2022年危重患者的护理常规.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 危重患者的护理常规 对于危重症患者的护理, 护士不仅要留意高技术性的护理,同时也不能忽视 患者的基础生理需要, 它是危重病护理的重要工作内容之一,其目的是满意患者 的基本生理功能、基本生活需要、舒服安全的需求,预防压疮、坠积性肺炎、废 用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生；护士应全面、认真、缜密地观 察病情,判定疾病转归； 必要时设专人护理, 并于护理记录单上具体记录观看结 果、治疗经过、护理措施,以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考；一、危重患者的病情监测 危重患者由于病情危重、 病情变化快, 因此对其各系统功能进行连续监测可 以动态明白患者整体状态、 疾病危急程度以及各系统脏器的损害程度,对准时发 现病情变化、 准时诊断和抢救处理极为重要；危重患者病情监测的内容较多,最 基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等；1.中枢神经系统监测包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如 CT 与 MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等；其中最重要的是意识水平监 测,可采纳 GCS 计分；颅内压的测定可明白脑积液压力的动态变化,从而 明白其对脑功能的影响；2.循环系统监测包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流淌力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等；3.呼吸系统监测呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测；痰液的性质、量、痰培育的结果；血气分析；胸 片等；其中血气分析是较重要的监测手段之一,护士应明白其各项指标的正 常值及其意义；4.肾功能监测肾脏是调剂体液的重要器官,它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维护水电解质平稳及细胞内外渗透压平稳,同时它也是最易受损 的器官之一,因而对其功能的监测有重要意义；包括尿量,血、尿钠浓度,血、尿的尿素氮,血、尿肌酐,血肌酐清除率测定等；5.体温监测是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的牢靠指标,也是代谢率的指标；正常人体温较恒定,当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升 高,而极重度或临终患者体温反而下降；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二、保持呼吸道通畅清醒患者应勉励患者定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出； 昏迷患者常因咳嗽、 吞咽反射减弱或消逝, 呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸 困难甚至窒息, 故应使患者头偏向一侧, 准时吸出呼吸道分泌物, 保持呼吸道通 畅；并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺 炎及肺不张等；三、加强临床基础护理1.保持患者良好的个人卫生按要求为患者进行晨晚间护理,必要时行床上擦浴,准时更换污浊的床单位及病号服；保持口腔卫生,依据需要进行口腔护 理,增进食欲；对不能经口腔进食者更应做好口腔护理,防止并发症的发 生；对眼睑不能闭合的患者应留意眼睛护理,涂敷眼药膏或用盐水纱布掩盖 患者双眼,以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎；排便后清洁会阴部,定时 会阴冲洗以保持会阴部清洁；2. 皮肤护理 由于长期卧床、 大小便失禁、 大量出汗、 养分不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危急；故应加强皮肤护理,做到“ 六勤一留意”,即：勤观看、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,留意交接班；通 过规律翻身变换体位,保持床单位清洁,使用缓解局部压力的装置来防止患 者发生压疮；3.维护排泄功能排便护理,帮助患者大小便,必要时赐予人工通便；留置尿管者应执行留置导尿护理常规；4.保持肢体功能常常为患者翻身做四肢的主动或被动运动；患者病情平稳时,应尽早帮助其进行被动肢体运动,每天2 或 3 次,轮番将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力, 帮忙复原功能, 预防肌腱及韧带退化、 肌肉萎缩、 关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生；必要时可赐予矫形装置；5.做好呼吸咳嗽训练,防止坠积性肺炎通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等；6.留意患者安全使用床档或其他爱护用具约束患者,防止坠床或自行拔管等；对谵妄、躁动和意识障碍的患者,要留意安全,合理使用爱护具,防止名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 意外发生；牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时 室内光线宜暗,工作人员动作要轻,防止因外界刺激而引起抽搐；精确执行 医嘱,确保患者的医疗安全；7.保持导管通畅危重患者身上有时会有多根引流管,应留意妥当固定、安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用；同 时留意严格执行无菌操作技术,防止逆行感染；四、危重患者的心理护理在对危重患者进行抢救的过程中,由于各种因素的影响, 会导致患者产生极大的心理压力； 这些因素包括： 病情危重而产生对死亡的惧怕；突然在短时间内丢失对四周环境和个人身体功能的掌握,完全依靠于他人； 不断地进行身体检查,甚至触及身体隐私部分； 突然置身于一个完全生疏的环境；治疗仪 器所产生的声音、 影像、灯光等对患者的刺激； 因气管插管和呼吸机治疗而引 起的沟通障碍等等； 患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威逼而经受一系 列心理应激反应,因而,心理护理是护理人员的重要职责之一；护士应做到：1. 表现出对患者的照料关怀、怜悯、敬重和接受；态度要和气、宽容、恳切、富有怜悯心；2. 在任何操作前向患者做简洁、清晰的说明；语言应精练、贴切、易于懂得；举止应冷静、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟,给患者充分的信任感和安 全感；3. 对进行呼吸机治疗的患者,应向其说明呼吸机的使用意义,并向患者保证机 械通气支持是临时的；4.对因人工气道或呼吸机治疗而显现语言沟通障碍者,应与患者建立其他有效的沟通方式,勉励患者表达他的感受, 并让患者明白自己的病情和治疗情形,保证与患者的有效沟通；5. 勉励患者参加自我护理活动和治疗方法的挑选；6. 尽可能多地实行“ 治疗性触摸”；这种触摸可以引起患者留意,传递关怀、支持或接受的信息给患者, 可以帮忙患者指明疼痛部位确认他们身体一部分 的完整性和感觉的存在；名师归纳总结 7.勉励家属及亲友探视患者,与患者沟通,向患者传递爱、关怀与支持；削减第 3 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 环境因素刺激, 病室光线宜柔和, 夜问减低灯光亮度, 使患者有昼夜差别感,防止睡眠剥夺；病室内应寂静,尽量降低各种机器发出的噪音,工作人员应做到“ 四轻” ,即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；在病室内适当位置悬挂时钟,令患者有时问概念；在操作检查治疗时使用床帘,留意爱护患者隐私；发热的护理常规【护理诊断 /问题】1. 体温过高2. 体液不足的危急3. 有皮肤完整性受损的危急4. 焦虑【护理措施】1.饮食护理赐予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食,勉励患者多饮水；2.活动与休息卧床休息,限制活动量；保持室内空气新奇,维护室温在18-22,温度在 50%-70%；3. 药物治疗及护理1 药物降温 遵医嘱赐予抗生素、退热剂、静脉补液；2 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴；温水或酒精擦浴,冰水灌肠等；3留意药物的副作用对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象；4 实施降温措施 30 分钟后测量体温,并做好记录和交班；4. 观看要点1 定时测体温 每 4 小时测量一次,待体温复原正常；2 观看生命体征及相伴症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍相伴症状；名师归纳总结 3观看饮水量及饮食摄取量、尿量变化第 4 页,共 7 页5.心理护理- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 1体温上升期患者会产生紧急、担心、可怕等心理反应,应加强巡察,赐予精神劝慰,尽量满意患者的需求；2高热连续期尽量解除高热带来的身心不适,满意患者合理的要求；6.其他勉励多漱口,保持口腔清洁,对不能进食或昏迷的患者行口1口腔护理腔护理,口唇干燥时赐予涂护唇膏；2 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、帮助其翻身,防止压疮等并发症；7. 健康训练1 告知患者和家属保证充分养分及足量饮水的意义；2 指导患者及家属识别体温反常的早期表现；休克的护理常规一、观看要点1. 意识与瞳孔2. 肢体温度和色泽3. 血压4. 尿量5. 心率、脉搏6. 呼吸7. 全身状况二、护理措施1. 维护有效的通气功能1 保持呼吸道通畅2 准时供氧,提高动脉氧分压,改善组织缺氧；3 呼吸困难者,尽早使用机械通气；4 动态自主监测自主呼吸,帮助通气,血氧饱和度变化；2. 维护有效循环1 快速补液 开放静脉通路（ 1-2 条）,并保持通畅,一条扩容,一条输抢救用药；名师归纳总结 2血流淌力学监测依据病情动态监测CVP、co 等；第 5 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 3体位平卧或仰卧中凹位,更换体位后亲密观看病情；4 正确记录出入量,记每小时尿量；3. 应用血管活性药物的护理1 在补充血容量前提下,适当应用血管活性药；2 由微量泵连续匀速泵入,优先挑选中心静脉,防止渗漏；3 使用期间严密观看血压变化,依据血压调剂药量；4. 预防潜在性损耗感染,压疮,坠床,意外拔管；5.心理护理稳固病人心情、减轻病人痛楚,安抚家属；昏迷病人护理常规【护理诊断 / 问题】1. 清理呼吸道无效2. 有误吸的危急3. 有感染的危急4. 皮肤完整性受损的危急5. 养分失调6. 排便失禁【护理措施】1.饮食护理予鼻饲高热量、 高蛋白、易消化流食； 4-6 次/ 日 200-300ml/次；2. 休息与活动1 头偏向一侧,取下活动性假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅；2 保持肢体功能位置,早期遵医嘱中频/ 气压治疗,预防肢体血栓形成；3 谵妄、烦躁担心者,立起床边护栏,防止坠床；遵医嘱赐予冷静剂,适 当约束,防止外伤,剪短指甲,防止抓伤；3. 观看要点 1 神志、瞳孔、 T、P、R、BP、Sao2. 名师归纳总结 2 皮肤黏膜有无压疮、感染等；第 6 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 3 进食情形 有无呕吐、腹泻或便秘等；4.4 并发症呼吸道感染,泌尿系感染,压疮,应激性溃疡；其他1 保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h, 按需吸痰；2 眼睑不能闭合者,以凡士林纱布盖于眼上,以免角膜干燥或受伤；张口 呼吸者,用湿纱布掩盖；3 腕带标识要精确、清晰；5. 健康训练 1 保持肢体功能位,加强功能锤炼,预防肌肉萎缩、关节畸形；2 定期复查血压、血糖、血脂等,遵医嘱调整用药；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页