慢性硬膜下血肿临床路径10887.pdf

.慢性硬脑膜下血肿临床路径 一、慢性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 一适用对象。第一诊断为慢性硬脑膜下血肿ICD-10：I62.006 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册中华医学会编著，人民卫生，临床技术操作规-神经外科分册中华医学会编著，人民军医，神经外科学人民卫生 1.临床表现：1病史多不明确，可有轻微外伤史；2慢性颅压增高病症和神经病症：常于受伤后 1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等；3精神智力病症：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常等；4局灶性病症：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。2.辅助检查：1头颅 CT 扫描：颅骨板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无明显中线移位，但有双.侧侧脑室受压；2 头颅 MRI 扫描：头颅 CT 不能明确者，选用头颅 MRI。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册中华医学会编著，人民卫生，临床技术操作规-神经外科分册中华医学会编著，人民军医，神经外科学人民卫生 1.慢性硬脑膜下血肿诊断明确，临床出现颅压增高病症或局灶性病症者需手术治疗；手术首选钻孔引流，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者高龄、妊娠期、合并较严重科疾病，需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅压增高征象应急诊手术。四标准住院日为 9 天。五进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10：I62.006 慢性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六术前准备术前评估1 天。.1.所必需的检查工程：1血常规、ABO 血型、RH 血型；2凝血功能检查；3肝肾功能、电解质、血糖；4感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5心电图、胸部正侧位 CR 片；6头颅 CT 扫描。2.其他根据病情需要而定如头颅 MRI 等。七预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285 号选择用药。一般选用二代或三代头孢类抗生素。2.预防感染用药时间为术前 1 小时。3.根据手术后引流时间，手术后可预防应用抗菌药物3-5 天。八手术日为入院第 2 天。1.麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可酌情考虑全麻。2.手术方式：慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术。3.钻孔置硬脑膜下持续引流。4.术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记量。九术后住院恢复 7 天。1.术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面 20cm，观.察性状及记量，继续补充等渗溶液。2.术后第 3 天复查头颅 CT。3.每 2-3 天切口换药一次。4.通常在术后 48-72 小时拔除引流管；或根据引流量和头颅 CT 复查情况酌情延长引流时间。5.拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后 7 天头部切口拆线或酌情门诊拆线。十出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅 CT 显示颅血肿根本消失，切口愈合良好后，予出院。十一变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治疗。2.术后因血肿粘稠等原因造成引流不畅、血肿残留、血肿复发等情况，可适当延长引流时间。3.对于个别术后复发、钻孔引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣开颅血肿摘除术，适应证：1血肿容物为大量血凝块；2血肿壁厚，难以切开引流或引流后脑组织不能膨起者。.4.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。5.住院后伴发其他、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿ICD-10：I62.006 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：9 天 时间 住院第 1 日 术前 1 天 住院第 2 日 手术当天 住院第 3 日 术后第 1 天 住院第 4 日 术后第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛不配合患者可行全麻下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 术前禁食水 临时医嘱：备皮剃头 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅 CT 扫描 查心电图、胸部正侧位CR片 必要时行 MRI 检查 长期医嘱：一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 长期医嘱：一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗 长期医嘱：二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗.主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5 日 术后第 3 天 住院第 6 日 术后第 4 天 住院第 78 日 术后第 56 天 住院第 9 日 术后第 7 天 主 要 诊 疗 工 作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部 CT 根据 CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院考前须知、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱：术后普食 二级护理、复查头颅 CT 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱：复查血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱：术后普食 二级护理 长期医嘱：普食 三级护理 通知出院.主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名