门急诊病历质量考核评分标准3517.pdf

门（急）诊 病 历 质 量 考 核 评 价 标 准 患者姓名：科室：医师：总分:书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 一、一般项目 5 分 得分:一 般 项 目 5 一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写 /项 按 24 小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史 5 未注明时间，未签名。1/项 二、首诊记录、复诊记录 30 分 得分:首 诊 记 录 30 主 诉 1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间 无主诉 10 主诉不规范 2 现 简述本次疾病发展诊疗过程，有无现病史 15 病 史 重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程 5 无重要鉴别资料 5 未记录其它医疗机构名称及诊疗经过 3/项 既 往 史 既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。无既往史 5 记录不规范 1/处 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 复 诊 记 录 30 复 诊 记 录 1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。无记录 20 记录不规范 5/处 未记录新出现的症状与体征及诊疗反应 10 未履行知情同意制度 20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊 10 门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查 25 分 得分:体 格 检 查 25 简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录 25 无生命体征 5 无阳性体征 10 无重要阴性体征 5 体征记录不规范 2/处 复诊时体征变化及新出现的体征未记录 5/处 四、辅助检查 5 分 得分:辅 助 检 查 5 记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况 5 重要检查项目填写不规范。1/处 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 五、初步诊断 10 分 得分:初 步 诊 断 10 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断 10 诊断不确切，依据不充分 5 主次排列颠倒 2 诊断用语不规范 3 六、诊疗意见 20 分 得分:诊 疗 意 见 20 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确 20 书写不规范 2/处 注意事项记录不全面 3 患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名 10 未注明复诊及复诊要求 3 七、医师签名 5 分 得分:医 师 5 医师签名应清晰、可辨。医师未签名 5 签名无法辨认 2 签 名 医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。签名不规范 5 说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。2.评价总分 100 分，病历等级评价：75 分为合格病历；75 分为不合格病历。