材料请在签字盖章后用邮政特快专递寄至山东大学继续教 育学院，地址：济南市山大南路 27 号，收件人：即联系人，邮编：250100 山东大学继续教育学院设立校外函授站/学习中心申请表 学校名称 学校地址 邮编 是否具有法人资格 法人代表 学校性质 学校办学层次 专业设置 函授站负责人 联系电话 传真号码 电子邮箱 学校基本情况 学校占地面积（亩）：标准教室 数量（间）面积（m2）网络教室 数量（间）面积（m2）计算机数量（台）人均占有率（%）计算机配置情况 是否有局域网 局域网传输速度（M）In ternet 接入方式 出口带宽（M）交换机型号 网络带宽类型 交换 多媒体教室 数量（间）面积（m2）投影仪数量（台）投影仪型号 图书馆情况 建筑总面积（m2）藏书数量（册）是否有电子图书馆 是否有电子阅览室 服务器情况 是否有 UPS 服务器配置情况 试验、实习情况 是否具有与我院所开专 业相符的学生试验、实习 设备和场地 附实验实习情况简单介绍 是否有为学生服务的刻录、复印、打印及生活辅助设备 是否具有提供学生开展文化活动的场所 是否具有教学及学籍管理相关软件 学校教师资源 教职工总人数（人）：专职教师 教授（人）：副教授（人）：讲师（人）：兼职教师 教授（人）：副教授（人）：讲师（人）：在校学生 在校学生总人数（人）：学历教育学生总人数（人）：本科及以上学丿 专科在读 专科以下在 非学历教育学生总人数（人）:各类培训总 校外函授站/学习中 职务 姓名 性别 招生管理 教学管理 学生管理 技术管理 财务管理 学籍管理 学校现有函授教育/合作院校 办学层次 申报学校意见（由具有法人资格的主管部门填写）法.生情况 历在读人数（人）E人数（人）二读人数（人）总人数（人）1心配备人员情况 学历 职务 联系方式 /远程教育合作情况 教学方式 开设专业 合作时间 定代表人签字：单位公章：年 月 日 备注：此表一式两份，连同其他材料一同上报。