中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南(2021年版)9308.pdf

中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021 年版）摘要 门静脉癌栓（PVTT）发病率高、预后差，至今仍缺乏有效的治疗手段，导致国际上对于肝癌合并 PVTT 的诊治标准仍未达成共识。因此，中国医师协会肝癌专业委员会于 2016年推出了肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识，并于 2018 年进行了更新。近年来，国内外在肝癌合并 PVTT 的诊治方面新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，中国医师协会肝癌专业委员会启动了指南的更新，旨在为我国肝癌合并 PVTT 患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6 位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有 50%以上发生在中国1。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率位居恶性肿瘤第 5 位，病死率居恶性肿瘤第 2 位2。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70%80%患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达 44.0%62.2%3。肝癌患者一旦出现 PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为 2.7 个月4。PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响5-6。目前，国际上对于肝癌合并 PVTT 的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并 PVTT 归入进展期（BCLC C 期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法7。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016 年 5 月，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版）8，并在临床上得到了广泛的应用和认可，并于 2018 年进行了更新9。自 2018 年至今，在肝癌合并 PVTT 的诊治方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为了适应肝癌合并 PVTT 临床诊疗的发展变化，中国医师协会肝癌专业委员会于 2021 年 3 月启动了中国肝癌合并门静脉癌栓诊治指南（2021 年版）的修订工作，旨在为我国肝癌合并 PVTT 患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。指南中的推荐意见共分 5 个级别，分别基于 6 个证据等级10-11，见表 1、2。一、肝癌合并 PVTT 的诊断及分型 PVTT 是肝癌发生发展过程中的临床表现之一，对 PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有 PVTT的征象（CT/MRI 各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并 PVTT 的诊断成立。临床上，PVTT 需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如 TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS）等都认可 PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前针对PVTT 的分型标准有日本的p 分型12和我国程树群教授提出的程氏分型13-14。程氏分型依据 PVTT 侵犯门静脉范围分为：型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉主干；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为0 型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本p 分型更适于中国 PVTT 患者的病情评估、治疗选择和预后判断15-17。因此，本指南推荐程氏分型作为 PVTT 的中国分型标准。二、肝细胞癌合并 PVTT 多学科协作诊治流程及路径 多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并 PVTT 的诊治特别需要通过 MDT 制订诊疗方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并 PVTT 治疗路径图（图 1）。首先，评估肝癌合并 PVTT 患者肝功能状态，肝功能 ChIld-Pugh A 级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的 PVTT 或型患者首选手术治疗，PVTT 型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE、或降期后再手术切除，术后建议行辅助性TACE或放疗；肝癌原发灶不能切除则PVTT、型患者首选放疗+TACE/肝动脉灌注化疗（HAIC），PVTT 为型根据实际情况行放射/HAIC 治疗和系统治疗；肝功能ChIld-Pugh B 级患者首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为ChIld-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能仍为 ChIld-Pugh B 级者则不建议手术并慎用 TACE 治疗；肝功能 ChIld-Pugh C级肝癌合并 PVTT 患者仅行中医中药及对症支持治疗；合并远处转移，ChIld-Pugh A 级和一般情况较好的 B 级 PVTT 患者可考虑行系统治疗或加区域性治疗；阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物、仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼适用于 ChIld-Pugh A 级和 B 级的各种类型 PVTT 患者；瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗适用于一线治疗失败的 PVTT 患者的二线治疗。图 1 肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图 三、肝癌合并 PVTT 的首次治疗方法推荐 1.治疗原则：肝癌合并 PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和 PVTT 分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及 PVTT 的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。2.手术治疗：（1）手术切除：手术切除是肝癌合并 PVTT、型患者的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于 TACE18-20或 TACE 联合放疗21，尤其是 PVTT/型15，22-23（证据级别b）。对于/型 PVTT 患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉一并切除；对于型患者，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这 3 种手术方式的预后无明显差别24（证据级别b）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取 PVTT 后开放血流冲洗断端等措施。（2）降低 PVTT 患者术后转移复发率主要有以下措施：术前放疗：术前小剂量放疗对部分 PVTT 可实现 PVTT 降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率25-26（证据级别b）。术后辅助 TACE 可降低 PVTT患者的术后复发率，延长生存时间27（证据级别b）。术后放疗：可降低 PVTT 患者的术后复发率，延长生存时间28（证据级别b）。其他可能降低复发率的辅助治疗手段包括术后门静脉化疗29（证据级别b）、术后肝动脉化疗（HAIC）30（证据级别b）、术后口服分子靶向药物31（证据级别b）、术后全身静脉化疗32（证据级别）等，均尚需进一步前瞻性研究验证。推荐 1：肝功能 ChIld-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT/型、美国东部肿瘤协作组活动状态评分（ECOG-PS）01分的患者首选手术切除（b，A）；原发病灶可切除、PVTT 型患者可根据情况选择直接手术（a，B）或转化如放疗降期后再手术（b，A）。推荐 2：合并 PVTT 患者建议术后行辅助性 TACE（b，A）、放疗（b，A）或分子靶向药物（b，B）。3.非手术治疗：（1）HAIC：HAIC 是指插管至肝动脉进行灌注化疗，化疗药物包括铂类（顺铂/奥沙利铂）和氟尿嘧啶（5-FU）等，化疗间隔周期通常为 34 周，对于 PVTT 患者 HAIC 效果可能优于 TACE 且不良反应更小33，可用于各类型 PVTT 患者。韩国一项纳入 58 例肝癌伴 PVTT 患者的前瞻性随机对照研究34显示，HAIC 组客观缓解率（ORR）和中位生存时间分别为27.6%和 14.9 个月，远高于索拉非尼组的 3.4%（P0.001）和 7.2 个月（P=0.012）。Lyu 等35的研究结果显示：HAIC对于中晚期肝癌的 ORR 较索拉非尼组具有明显优势（mRECIST标准，47.8%比 9.1%，P0.01），HAIC 治疗组中 26.1%的患者实现了降期，有机会接受局部治疗。HAIC 联用其他治疗可能有更好的效果，如 Nagai 等36研究了 HAIC 联合索拉非尼对比单用 HAIC 治疗肝癌伴 PVTT 的疗效，结果显示联合治疗组的总生存期（OS）可较单用 HAIC 延长 4 个月；Onishi 等37的研究结果显示：HAIC 联合放疗治疗肝癌伴 PVTT 的 ORR 达52%，显著高于单纯 HAIC 的 18%。因此，建议 HAIC 用于不可切除的肝癌伴 PVTT 的患者，同时可与放疗或分子靶向药物等联用。推荐 3：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为 ChIld-Pugh A 级的患者可行 HAIC 治疗（b，B）。（2）TACE：TACE 是治疗不可切除肝癌合并 PVTT 的常用方法，但是否可用于 PVTT/型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。但目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑 TACE 治疗38。TACE 治疗肝癌合并 PVTT 的疗效差异较大39，完全缓解率（CR）为 0，部分缓解率（PR）为 19.5%26.3%，稳定率（SD）为 42.5%62.7%。对 TACE 有应答的患者中位生存期为 13 个月，无应答的患者中位生存期为 5 个月；肝功能 ChIld-Pugh A 患者中位生存期为 15 个月，ChIld-Pugh B 仅为 5 个月。因此，建议 TACE与其他治疗方法如放疗、分子靶向药物和免疫检查点抑制剂等联合应用。国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵，文献显示使用栓塞剂（TACE）的疗效优于仅行经导管药物灌注（TAI）或内科治疗40，栓塞剂直径越小对 PVTT 患者效果越好、不良反应越小41，术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来，载药微球栓塞治疗肝癌伴 PVTT 在临床逐步开展，但是其疗效尚需进一步验证42-43。推荐 4：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为ChIld-Pugh A 级的患者可行 TACE 治疗（b，B），建议同时联合放疗（b，A）或分子靶向治疗（b，A）。推荐 5：肝功能为 Child-Pugh B 级或 PVTT 型的患者慎用 TACE 治疗（b，C）。（3）放射治疗：外放射治疗：随着放疗技术的进步，三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）的发展可以使靶区剂量提高的同时，最大限度地保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型 PVTT 患者。韩国 Asan 医院 Yoon 和他的团队开展一项随机前瞻的临床研究44，随机入组 90 例影像学可见的门静脉癌栓，一组给予介入结合放疗，另一组给予口服索拉非尼，2 次/d，每次 400 mg。每组各 45 例。介入结合外放射治疗组的中位生存期 12.8 个月，索拉非尼组的中位生存期为 10.0 个月，两组间差异有统计学意义（P=0.04）。靶区定位建议采用 CT和MRI图像融合技术，或结合 TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为 GTV 外加 4 mm45。计划靶区（PTV）应结合内靶区（ITV）移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻 PVTT，放疗应包括原发灶和 PVTT，总有效率可达 45.5%50.0%。如果原发灶体积大或远离 PVTT，则考虑单独进行 PVTT 放疗。放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据统一。回顾性队列研究发现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关46。有条件单位应该应用图像引导下的 IMRT 或 SBRT，其效果优于非图像引导下的放疗及常规分割放疗47-48。放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病（RILD）和胃肠道损伤。避免 RILD 发生关键是正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌患者多数伴有肝硬化背景，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告，肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）是：ChIld A 级患者为 23 Gy，ChIld B 级患者仅为 6 Gy49。RILD 高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；患者同时伴发血管的癌栓等。研究显示50结合吲哚菁绿 15 min 滞留率的个体化放疗计划可在保障有效放射剂量的情况下减少 RILD 的发生率，提高肝癌局部控制率（a）。目前，临床上多支持 3DCRT 联合 TACE 治疗，疗效优于单独 TACE 或放疗51，并建议 TACE 和放疗的间隔时间不超过 1 个月。放疗联合 TACE 时，先放疗的疗效优于先 TACE 者且对肝功能的影响较小52。推荐 6：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为 ChIld-Pugh A 级或 B 级的患者可行放射治疗（b，B）。放疗技术和剂量：靶区包括原发灶和 PVTT，3DCRT/IMRT 95%计划靶区 4060 Gy，每次 23 Gy，SBRT 3640 Gy/56 Gy（b，A）。推荐 7：肝功能为 ChIld-Pugh A 级，PVTT、型建议放疗联合 TACE（b，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT 或仅 PVTT。内放射治疗：目前国内报道最多的为碘-125（I125）粒子，PVTT 患者门静脉植入 I125 粒子条和 TACE 联用疗效优于单独 TACE 或 TACE 联用分子靶向药物，并可显著增加门静脉再通率53-56。国外有应用钇-90（Y90）微球治疗 PVTT 患者的报道57，又称为经肝动脉放疗性栓塞（TARE），其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE 或者索拉非尼治疗。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。推荐 8：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为ChIld-Pugh A 级的患者可行 TARE（b，B）或门静脉 I125粒子植入术（b，B）。4.系统治疗：（1）抗病毒治疗：HBV 持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存58。PVTT 虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机已在HBV/HCV 相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识59中有详细论述。推荐 9：PVTT 患者只要 HbsAg 阳性，无论 HBV DNA 是否可检测出，均应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（a，A）。（2）分子靶向药物治疗：索拉非尼60、仑伐替尼61及多纳非尼62是目前公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物（证据级别b），均已经被我国国家食品药品监督管理总局（NMPA）列为中晚期肝癌患者治疗的一线药物。对于不可切除肝癌合并 PVTT 患者，分子靶向药物与 TACE 联用可明显增强疗效（证据级别b）63-65，且文献报道66仑伐替尼可能较索拉非尼更适合与 TACE 联用治疗 PVTT 患者（证据级别b）。对肝肿瘤个数3 个、直径400 g/l 的肝癌患者）。推荐 10：索拉非尼、仑伐替尼或多纳非尼可作为 PVTT患者的基本药物（b，A），并可与其他治疗方法如手术、局部治疗、免疫检查点抑制剂等联用（b，A）；瑞戈非尼或阿帕替尼适用于一线治疗失败的二线治疗用药（b，A）。（3）免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗：目前国内批准肝癌适应证的 PD-L1（programmed death-1 igand）抗体：阿替利珠单抗（Atezolizumab）；批准肝癌适应证的 PD-1（programmed death-1）抗体：卡瑞利珠单抗（Camrelizumab）、替雷利珠单抗（Tislelizumab）、信迪利单抗（Sintilimab）。FDA 批准肝癌适应证的 PD-L1 抗体：阿替利珠单抗；批准肝癌适应证的 PD-1 抗体：纳武利尤单抗（Nivolumab）、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）；批准肝癌适应证的 CTLA-4（cytotoxic T lymphocyte）抗体：伊匹木单抗（ipilimumab）（国内未上市）。ICIs 的应用开创了中晚期肝癌系统治疗的新纪元，特别与 TKI 联用对于中晚期肝癌的疗效实现了新的突破。全球多中心期临床试验 IMbrave150 研究72中，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的 ORR 达到了 30%，远高于索拉非尼组，而死亡风险和疾病进展风险则分别降低了 35%和 34%。另一项多中心期临床试验 ORENT-032 研究73-74中，信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物的 ORR 达到了 21%，死亡风险和疾病进展风险较索拉非尼组分别降低了 43.1%和 43.5%。T+A（证据级别b）与信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（证据级别b）均已被 NMPA 批准为中晚期肝癌的一线治疗。卡瑞丽珠单抗75或替雷利珠单抗76适用于一线治疗失败的二线治疗用药。其他仅 FDA 批准的二线免疫或联合治疗方案有帕博利珠单抗77-78和纳武利尤单抗联合伊匹木单抗79。目前围绕免疫治疗的各项临床研究进展非常迅速80-85，包括但不限于卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（RESCUE 研究）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（KEYNOTE 524 研究）、德瓦鲁单抗联合度伐利尤单抗（T300+D 组）、特瑞普利单抗联合贝伐珠单抗、瑞戈非尼联合帕博利珠单抗、仑伐替尼联合纳武利尤单抗（Study117 研究）、安罗替尼联合派安普利单抗等。ICIs 治疗前须完善病史、体格检查、实验室和影像学等检查，对肿瘤病情和基本器官功能进行评估。ICIs 治疗中须警惕免疫相关不良反应（immune-related adverse events，irAEs），包括治疗结束后延迟出现的毒性。若出现 irAEs，请参照中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南86相关规定，按分级进行相应处理。ICIs 单药及联合治疗的研究在肝癌领域非常活跃，本指南今后的版本也会根据相应的研究结果及循证级别做出相应的修改。推荐 11：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为 ChIld-Pugh A/B 级的患者一线推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（b，A）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（b，A）；二线推荐卡瑞丽珠单抗（b，A）或替雷利珠单抗（b，A）。推荐肝癌合并 PVTT 患者积极纳入 ICIs 相关的临床试验。（4）系统化疗：EACH 研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含 PVTT 患者）可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好的患者可考虑应用87（证据级别b）。前瞻性研究88显示对于晚期肝癌（含 PVTT患者），含奥沙利铂方案联合索拉非尼可取得较好的肿瘤控制率和生存时间，疗效优于单独的索拉非尼治疗（证据级别a）。另外，全反式维甲酸（ATRA）具有一定的增强 FOLFOX4化疗疗效的作用，文献报道联合用药的 ORR 为 27%。推荐 12：全身化疗适用于合并肝外转移的、肝功能ChIld-Pugh A 级或 B 级的肝癌合并 PVTT 患者（b，A）。5.区域性治疗：PVTT 的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括无水酒精注射（PEIT）、射频消融（RFA）/微波消融（PMCT）、激光消融（LA）等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT 复发率高等缺点，因此需谨慎使用89-90（证据级别）。门静脉支架植入术可使 PVTT 患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷，因此门静脉支架植入术在改善 PVTT 患者肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE 等争取机会91（证据级别）。Liu等92的回顾性研究发现 TACE 联合 RFA 治疗 PVTT 的效果优于单纯 TACE（证据级别b）。Ding 等93的回顾性研究结果显示 TACE 联合 PMCT 的疗效与 TACE 联合靶向药物类似（证据级别b）。另一项随机对照研究94发现 TACE+索拉非尼联合 PRFA 的疗效显著优于 TACE+索拉非尼（证据级别b）。推荐 13：PEIT、PRFA/PMCT、LA 等区域性治疗可能成为PVTT 的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（，C）。区域性治疗可与 TACE 或放疗联用（b，B）。四、对症支持治疗 PVTT 的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理95。此外，对于不可切除肝癌伴 PVTT 患者，建议可采用适宜的中医中药如槐耳颗粒、慈丹胶囊等96-97能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量，并加强数据调查以提供高级别的循证医学证据支持。推荐 14：对于肝功能 ChIld C 级，合并大量腹水或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗（a，A）。1.肝癌伴 PVTT 的转化治疗：结合国内多个肝癌中心转化治疗的经验，肝癌合并 PVTT的转化治疗是提高患者生存的重要途径。特别是近年来各种非手术治疗手段如免疫治疗、靶向治疗、放疗及 HAIC 等的显著进展，PVTT 的转化成功率明显提升，极大地延长了部分PVTT 患者的生存时间，是目前 PVTT 临床研究的主要方向之一。（1）以放疗为主的转化治疗：上海东方肝胆外科医院的一项国内多中心 RCT26比较了术前小剂量放疗联合手术和单纯手术的疗效，结果发现术前放疗组中 20.7%的患者出现了癌栓的降期，并明显延长了患者术后生存时间。Serenari等98的回顾性单臂研究显示：TARE 治疗待肝移植的 PVTT 患者，有高达 29.4%的 PVTT 患者实现了转化，有机会接受肝移植治疗。另一项针对 PVTT 患者的回顾性研究99比较了 TARE与索拉非尼单药治疗的疗效，其结果显示 TARE 对于 PVTT 的转化率为 24.4%，显著高于索拉非尼的 4.2%。前已述及 HAIC对于 PVTT 的疗效及降期效果，其联合放疗可能会获得更高的转化切除率。Hamaoka 等100的回顾性研究显示放疗联合HAIC 的转化率为 14%，降期后接受手术的患者生存时间较非手术患者明显延长。另一项针对 PVTT 患者的回顾性研究101显示，放疗联合 HAIC 对 PVTT 的转化率为 26.5%，且所有接受手术患者的 PVTT 病理均提示完全坏死。（2）以免疫或靶向治疗为主的转化治疗：ICIs 及靶向药物为主的转化治疗是提高 PVTT 转化率的重要研究方向，目前尚需积极利用各种新方案开展更多的临床试验。Huang等102的回顾性单臂研究结果显示仑伐替尼联合 PD-1 对于PVTT 的 ORR 为 54.5%，肿瘤的 ORR 32.8%。17 例达到 ORR 的PVTT 患者中，6 例（18.1%）接受了手术，术后病理提示 66.7%的 PVTT 达到病理完全坏死，高于肝肿瘤的 33.3%。Tsai 等103的一项真实世界研究结果共纳入 28 例 PVTT 患者，PD-1 联合TKI 的的 ORR 为 50%，其中 2 例 CR，1 例接收了手术。He 等104的 RCT 研究比较了 HAIC 联合索拉非尼与索拉非尼单药治疗PVTT 的疗效，其结果显示：联合治疗组的总有效率显著优于索拉非尼单药治疗，且联合治疗组有 12.8%的患者成功转化。另一项回顾性研究结果105显示：仑伐替尼联合特瑞普利单抗和 HAIC 治疗较仑伐替尼单药可获得更高的 ORR 和更高的转化切除率（12.7%比 0）。2.门静脉栓塞术及拯救性联合肝实质分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating iver partition and portal vein ligationfor staged hepatectomy，ALPPS）：因证据不足暂不建议用于 PVTT 患者的转化治疗。手术前要重点评估前期转化治疗对肝脏功能造成的潜在影响，建议靶向药物应停药 12 周以上，ICIs 应停药 24 周以上，贝伐珠单抗应停药6 周；如果行 TACE，手术需在末次治疗 4周后进行；如果行小剂量放疗，需在末次放疗 3 周以后再行手术治疗。推荐 15：原发灶不能切除、PVTT/型、肝功能为 ChIld-Pugh A/B 级的患者，建议依据实际情况使用靶向免疫联合放疗、HAIC 等治疗手段（a，A），以期提高转化成功率。五、展望 由于我国肝癌合并 PVTT 在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美患者存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并 PVTT 的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与 PVTT 相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT 是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并 PVTT 患者仍有望获得相对满意的预后；（2）在肝癌合并 PVTT 难以获得根治的情况下，应将延长患者 OS 作为疗效评价的最重要的指标，在带瘤生存的同时努力提高患者生存质量，预防并及时处理各种并发症；（3）中晚期肝癌的靶向及免疫治疗进展迅速，需第一时间扩展到PVTT 的临床应用中去，并积极开展相关的临床试验；（4）肝癌合并 PVTT 通过积极的转化治疗可极大地延长患者的生存期，也是目前肝癌的研究热点之一，尚需积极利用新技术新方法开展更多的临床试验。我国肝癌合并 PVTT 患者数量多，病情复杂，现有的指南推荐意见循证级别还较低，因此，今后应充分利用我国的病例资源，结合最新的治疗进展如靶向免疫联合治疗等，更新 PVTT 新分期（如刘-程分期106），通过开展更多的随机对照研究来开发、验证更多有效的 PVTT 诊治方法。加大对PVTT 发生发展内在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并 PVTT 中的应用，探讨中医药配合外科、局部及系统治疗，改善患者症状和生活质量的作用。