医疗纠纷调解申请书(范本).pdf

医疗纠纷调解申请书(范本)2 3 4 附件 2 医疗纠纷受理行政调解登记表 年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调 解 与 之间的纠纷。纠纷简要情况：5 当事人（签名）登记人（签名）医疗纠纷行政调解？6 年 月 日 附件 3 医疗纠纷行政调解笔录 时间 地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解记录：7 调解结果：1、调解成功：2、调解不成：3、有待继续调解。当事人（签名盖章或捺指印 当事人（签名盖章或捺指印 调解员（签名）参加人员（签名）记录人（签名）月 日 8 9 10 三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付 人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的 人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付 人民币的违约金。五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有 同等法律效力。六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）年 月 日 （患者父母）