个人健康体检表9455.pdf

姓 名 性 别 出生日期 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 出生地 民族 婚否 既往病史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见：签名：矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见：签名：耳 疾 鼻及鼻窦 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压/mmHg 医师意见：签名 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 腹部查体 辅助检查结果 多普勒 医师签名：心电图 医师签名：肝肾功能 医师签名：乙肝两对半 医师签名：血常规 血型 医师签名：体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：医师签名：体检日期：年 月 日 SR4-HR-035 A0 个人健康体检表