职业病危害告知书(模板)36999.pdf

职业病危害告知书（范本）根据职业病防治法第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订 立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和 待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（示例附 后）:所在部门及 岗位名称 职业病危害 因素 职业禁忌证 可能导致的职 业病危害 职业病防护 措施 （二）甲方应依照职业病防治法及职业健康监护技术规范（GBZ188 的 要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职 业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定 所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料 及相应待遇。（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业 病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相 关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作 安排。（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业 病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书具有同等的法律 乙方（签字）年 月 日（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作 业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件,效力。甲方（签章）年 月 日所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果 及职业病防护措施（示例）:所在部门及 岗位名称 职业病危 害因素 职业禁忌证 可能导致的职 业病危害 职业病防护 措施 中段车间 切断工、电解工 噪声 各种原因引起永久性感音 神经性听力损失 中度以上传导性耳聋 双耳高（3000Hz 4000Hz 6000Hz）平均听阈40dB U期和川高血压 器质性心脏病 职业性听力损 伤 耳塞 所在部门及 岗位名称 职业病危 害因素 职业禁忌证 可能导致 的职业病 危害 职业病防护 措施 QA X-ray 工检 岗 X-RAY 血象：血红蛋白低于 120g/L（男），血红蛋白低于 110g/L（女）。白细胞低于 4.5 X 109/L（上岗前），白细胞低 于 4.0 X 109/L（在岗期间）。血小板低于 110X 109/L（上岗前），血小板低 于 90X 109/L（在岗期间）。严重的呼吸、循环、消化、血液、内分泌、泌尿、免疫 系统疾病，精神和神经系统 疾病、严重皮肤疾病，严重的视听障碍、恶性肿瘤、严重的残疾，先天性畸形，遗传性疾病，其它器质性或 功能性疾病，未能控制的细菌性或病毒性 感染。外照射急 性放射病、外照射亚 急性放射 病、外照射 慢性放射 病、内照射 放射病、放 射性皮肤 疾病、放射 性白内障、放射性肿 瘤、放射性 骨损伤、放 射性甲状 腺疾病、放 射性性腺 疾病、放射 复合伤 佩戴个人剂 量计,定期检 测辐射剂量 所在部门及 岗位名称 职业病危 害因素 职业禁忌证 可能导致 的职业病 危害 职业病防护 措施 厂务废水处理 工 酸雾 牙本质过敏 因反流性食道炎和胃、十二 指肠溃疡等非职业性因素致 牙酸蚀病 慢性阻塞性肺病 支气管哮喘 职业性牙 酸蚀病 职业性化 学性眼灼 伤 职业性皮 肤灼伤 职业性急 性化学性 中毒性气 管炎、肺炎 防毒口罩，防 护眼镜