医院感染管理检查标准及要求439.pdf
医院感染管理检查标准及要求 分值 扣分标准（一）无菌技术 1护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。2进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。3各种注射执行一人一针一管。4静脉注射执行一人一止血带。5止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器 1 周消毒一次。6进行 2 人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5 分 1 不执行无菌操作 1 项扣1 分。2.用后物品数量不符扣 1分。3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣 1 分。4.缺少物品 1 项扣 1 分。存放不符合要求 1 项扣 1分。5.手处理不符合要求 1 人次扣 1 分。（二）无菌物品 1专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。2灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。4未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。5无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间 24 小时。5 分 1.无菌物品存放不符合要求 1 处扣 1 分。2.无菌物品超过有效期 1件扣2 分。医院感染管理检查标准及要求 6无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每 4 小时更换一次。（原标准是每班更换）8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯 500 毫克/升的消毒液作用30 分钟以上。3浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯 2000 毫克/升消毒液作用 60 分钟以上。4对一般的物品表面用含有效氯 500 毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2 分 1.消毒液的浓度不符合要求 1 处扣 1 分。2.消毒时间不符合要求 1处扣1 分。3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间 1 处扣 2 分。（四）治疗室及换药室（参考附件 1）1分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4治疗车 用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品，均不应超出液面。7擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过 210 分 1.治疗室、换药室区域划分不符合要求扣 2 分，标示不清或无标识扣 1 分。2.治疗车、换药车分层使用不当扣 1 分，不清洁扣 1分。3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣 1 分。4.各种物品使用后消毒处 医院感染管理检查标准及要求 小时）。10盘布每日更换并注明启用的日期、时间。11碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2 次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间，使用的时间1 周。12皮试液有配置的日期和时间，每班更换。13各种注射药物有开封日期、时间。14静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药护士和核对护士双签名。15开启的静脉输入液体及抽出的药液2 小时不得使用。16冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存24 小时。17胰岛素冰箱保存，开启后保存时间1 月。理不符合要求1 处扣1 分。5 其他1 处不符合要求扣1 分。（五）一次性物品 1一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2一次性物品不得重复使用。3回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。3 分 1.一次性物品存放不符合要求扣1 分。2.一次性物品重复使用扣3分。3 一次性物品使用后处理不符合要求1 处扣1 分。（六）使用中的医疗物品 1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，1 备用中的医疗物品的性能不良扣2 分。医院感染管理检查标准及要求 湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。2 使用中的医疗物品消毒不符合要求扣1 分。2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000/L 的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500/L 的消毒液中浸泡消毒30 分钟后冲洗清洁，高压灭菌。（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500/L 含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30 分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。4、紫外线及杀菌机（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐 3 使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1 分。4 医疗物品使用后处理不符合要求扣2 分。5 紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1 分。6 其余1 项不合格扣1 分。医院感染管理检查标准及要求 射强度检测记录（凡低于70uw/c 应更换灯管）。（3）紫外线灯管每周用75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。（七）被服及其他用物 1晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。2执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。3晨午间护理后，各开窗通风30 分钟。4执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500/L 消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。6手术病人术前更换衣裤。7出院、转科、死亡病人应在1 小时内完成终末处理。8棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。9床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。10终末处理后立即铺成备用床。11平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。12地面应湿式清扫。13拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。14地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。2 分 1.不湿式扫床扣1 分。2.不执行一床一套扣1 分 3.不执行一桌一抹布扣1分 4.床单位不进行终末处理扣2 分。5.拖把不分类使用扣2 分。6.拖把未定点悬挂扣1 分。7.生活垃圾与医疗垃圾混放扣1 分。8.其余处理不合要求1 处扣1 分。医院感染管理检查标准及要求 15 当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000/L的消毒液拖洗。16生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。（八）传染病人消毒隔离要求 1隔离病室有隔离标志并限制人员出入，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离。2用物有专用容器浸泡（有标记）。3有消毒液洗手盆及快速手消毒剂。4重复使用物品双消毒（消毒剂-清洗-高压灭菌）。5不重复使用物品放入双层医疗垃圾袋内焚烧。6被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内，贴上标签，送洗衣房处理。7床单位用含有效氯浓度1000/l 的消毒液擦拭消毒。8病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000/l 的消毒液浸泡1 小时，倒入厕所，固体污染物焚烧处理。2 分 1 床尾无隔离标记扣1分。2其余1 项不合要求扣1分。（九）消毒隔离监测 1专人管理。2 紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管；不能监测紫外线灯强度，使用超过1000 小时更换）。3 分 1无专人管理扣1 分。2细菌监测缺少1 次扣1分。3 紫外线灯管无更换日期及检测记录1 处扣1 分。4 对超标监测结果不查找原因、不重新监测1 处扣1 医院感染管理检查标准及要求 分。（十）手术室（参考附件 2）1、手术室卫生清洁，无卫生死角。手术室各种制度（工作制度、查对制度、消毒灭菌制度、器械物品保管制度、手术登记本）健全。手术操作常规流程要上墙。各类设备如电动吸引器、手术台、器械车、无影灯功能要保持良好性能,无灰尘、无血迹。2、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。3、器械橱清洁。各类手术器械名称标记明显，包内、外检测指示物齐全。包外化学指示胶带有物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。手术器械摆放整齐,保养良好。4、手术室每季度对空气、物体表面、医护人员手、灭菌后的物品每月监测一次并有记录，结果符合要求。5、手术器械首选高压灭菌，不使用消毒液浸泡。6、清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。5 分 制度缺一项扣 1 分，查看手术登记本，项目不全扣 1分，字迹潦草不规范扣 0.5分。查看设备器械运行情况,功能不好、有尘埃血迹锈迹各扣 2 分。查看器械橱，排列不整齐扣 1 分。查看手术器械包包内包外无指示物者扣 5分。查检测记录，不及时不全扣 1 分。使用消毒液浸泡器械扣 2分。（十一）供应室（参考附件 4）1、供应室布局合理，清洁、污染区划分明确，标志清楚。供应室有明显的三区划分（去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区）符合由污净无菌发放的原则，不交叉或逆行。2、消毒供应室人员要求必须着装整洁，口罩帽子齐全。接触灭菌物品前先洗手或进行手消毒。3、包布应清洁无污渍，无破损，无缝补，初次使用前脱脂去浆。4、各类物品分类、定点放置，物品存放架距地面高 2025cm，离墙 510cm；无菌物品专橱存放，有效期小于 7 天；各类灭5 分 1、1处布局不合理扣1分。无消毒灭菌制度扣 1 分。2、无菌包名称、日期标志不明显扣 0.5 分，发现过期物品扣 1 分。3、发现一次性物品重复使用扣 1 分。医院感染管理检查标准及要求 菌包名称、灭菌日期、锅号、批次标志明显，按灭菌日期先后放置，做到先期先发、先期先用。无菌物品开启时注明开启日期、时间，打开后使用时间小于24 小时。5、高压灭菌锅每锅必行灭菌效果测定并有登记。6、建立以下管理制度：（1）消毒隔离制度；（2）质量管理制度；（3）监测制度；（4）设备管理制度；（5）职业安全防护制度；（6）突发事件的应急预案；（7）质量控制与可追溯制度。7、每季度对空气、物体表面、医务人员手、灭菌后物品监测一次并有记录。医院感染管理检查标准及要求
