腹腔镜微创手术在妇科疾病治疗中的应用效果823759.pdf

腹腔镜微创手术在妇科疾病治疗中的应用效果【摘要】目的：观察与分析腹腔镜微创手术在 科疾病治疗中的应用效果。方法：选择接收治疗的 80 例妇科疾 病患者为研究对象。按手术种类的不同区分成两组，对照组患者 应用常规的开腹手术，实验组应 用腹腔镜手术，比较两组患 者的住院天数、手术效果、术后肠胃恢复时间、术后并发症情况、术中出血量。结果：在肠鸣音恢复、排气、排气、进食等术后肠胃恢复指 标的 比较中，实验组显著优于 对照组，具有统计学意义(P0.05)。在经过腹腔镜治疗后，实验组患者 并发症发生率是 7.5%，对 照组的 并发症发生率高达35.0%，实验组明显优于对 照组,具有统计学意义(P0.05)。同时，实验组患 者的住院时间也比对照组短，具有统计学意义(P0.05)。结论：与常规的开腹 手术相比，腹腔镜手术具有恢复快、出血少、并发症少的特点，治疗效果显著，在妇科疾 病的诊断与治疗中具 有较高的价值，值得推广。Objective:To observe and analyze the effect of laparoscopic minimally invasive surgery in the treatment of gynecological diseases.Methods:80 cases of gynecological diseases in our hospital were selected as the research object.Divided into two groups according to different surgical methods,the control group were treated with laparoscopic surgery,the experimental group used laparoscopic surgery,surgery,compared two groups of patients with hospital stay,postoperative recovery time of gastrointestinal bleeding,postoperative complications,intraoperative amount.Results:the recovery of bowel sound,exhaust,exhaust and eating more postoperative recovery of gastrointestinal index in experimental group was significantly better than the control group,with statistical significance(P 0.05).After laparoscopic treatment,the incidence of complications in the experimental group was 7.5%,and the complication rate of the control group was as high as 35%,the experimental group was significantly better than the control group,with statistical significance(P 0.05).At the same time,the hospitalization time of the experimental group was shorter than that of the control group(P 0.05。1.2 方法 对照组在硬膜外或硬膜外与腰麻联 合麻醉下行常规开腹手术。实验组则应用腹腔镜手术，取膀胧截石位，全身麻醉常规腹部皮肤及外阴，对患者的 阴道进行消毒、铺巾，在脐轮下弧形切开皮肤 10 mm，气腹针穿刺进入腹腔内充 CO2气体构建人工气腹，保证气腹压力维持于 1012 mm Hg 上下4。用 10 mm Treca 进行穿刺，置镜后，对腹腔、胆、肝、胃及肠管表面进行常规探查，对盆腔的情况及子宫、双侧附件大小、形态、活动度展开检查、评估。输卵管疾病者视 具体情况行 输卵管开 窗取胚术、输卵管切除或者输卵管伞部妊娠产物挤出术;子宫疾病者依据实际病情利用次全切术、子宫肌瘤剔除术或者子宫全切术5。与此同时于 0.9%氯化钠溶液内加甲硝哇对盆腔冲洗，对积水、液吸净，必要时放置负压引流管，将气腹排空，拔出套管，对创口内缝，贴敷贴，将组织切除送病理检查6。1.3 观察指标 观察两个组的手术时间、手术出血量、手术效果、术后并发症发生状况、住院时间、术后肠胃回复时间等，其中术后肠胃回复时间主要涉及了进食时间、排便时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间等。1.4 统计学分析 采用 SPSS12.0 统计学软件对数据进行处理，采用 t 检验。2 结果 2.1 两组患者术后肠胃恢复比较 在肠鸣音恢复、排气、排气、进食等术后肠胃恢复指标的比较中，实验组显著优于对照组，具有统计学意义(P0.05)。详见表 1。表 1 两组患者术后肠胃恢复比较（xs）组别 n 肠鸣音恢复 排气 排气 进食 实验组 40 15.94.8 28.24.3 36.99.2 32.13.8 对照组 40 25.34.3 39.34.4 59.89.4 49.24.5 t 7.422 8.243 24.795 13.164 p P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 注：与对照组比较，P0.05 2.2 两组患者住院天数和并发症比较 在经过腹腔镜治疗后，实验组患者只有 2 例出现切口疼痛，1 例出现术后出血，并发症发生率是 7.5%。对照组的并发症发生率高达 35.0%，其中有 4 例切口感染，6 例切口疼痛，4 例出血，实验组明显 优于对照组,具有统计学意义(P0.05)。同时，实验组患者的住院时间也比对照组短，具有统计学意义(P0.05)。详见表 2。表 2 两组患者住院天数和并发症比较 组别 n 切口感染（n）切口疼痛（n）出血（ml）并发症情况（n）住院时间（min）实验组 40 0 2 1 3 35.18.8 对照组 40 4 6 4 14 50.212.3 注：与对照组比较，P0.05 3 讨论 目前，微创理念越来越得到了人们的重视，在展开妇科疾病临床手术治疗的过程中,与传统的开腹手术相比腹腔镜手术具有更加优良的治疗效果7。（一）手术创伤较小8。（二）术后疼痛轻9。（三）腹腔镜摄像头能够利用放大功能，对体内的细微组织结构清楚的进行显现，使手术医生的视野更加的清晰，大大强化了手术的精确程度，防止了手术部位以及受到干扰10。（四）手术治疗后患者只需要经过较短的恢复时间11。（五）腹腔镜手术不会留下显著疤痕，切口较为隐秘11-15。本研究结果显示，在 肠鸣音恢复、排气、排气、进食等术后肠胃恢复指标的比较中，实验组显著优于对照组，具有统计学意义(P0.05)。在经过腹腔镜治疗后，实验 组患者并发症发生率是 7.5%，对照组的并发症发生率高达 35.0%，实验组明显优于对照组,具有统计学意义(P0.05)。同时，实验组患者的住院时间也比对照组短，具有统计学意义(P0.05)。由此可知，腹腔镜微创手术在妇科疾病治疗中具有明显的效果，值得临床上进一步应用。随着腹腔镜技术和设备的不断提高和改进，腹腔镜越来越广泛地应用于妇科疾病，目前已经成为妇科疾病的一种新的手术模式。3.1 腹腔镜手术适应证的选择病例选择是腹腔镜手术成功的关键。卵巢肿瘤患者要先根据各项辅助检查和附件情况诊断有无恶性，严重粘连者不宜行腹腔镜手术。子宫肌瘤患者依据 B 超及妇检检查 判断子宫肌瘤位置，若位于宫颈管及阔韧带内的大肌瘤，剥除有一定的难度。腹腔镜对子宫肌瘤诊断治疗腹腔 镜手术是在相对密闭的盆腔内进行，盆腔内受干扰很小，组织未被挤压 ，手套和纱布不接触组织，故术前需 B 超确定肌瘤类型、位置及数量，术中镜下严密探查，注意子宫后壁容易被遗漏的部位，其次就 是切除与缝合技术问题，兹是手术成败的关键。患者术后感染、盆腔粘连发生率远低于开腹手术，此手术不仅保留了患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于患者术后的身心康复。3.2 腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗 腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式，间质部妊娠行间质部套扎后再切开取胚，因血供已阻断，出血少，视野清晰，利于缝合，可获得良好的效果。对于异位妊娠失血性休克的患者，在血源充足的情况下，采取快速全身麻醉，快速进腹，并采用 1cm 直径大号吸管，快速吸净盆腔积血，暴露病变部位，迅速止血，切除病变部位。对于有生育要求的异位妊娠患者，采取输卵管切开取胚，局部注射 MTX，保守性手术成功率高。3.3 腹腔镜对卵巢囊肿的诊断治疗 术前评估肿物性质及镜下确诊是选择腹腔镜手术的关键，同时对患者术前进行三合诊检查，了解肿块大小、形状、质地、活动度及其与周围脏器关系。阴道超声检查是术前筛查的最重要手段，通过阴道超声检查基本 可以判定卵巢囊肿的良恶性，因此在排除卵巢恶性肿瘤的情况下方可进行腹腔镜手术，但是对于早期卵巢恶性肿瘤的判定还受到一定的限制，即使在腹腔镜下检查也不能看到囊肿内壁情况，不能对早期卵巢恶性肿瘤做出确切诊断，最终仍依赖于病理检查结果。总结：综上所述，由于腹腔镜视野清晰，并有放大效果，操作对周围脏器干扰小，使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能顺利完成，腹腔镜手术同传统开腹手术比较，腹腔镜手术远期疗效高于传统手术，既可及早明确诊断，又可治疗病变，排除恶性，腹腔粘连发生率低于传统手术，因此只要掌握好适应证，术者操作技巧的不断提高与成熟，其是安全有效的，其腹腔干扰少、住院时间短、腹壁切口小、康复快、腹壁美容效果好、疗效肯定，可明显减少开腹手术带来的不利，对提高了患者的生活质量具有重要意义。综上所述，腹腔镜微创手术对患有妇科疾病患者的治疗具有明显的效果，具有重要的临床应用价值，与常规的开腹手术相比，腹腔镜手术具有恢复快、出血少的特点，可以减少相关并发症发生，提高患者的生活质量，值得临床应用。（一）腹腔镜的历史 从内镜概念的提出到在临床上的广泛应用，腹腔镜的发展经历了一个漫长而曲折的过程。1795 年德国 Bozzine 最早提出了内镜的设想，但由于当时技术有限，仅能用直筒内镜观察直肠和子宫。1901 年 Kelling 用 Nitze 发明的膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察,并称其为“koelioskopie”,即体腔镜检查。腹腔镜技术的第一次飞跃式是由于工业电灯的发明，1910 年 Jacobaeus 首次开展了人体腹腔镜检查，他们利用头戴额镜的反光,将灯光反射到中空的的膀胧镜的管腔中,这样大大增加了腹腔里的光照度，Jacobaeus 主要对有腹水的患者进行这种检查，并首次使用腹腔镜检查（laparoscopy）这一名字，将腹腔镜引入了诊断腹腔镜时代。第一位用腹腔镜施行外科手术的是普外科医生 Fervers,他于 1933 年报告了在腹腔镜下使用活 检装置和烧灼法松解腹内粘连。在这之后至20 世纪80年代初,妇产科医生和内科医生对诊断及手术腹腔镜的发展作出了重要贡献。1936 年德国的 Boesch 第一个用腹腔镜单极电凝技术进行 输卵管绝育术，1985 年，Reich H 完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术。从此，腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。到目前为止,妇科腹腔镜随着手术水平的提高及器械的改善,已从 20 世纪 60 年代70 年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。20 世纪 90 年代以后腹腔镜的应用范围进一步拓宽，1989 年,Querleu 率先开展腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤的手术,亦可在腹腔镜下完成。在我国腹腔镜开展的较晚，70 年代改革开放后腹腔镜技术引进,郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的 应用”。荀祖武等 1991 年完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术,张爱容等在 1993 年完成我国第一例腹腔镜下子宫切除术，1998 年李光仪开展了我国大陆首例腹腔镜下广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。与普外科等其他学科相比，妇科腹腔镜的开展无论是在时间上，还是在应用范围、普及的广度、研究的深度等方面原因远远走在前面。（二）腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用范围 腹腔镜的发展经历了诊断性腹腔镜和治疗性腹腔镜两个阶段，1910 年 Jacobaeus 首次使用腹腔镜检查（laparoscopy）这一名字，标志着诊断腹腔镜时代的开始。然而医学家们并不满足与此，应用腹腔镜对疾病进行治疗才是他们追寻的最终目的，1936 年德国的Boesch 第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术，标志着妇科治疗性腹腔镜的开始。现今在妇科应用最多的是治疗性腹腔镜，其在妇科疾病中的应用也是从简单病种到复杂病种，范围从小到大。妇科腹腔镜最早应用于比较简单的疾病，如：不孕症的腹腔镜检查（1 级手术）、宫外孕手术、一般的腹腔粘连分解、输卵管疏通、卵巢囊肿（2 级手术）到复杂的 3 级手术（子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术等）和 4 级手术（子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤手术等）。腹腔镜下全子宫切除术的成功实施标志着腹腔镜技术在妇科疾病治疗中的价值获得认可，而近十年来其妇科恶性肿瘤治疗中的广泛应用，更加扩展了其在妇科疾病中应用的范围，同时也充分体现了腹腔镜技术的价值和重要性。随着腹腔镜下的广泛性子宫切除术、盆腔淋巴 结切除术等高难度 术式的 成功实施，标志着其可以应用于诸如子宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的治疗中，而且随着病例数量的积累和观察随访时间的延长，发现其临床效果与传统的开腹手术相近，但并发症 低于传统手术，已经逐渐获得包括妇科肿瘤医师在内 的妇产科 医师的认可。近来学者们开始将腹腔镜技术应用于早期卵巢癌的手术分期和腹股沟淋巴结的切除术，初现曙光。在子宫内膜异位症的诊断和治疗方面，腹腔镜以其无以伦比的优势成为子宫内膜异位症诊断的金标准。（三）腹腔镜在妇科疾病诊治中的优缺点和注意事项 从手术切口上来看，几个 0.5cm1.0cm 的切口代替传统的大手术切口，无疑获得患者和医生的欢迎；而腹腔镜具备的放大作用使手术野更加清楚；先进的电器械的应用使手术更加快捷和简单；腹腔中较少的人 为操作使术 后粘连等并发症明显减少，等等；以上都是腹腔镜的优点。但毫无疑问的是其同时存在着明 显的不足，由于腹腔镜下的图像是通过光导纤维传导电视上，因此医生观察到的图像是二维的，缺乏立体感，增加了手术的困难。第二在形成气腹和穿刺的过程是盲目的，容易造成腹腔脏器尤 其是大血管的损伤，甚至导致病人死亡。第三术中电器械的广泛应用，相应地增加了并发症的发生如误伤血管、热损伤等等。因此我们在应用腹腔镜治 疗妇科疾病时应注意以下事项：（1）严格掌握适应证，这不仅仅是选择合适的病人的问题，更重要的是严格按照腹腔镜手术难度分级的标准，由不同资质的医师实施相应难度的手术。（2）执行标准的培训方案，实施分级手术。根据腹腔镜手术的培训要求，先在腹腔镜手术 模拟器下训练腹腔镜手术技术，积累一定的经验后，在上级医师的指导下实施分级手术。（3）熟练掌握各种电器械的性能，腹腔镜手术在很大程度上依赖电器械的使用，不同的电器械性能不同，其在使手术更加方便、快捷的同时也导致一些特殊并发症的发生，如电损伤等。1 异位妊娠 其为腹腔镜手术的主要适应证，他不仅是异位妊娠诊断的金标准，而且可在明确诊断的情况下起到治疗作用。同时早期病变损坏输卵管组织较轻的可行保守性手术，使保留输卵管生理功能成为可能，从而提高了异位妊娠患者的生活质量。随着腔镜技术的提高，其用于卵巢妊娠的诊断和治疗也已有报道。Raziel1等报道的 19 例异位妊娠患者中有 16 例行腔镜治疗。2 不孕症 输卵管因素是女性不孕症的主要因素，大约占不孕症的 30%-50%2。腹腔镜下可探查整个盆腔内情况，并对异常病灶作相应处理，然后观察推注美兰溶液时输卵管的变化及情况，作出分析及评估，并采取相应措施，使已有病变而被堵塞的输卵管恢复通畅，大大提高了有生育要求妇女的受孕率。在以往的基础上 ，现在逐步开展了腹腔镜下输卵管吻合术，宫腔镜下输卵管近端梗阻的插管再通术等，加上许多通过腹腔明确诊断的病因可同时手术治疗，使不孕症患者的治疗途径不断拓宽，而且更加方便，实用，有效。3 子宫内膜异位症 据统计，近年来，子宫内膜异位症发病率有年轻化的趋势，它也是导致不孕症的重要因素之一。腹腔镜技术是兼诊断和治疗子宫内膜异位症而避免开腹的唯一可行的方法。内异症患者早期症状不明显，缺乏阳性体征，很难早期诊断，自腔镜问世以来，通过腔镜对盆腔的直视检查并进行活检，可迅速做到早期诊断及 鉴别诊断，并可在腹腔镜下进行手术治疗，目前被认为是首选的手术治疗方法。子宫腺肌病病灶广泛且与正常子宫肌层没有明显分界，若行保守性手术，很难达到彻底性，随着腔镜技术的日益成熟，现有文献报道，子宫动脉栓塞术可有效改善子宫腺肌病的症状3，因此腔镜下子宫腺肌病病灶切除术后再得子宫动脉阻断有三个优点：可得到病理学的证实；减小子宫的体积，减轻术后因腹腔内坏死病灶吸收所致的吸收热；可全面评估盆腔内病变，最重要的是它可以同时处理内异症病灶，达到事半功倍的效果。4 卵巢良性肿瘤 青春期卵巢肿瘤主要为生殖细胞肿瘤，尤以成熟畸胎瘤更为常见4。随着腔镜技术的不断发 展和在妇科疾病中的推广作用，腹腔镜下同时完成卵巢良性肿块的诊治已成为妇科微创手术的重要组成部分。Cohen5等回顾性调查了 58 例在腹腔镜操作下予以肿瘤蒂扭转外观已呈黑紫色的坏死附件复位后，有 75%的患者行患侧卵巢囊肿剥除，其余行患侧附件切除术。腹腔镜切口小，创伤小，恢复快，大大降低了术后由于长期卧床而导致肠粘连，肠梗阻的 发病率；术后无需拆线，疤痕小，对患者的身心恢复也有重要意义。有文献报道，国内妊娠合并卵巢肿瘤的发病率为 1：130-1：13000，腹腔镜手术是诊断和治疗妊娠合并卵巢肿瘤最理想的方法，由于术中子宫不需暴露在外界环境中，盆腔内环境受到的干扰小，可降低术后流产率及早产率。而且腹腔镜探查可降低剖腹产率，因此，对具有适应症的妊娠早、中期合并卵巢囊肿的患者可首选腔镜手术，其并不是腔镜手术的禁忌证6。5 子宫肌瘤 子宫肌瘤患者，特别是对于年轻患者，不仅要求手术创伤小，而且还要求保留子宫。应用腔镜手术，可为患有肌壁间及浆膜子宫肌瘤的年轻患者施行肌瘤切除术。筋膜内子宫切除术，切除了子宫颈移行带，避免了发生残端癌 的危险，又可以达到了全子宫切除的目的。施得此类手术不需切开阴道穹隆，保留了骶主韧带及部分宫颈组织，保持了女性内外生殖器生理解剖的相对完整性，有利于保持直肠、膀胱的正常功能，不影响今后性生活质量，对患者内分泌的影响小。腔镜技术为妇科手术的一次重大变革，但仍有可能出现一定的并发症。一旦出现并发症，将为妇科领域的微创技术带来阻力。冷金花等7认为腹腔镜手术并发症的发生主要与手术的难度及医生的操作经验及相关技 能有关。掌握适应证及禁忌症是保证手术成功的关键，尽可能减少手术并发症是顺利开展腹腔镜手术的保障，因此，腹腔镜医师必须经过专业的培训，有高水平的操作技能及丰富的临床经验，力求提高操作技巧和具有应付各种问题的能力。【参考文献】1程虹,黄守国,林卫琼.盆腹腔手术史对妇科微创手术治疗效果的影响J.中国内镜杂志,2015,21(9):943-947.2冯丽,王建军,梁俊华,等.免气腹腹腔镜手术在妇科老年患者中的应用J.中国微创外科杂志,2010,10(3):245-246.3林春,刘琦,LINChun,等.320 例良性妇科疾病腹腔镜手术临床分析J.医学研究生学报,2011,24(9):934-936.4朱晓艳,王海琳.机器人辅助腹腔镜手术在妇科领域中的应用进展J.现代妇产科进展,2012,21(10):802-804.5Cheng Z P,Hu L P.Clinical analysis of laparoscopic surgery in the treatment of 2700 cases with gynecologic diseasesJ.Shanghai Medical Journal,2015,28(3):182-186.6Zhao H,Niu J,Shi Y.Clinical analysis of 1560 cases of laparoscopic surgery in the treatment of gynecologic diseasesJ.Chinese Journal of Practical 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