导管相关性感染的预防与控制.pptx

会计学1导管相关性感染的预防与控制导管相关性感染的预防与控制导管的种类导管的种类n n呼吸机相关性肺炎VAPn n导管相关性血流感染n n导尿管相关性感染第1页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn n在临床应用机械通气日益广泛n n机械通气大多需要建立人工气道，使得呼吸机相关性肺炎的发生率显著增加n n这与ICU患者大多病情危重，抵抗力低、抗生素的大量使用以及人工气道的建立密切相关第2页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn nEET会：n n绕过上呼吸道，令上呼吸道之过滤功能减弱n n令患者之咳嗽反射及力度减弱n n令患者气道粘膜纤毛运动功能减弱n n刺激粘膜分泌增加第3页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn nETTETT能让定植的细菌更容易进入患者下呼能让定植的细菌更容易进入患者下呼吸道吸道n n插管后插管后1212小时，口腔内的分泌物及粘液小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在插管表面形成（包括其中的细菌）会在插管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会因以一层生物膜，而生物膜上的细菌会因以下情况被传送到患者的肺部下情况被传送到患者的肺部n n呼吸机送气n n吸痰或物理治疗时注入生理盐水n n患者咳嗽n n调整ETT位置第4页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn n在美国，VAP是院内感染的第二位，也是死亡率最高的病患n nVAP是指院内肺炎的一种，它发生于接受机械通气治疗超过48小时后的患者第5页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn n国外报道：VAP发生率为9%70%病死率高达20%71%n n国内报道：VAP发生率为48.5%病死率为37.5%第6页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn n导致：发病率增加 死亡率增加 住院时间增长 医院成本增多第7页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn nVAP可分为：n n早期VAP：发生于插管后4896小时，一般与抗生素敏感性细菌有关n n后期VAP：发生于插管后96小时，一般与抗生素耐药性细菌有关n n预防VAP的干预应该在：n n插管后实时执行n n一直到拔管为止第8页/共79页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPVAPn nVAP的主要感染途径：n n吸入上呼吸道和消化道的定植菌n n来自不恰当的呼吸治疗，如盐水冲洗，经吸痰管带入，呼吸管路内积水，经雾化吸入等造成病原菌的直接种植n n临近部位的感染播散到肺实质，如胸腔感染，n n病原菌经血行播散到肺部第9页/共79页预防预防VAPVAPn n气道管理及其相关的护理对预防VAP是非常重要n n需要足够人手n n建立VAP预防指引n n施行“呼吸机集束干预治疗”n n专人管理/培训第10页/共79页呼吸机集束干预治疗呼吸机集束干预治疗n n每天试停镇静药，并试行尽早脱机n n床头抬高3045n n消化道溃疡预防n n深静脉栓塞预防第11页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n1、手部清洁：最简单有效的措施手部清洁：最简单有效的措施n n洗手是最简单最简单但亦是最重要最重要的方法去减低感染的传播n n无论接触患者前或后，都应最少洗手15秒，第12页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n2、半卧位：为最低危，低费用的预防手段n n可减少胃内容物返流和误吸n n如无禁忌，所有机械通气患者都应床头抬高3045第13页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n3、胃肠营养如何防止返流和误吸n n喂饲时应注意的问题：n n鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态n n定期检查胃管是否准确放置n n观察肠道动力，如听肠鸣音，定时检测胃残留量，调整给食量和速度，以避免返流和误吸n n每次鼻饲前抽吸胃液，如抽出量100ml，停喂一次n n最好选用持续鼻饲法n n如使用注射器鼻饲时，不可用力加压第14页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n4、及时清理呼吸回路中的冷凝水n n以免因积水过多，返流入患者气道内或湿化器内第15页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n5、维持人工气道的气囊压力在2530cmH2O定时清除气囊上滞留物n n6、胸部物理治疗，促进痰液引流，如定时更换体位，背部叩击等。第16页/共79页VAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n7、保持口腔清洁：n n进行口腔护理时，必须确定气囊充气良好，不漏气n n用牙刷清除牙石第17页/共79页VAPVAP的非药物预防手段的非药物预防手段n n8、避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗n n气管内滴入盐水并不能稀释液液，吸出的分泌物多为注入的水；仅有20%能吸出，加得了肺的负担，影响气体交换；冲入盐水可带入定居于插管内壁的细菌，增加感染机会第18页/共79页VAPVAP非药物预防手段非药物预防手段n n9、“密闭式”吸痰第19页/共79页导管相关性血流感染的预防与控制第20页/共79页第21页/共79页2011年美国年美国CRBSI防控防控要点要点1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；育；2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%0.5%的酒精溶液的酒精溶液进行皮肤消毒；进行皮肤消毒；4.4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。氯己定的海绵敷料。第22页/共79页（一）建立专业化的、固定的医护队伍 缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率51-62。具体措施包括：1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）一、教育、培训与人员配备一、教育、培训与人员配备一、教育、培训与人员配备一、教育、培训与人员配备第23页/共79页（二）监测与质量管理（二）监测与质量管理 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。随访等。提倡建立以提倡建立以ICUICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。第24页/共79页1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（A）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B）4.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（全面培训的人员使用。（B）5.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（。（B）6.当无必要时，应及时拔除导管。（当无必要时，应及时拔除导管。（A）7.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即快更换导管，即48小时内。（小时内。（B）8.需需要要长长时时间间留留置置并并主主要要用用于于静静脉脉营营养养时时应应考考虑虑选选择择PICC,因因其其感感染率相对较低。染率相对较低。二、二、导管及插管部位选择导管及插管部位选择第25页/共79页锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位第26页/共79页尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉第27页/共79页 应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发可提高并发症的早期诊断症的早期诊断。第28页/共79页第29页/共79页三、三、三、三、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B B）第30页/共79页三、三、穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备无菌操作前准备：手卫生手卫生、无菌手套、口罩、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣帽子、无菌手术衣第31页/共79页三、穿刺操作时采用最大无菌屏障三、穿刺操作时采用最大无菌屏障三、穿刺操作时采用最大无菌屏障三、穿刺操作时采用最大无菌屏障 患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布患者全身覆盖的无菌布第32页/共79页第33页/共79页四、插管部位皮肤准备四、插管部位皮肤准备1 1、用、用2%2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离至少离穿刺点穿刺点15cm15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）2 2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3 3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。第34页/共79页1.1.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用应用含氯己定浓度超过含氯己定浓度超过0.5%0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%70%酒精。（酒精。（A A）2.2.尚无研究比较酒精尚无研究比较酒精+氯己定和酒精氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）作用差异。（未明确）3.3.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（消毒剂已干燥。（B B）四、插管部位皮肤准备四、插管部位皮肤准备第35页/共79页1.1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（用无菌操作。（B B）2.2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B B）3.3.进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手进行动脉导管、中心静脉导管置管时，必须佩戴无菌手套。（套。（A A）4.4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）5.5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C C）五、手卫生和无菌操作五、手卫生和无菌操作第36页/共79页六、插管部位敷料应用六、插管部位敷料应用1.1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A A）2.2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决覆盖，直至本问题解决。（。（）3.3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（。（A A）4.4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。导致真菌生长及抗菌药耐药。5.5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B B）6.6.对于短期对于短期CVCCVC置管部位，置管部位，每每2 2天更换纱布敷料天更换纱布敷料。（。（B B）7.7.对于使用透明敷料的短期对于使用透明敷料的短期CVCCVC置管，至少应每置管，至少应每7 7天更换敷料天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B B）8.8.覆盖于隧道或植入式覆盖于隧道或植入式CVCCVC部位的透明敷料更换不应频于每周部位的透明敷料更换不应频于每周1 1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（）第37页/共79页9.9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B B）10.10.对于对于22个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSICLABSI）率仍较）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B B）11.11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）12.12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B B）13.13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）六、插管部位敷料应用六、插管部位敷料应用第38页/共79页覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜第39页/共79页填写置管日期、置管人填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆敷料：穿刺点应覆敷料：穿刺点应覆敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、盖无菌纱布或者无菌、盖无菌纱布或者无菌、盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴透明、透气的专用贴透明、透气的专用贴透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应松动或者有污物时应松动或者有污物时应松动或者有污物时应该及时更换。该及时更换。该及时更换。该及时更换。第40页/共79页七、输液护理七、输液护理1 1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每7272小时更换，不小时更换，不小时更换，不小时更换，不能带来额外益处。（能带来额外益处。（能带来额外益处。（能带来额外益处。（）2 2、无针装置接口更换频率不应频于每、无针装置接口更换频率不应频于每、无针装置接口更换频率不应频于每、无针装置接口更换频率不应频于每7272小时更换或根据制造厂家小时更换或根据制造厂家小时更换或根据制造厂家小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（的建议更换，以减少感染率。（的建议更换，以减少感染率。（的建议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）3 3、使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%70%酒精）擦酒精）擦酒精）擦酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A A）擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，酒精或酒精，酒精或酒精，1515秒）秒）秒）秒）4 4、使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（使用无针系统连接静脉输液管。（C C）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（为后者机械瓣可增加感染风险。（为后者机械瓣可增加感染风险。（为后者机械瓣可增加感染风险。（）在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作再触摸该部位，除非采用无菌操作第41页/共79页七、输液护理七、输液护理5.5.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在9696小时内更换连续给药装小时内更换连续给药装小时内更换连续给药装小时内更换连续给药装置，但至少每置，但至少每置，但至少每置，但至少每7 7天更换天更换天更换天更换1 1次。（次。（次。（次。（A A类）类）类）类）6.6.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）7.7.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）8.8.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注2424小时内更换输液管。小时内更换输液管。小时内更换输液管。小时内更换输液管。（B B类）类）类）类）9.9.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6 6或或或或1212小时更换输液瓶时更换输液小时更换输液瓶时更换输液小时更换输液瓶时更换输液小时更换输液瓶时更换输液管。（管。（管。（管。（A A类）类）类）类）10.10.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。关于给药针留置时间，尚无推荐意见。1111、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。护危重病人及中心静脉通路。护危重病人及中心静脉通路。护危重病人及中心静脉通路。第42页/共79页第43页/共79页三通锁闭三通锁闭三通锁闭三通锁闭：保持清洁，发现污垢或：保持清洁，发现污垢或：保持清洁，发现污垢或：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换残留血迹时，及时更换残留血迹时，及时更换残留血迹时，及时更换 无针导管系统无针导管系统第44页/共79页 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类）八、患者清洁八、患者清洁洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴1 1、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSAMRSA、VREVRE、鲍曼等）、鲍曼等）、鲍曼等）、鲍曼等）2 2、减少交叉感染、减少交叉感染、减少交叉感染、减少交叉感染3 3、降低、降低、降低、降低CRBSICRBSI的发生率的发生率的发生率的发生率4 4、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用、减少抗生素的使用第45页/共79页1 1、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSICRBSI发生率。发生率。发生率。发生率。2、使用免缝合装置固定装置降低感染率使用免缝合装置固定装置降低感染率。有关静脉稳定装置（有关静脉稳定装置（有关静脉稳定装置（有关静脉稳定装置（StatLockStatLock）的研究结果显示，）的研究结果显示，）的研究结果显示，）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险刺暴露的风险刺暴露的风险刺暴露的风险。九、九、导管固定装置导管固定装置第46页/共79页 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综天的患者，若采用综合措施仍不能降低合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用率，推荐使用氯己定氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的利福平包裹的CVC。综。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的的酒精溶液进行皮肤消毒。（酒精溶液进行皮肤消毒。（A）十、抗菌药十、抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管第47页/共79页 1 1、不要常规更换、不要常规更换、不要常规更换、不要常规更换CVCCVC、PICCPICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B B）2 2、不要仅因发热而拔除、不要仅因发热而拔除、不要仅因发热而拔除、不要仅因发热而拔除CVCCVC或或或或PICCPICC。应根据临床表现综合评估。（。应根据临床表现综合评估。（。应根据临床表现综合评估。（。应根据临床表现综合评估。（）3 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B B）4 4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B B）5 5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B B）6 6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。（套。（套。（套。（）十一、更换十一、更换CVCCVC、PICCPICC及血透导管及血透导管第48页/共79页1 1、全身性抗生素预防：、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSICRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。而常规全身预防性应用抗菌药物。2 2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长期对于长期 置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。史，可用预防性抗菌药物溶液封管。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSICRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（VREVRE）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。3 3、抗生素抗生素/消毒剂软膏：消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽短杆菌肽/多粘菌素多粘菌素B B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应。十二、其他十二、其他第49页/共79页（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。染的风险。（2）ICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约33，其中，其中15是导管是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血倍。导管继发血栓形成患者的栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的发生率为非血栓患者的2倍之多。倍之多。（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。5 5、抗凝剂：、抗凝剂：第50页/共79页1.1.一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每9696小时更换，同时更换系统其小时更换，同时更换系统其小时更换，同时更换系统其小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B B类）类）类）类）2.2.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）。（A A类）类）类）类）3.3.尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（力监测导管通畅。（力监测导管通畅。（力监测导管通畅。（类）类）类）类）4.4.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（毒剂擦拭隔膜。（毒剂擦拭隔膜。（毒剂擦拭隔膜。（A A类）类）类）类）5.5.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A A类）类）类）类）6.6.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（说明书建议的方法进行灭菌。（说明书建议的方法进行灭菌。（说明书建议的方法进行灭菌。（A A类）类）类）类）6、压力监测装置、压力监测装置第51页/共79页20112011年美国年美国年美国年美国CDCCDC指南指南指南指南CRBSICRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的预防中，加入维护的预防中，加入维护的BundleBundle Insertion bundlesn n导管插入核导管插入核查表查表n n手卫生手卫生n n穿刺点，避穿刺点，避免股静脉免股静脉n n最大屏障保最大屏障保护护n n洗必泰消毒洗必泰消毒皮肤皮肤Maintenance bundlen n擦拭接口擦拭接口（洗必泰（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15秒）秒）n n使用抗菌导使用抗菌导管管n n含洗必泰的含洗必泰的贴膜贴膜n n抗菌剂封管抗菌剂封管n n洗必泰洗澡洗必泰洗澡（ICU）第52页/共79页集束化干预措施在减少重症监护病房导管集束化干预措施在减少重症监护病房导管集束化干预措施在减少重症监护病房导管集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染相关性血流感染相关性血流感染相关性血流感染（1 1）手卫生；手卫生；（2 2）进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障（3 3）使用）使用2%2%洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤 ；（4 4）选择最理想的置管位置，尽可能避免股静脉置管）选择最理想的置管位置，尽可能避免股静脉置管（5 5）每日评估患者是否需要保留导管。）每日评估患者是否需要保留导管。同时设医院感染监控员，在同时设医院感染监控员，在ICU ICU 中须配备中须配备 1 1 辆装有插管必备物品的中心静辆装有插管必备物品的中心静脉插管车，脉插管车，列出操作流程以确保操作人员按照感染控制的要求完成，如果不列出操作流程以确保操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，能遵守上述要求，在非紧急情况下需停止插管。在非紧急情况下需停止插管。第53页/共79页导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSIn n一种常见的医院感染一种常见的医院感染n n一种严重危害患者安全的医一种严重危害患者安全的医院感染院感染n n一种引起医疗费用增加的医一种引起医疗费用增加的医院感染院感染n n一种完全可以预防的医院感一种完全可以预防的医院感染染n n我们的目标：零风险、零感我们的目标：零风险、零感染、零宽容！染、零宽容！第54页/共79页中心静脉的集束化治疗中心静脉的集束化治疗1 1最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施(如帽、口罩、无如帽、口罩、无菌服、无菌手套、大型无菌巾菌服、无菌手套、大型无菌巾)和标准化预防相比和标准化预防相比,可以将可以将CRBSICRBSI的的感染率降低感染率降低6 6倍。在西方国家倍。在西方国家,敷料的全覆盖被认为是敷料的全覆盖被认为是CRBSICRBSI的标准的标准预防措施预防措施,它要求采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖它要求采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露只露出穿刺部位。出穿刺部位。第55页/共79页2 2、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命体如测量生命体征及接触病人房间的物体征及接触病人房间的物体,都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、