消化道穿孔诊疗指南29033.pdf

消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和(或)肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑 L(游离穿孑 L)，其后 果是产生急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发 症，多发生于冬春两季，可发生于任何年龄。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者 高 310倍，前者平均年龄 33 岁，后者平均年龄 46 岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。【临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段。1 初期(1)穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始 于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹。(2)常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况。疼痛可向肩背部放射。(3)胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射，十二指肠穿孔时，疼痛常向右肩部放射。约 50%患者伴发恶心、呕吐。(4)腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体 位。(5)体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛 明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在。肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽 出胃肠内容物。此阶段患者可出现休克。2 反应期(1)穿孔后 I5 小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物 被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常 态。(2)但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等 急性腹膜刺激征象仍继续存在。3 腹膜炎期(1)在穿孔 812 小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起 的腹膜炎相似。(2)患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快。(3)腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。(4)腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重，抢救不及时者常因麻痹 性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡。【诊断要点】1 根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体 检有腹膜刺激征。2.X 线检查 约 75%80%的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。3.对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后 注人空气 150300ml，作站立 X 线透视或摄片检查。4.此外，X 线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象。5.白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。【治疗方案及原则】1.溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟，尤其是超过 24 小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长。2.病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切 观察。即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。3.禁食、胃肠减压，半坐卧位。4.输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调。5.应用抗生素和抑酸剂。6.手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血 者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗 68 小时后症状体征无好 转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。