军团菌肺炎的诊治教案.pptx

会计学1军团菌肺炎的诊治军团菌肺炎的诊治军团菌军团菌（legionellalegionella pneamophila pneamophila，L LP P）军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。第1页/共39页LP感染的地位感染的地位 n n在我国，在我国，LP感染占感染占CAP病病原的原的5.1%n n最近研究表明，在严重最近研究表明，在严重CAP中，中，LP感染为感染为第第2位位病因病因n n住院患者中一半需入住住院患者中一半需入住ICU，病死率达，病死率达5%30%第2页/共39页军团菌及其传播途径军团菌及其传播途径n n自然界广泛存在：水源、潮自然界广泛存在：水源、潮湿土壤湿土壤n n2537易于繁殖易于繁殖n n夏秋季多见夏秋季多见n n潜伏期一般潜伏期一般210天，平均天，平均67天天n n吸入气溶胶感染，可在肺泡吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内增殖巨噬细胞内增殖n n可在原生动物内寄生：阿米可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫巴、四膜虫n n人与人之间无传播证据人与人之间无传播证据第3页/共39页军团菌及其传播途径军团菌及其传播途径n n接触被污染的空调或空调冷接触被污染的空调或空调冷却塔却塔n n被污染的饮用水被污染的饮用水n n温泉洗浴温泉洗浴n n园艺工作园艺工作n n管道修理管道修理n n军团菌病源地旅游史等军团菌病源地旅游史等第4页/共39页易感人群易感人群n n多见于男性、年迈体弱和吸多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者烟酗酒者n n原有心肺疾病、糖尿病、肾原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者衰竭、肿瘤、艾滋病者n n使用糖皮质激素或免疫抑制使用糖皮质激素或免疫抑制剂者剂者n n孕妇、幼儿孕妇、幼儿n n透析或器官移植者透析或器官移植者n n入住入住ICU患者患者第5页/共39页致病性致病性n n该菌具有其他革兰阴性杆菌该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含所具有的内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种有溶解细胞的外毒素及多种活性酶活性酶n nBaskelnile等提取到的分泌等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤损伤n n细胞膜含许多活性酶，多数细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生菌株能产生-内酰胺酶。内酰胺酶。第6页/共39页临床表现临床表现n n庞蒂阿克热（庞蒂阿克热（pontiac fever）n n军团菌肺炎军团菌肺炎第7页/共39页庞蒂阿克热庞蒂阿克热n n庞蒂阿克热常由庞蒂阿克热常由Lp1Lp1、Lp6Lp6、LfLf、LmLm引起，潜伏期引起，潜伏期566566小时（平均小时（平均3636小时）。小时）。n n临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。n n无肺炎无肺炎X X线表现的多系统损害为本型特点。线表现的多系统损害为本型特点。n n本病属自限性，一周内完全康复。本病属自限性，一周内完全康复。第8页/共39页军团菌肺炎军团菌肺炎n n潜伏期约潜伏期约210天，平均天，平均4天天n n病初时出现乏力、不适、食欲不病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上呼吸道症状，随后出振，常无上呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、现头痛、肌痛、寒战、90%的病的病人有发热，体温高者可达人有发热，体温高者可达40以以上。上。n n多数病人前多数病人前3天有干咳，随后咳痰，天有干咳，随后咳痰，量一般不多，半数为脓性痰。量一般不多，半数为脓性痰。7第9页/共39页军团菌肺炎军团菌肺炎n n10%33%的病人咯血。的病人咯血。n n胸痛发生率胸痛发生率33%，其程度较剧，其程度较剧烈。烈。n n呼吸困难为呼吸困难为60%，干咳、胸痛、，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。可闻及胸膜摩擦音。n n60%以上患者有心动过缓，可以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。诊断意义。第10页/共39页军团菌肺炎军团菌肺炎n n肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升n n尿中可见蛋白，可有镜下血尿n n低钠血症、低镁血症n nCRP、ESR升高较明显，PCT也可升高n n全身症状、肺外症状更加突出全身症状、肺外症状更加突出第11页/共39页影像学表现影像学表现n n病变复杂多样：可表现为大片状实变影、病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；在，可以相互转化，表现为动态演变过程；n n呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。叶一段，部分跨叶段分布。n n多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。性改变。第12页/共39页影像学表现影像学表现左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。第13页/共39页影像学表现影像学表现n n部分病例病变吸收较慢，严重者可部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。形成快、闭合慢的特点。n n脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。n n80%高剂量激素使用者出现空洞高剂量激素使用者出现空洞第14页/共39页影像学表现影像学表现右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘模糊第15页/共39页影像学表现影像学表现n n呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。型的影像学改变。n n该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。野内带几乎无病灶存在。第16页/共39页影像学表现影像学表现双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右肺上叶前段还有大片状影第17页/共39页影像学表现影像学表现n n病变常伴有胸水出现（约1/3），肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。n n胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。第18页/共39页影像学表现影像学表现右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液。第19页/共39页影像学表现影像学表现n n少部分病例呈肺间质性改变少部分病例呈肺间质性改变少部分病例呈肺间质性改变少部分病例呈肺间质性改变双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊第20页/共39页指南对军团菌筛查的建议指南对军团菌筛查的建议n n哪些人群应该进行常规筛查？哪些人群应该进行常规筛查？n n群聚性发病群聚性发病n n初始经验性治疗无效初始经验性治疗无效n n重症重症CAPn n免疫缺陷免疫缺陷n n合并胸腔积液合并胸腔积液n n双肺多叶病变双肺多叶病变第21页/共39页军团菌实验室检查军团菌实验室检查n n分离培养分离培养分离培养分离培养n n抗体检测抗体检测抗体检测抗体检测n n直接免疫荧光直接免疫荧光直接免疫荧光直接免疫荧光n n尿抗原检测尿抗原检测尿抗原检测尿抗原检测n n核酸检测核酸检测核酸检测核酸检测n nMALDI-TOFMALDI-TOFMALDI-TOFMALDI-TOFn n流式流式流式流式第22页/共39页军团菌的培养与分离军团菌的培养与分离 诊断金标准诊断金标准 n n理想下呼吸道标本n n标准培养基：BCYE-培养基（含缓冲剂N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基）n n3-5天后出现单菌落，8天培养出理想菌落第23页/共39页军团菌抗体检测军团菌抗体检测 血清特异性抗体检测血清特异性抗体检测n n间接荧光抗体法：敏感性：40%-80%，特异性：95%-100%免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高n n酶联免疫（ELISA法）：以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性高，但假阳性较多第24页/共39页直接免疫荧光（直接免疫荧光（DFA）呼吸道分泌物、呼吸道分泌物、BALFBALF、胸水、肺组织、胸水、肺组织n n相对快速：2-4hn n对检测者要求高n n敏感性低：11%-75%n n可有交叉反应 如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。第25页/共39页军团菌尿抗原检测军团菌尿抗原检测 主要检测技术：酶免疫分析（主要检测技术：酶免疫分析（EIAEIA）、酶联免）、酶联免疫法（疫法（ELISAELISA）、快速免疫层析试验（）、快速免疫层析试验（ICTICT）n n检测快速：敏感性（70-90%），特异性（95-100%）n n仅能检测LP-1，阴性结果不能除外军团菌感染，但临床上80-90%病例由该菌引起。第26页/共39页基因探针（核酸检测）基因探针（核酸检测）简单、快速简单、快速特异性特异性99%-100%99%-100%，敏感性，敏感性70%-74%70%-74%虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊断第27页/共39页军团菌军团菌MALDI-TOF-MS检测检测 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MSMALDI-TOF-MS）n n快、简便n n不受菌体生长状态影响n n可重复性、稳定性好，敏感性99.2%，特异性89.9%n n需要进行培养，目前还不能区分血清型n n蛋白质层面的相似性，交叉反应第28页/共39页流式细胞仪检测技术流式细胞仪检测技术n n 时间相对短，技术相对复杂，可检测耐药性n n军团菌单克隆抗体+荧光染料n n易受组织碎片的影响第29页/共39页军团菌的治疗军团菌的治疗n n大环内脂：大环内脂：大环内脂：大环内脂：红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素红霉素、阿奇霉素n n喹诺酮：喹诺酮：喹诺酮：喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星n n四环素类四环素类四环素类四环素类：多西环素：多西环素：多西环素：多西环素n n其他：其他：其他：其他：利福平、利福平、TMP-SMZTMP-SMZ第30页/共39页大环内酯类大环内酯类n n红霉素仍然是首选药物，用红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天药方法为每天24g，至少应，至少应用用3周周n n阿奇霉素对军团菌有杀灭或阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天，然后每天250mg，再口服再口服4天天n n克拉霉素口服每次克拉霉素口服每次250mg，每每12小时小时1次次第31页/共39页氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是或病情严重的病例是首选药物首选药物。n n口服或静脉应用氧氟沙星口服或静脉应用氧氟沙星400mg，每，每12小时小时1次次n n环丙沙星口服环丙沙星口服500mg，或静，或静滴滴400mg，每，每12小时小时1次次n n左氧氟沙星、莫西沙星抗菌左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为活性强，分别为500mg及及400mg，静滴，每天，静滴，每天1次次第32页/共39页四环素类四环素类n n红霉素治疗失败者可用多西红霉素治疗失败者可用多西环素，首日环素，首日200mg，每，每12小小时时1次，然后次，然后200mg，1日日1次，次，或或100mg，每，每12小时小时1次次第33页/共39页其他类其他类n n利福平对军团菌有抑制作用，利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的联合，常在治疗开始的3-5天天应用，利福平剂量应用，利福平剂量600mg，每日每日2次次n nTMP-SMZ与利福平合用治与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量疗有免疫抑制的病人，剂量为为TMP 5mg/kg体重，每体重，每8小时小时1次。次。第34页/共39页军团菌肺炎的抗感染治疗军团菌肺炎的抗感染治疗轻、中度患者：轻、中度患者：轻、中度患者：轻、中度患者：n n大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用重度、单药无效、免疫缺陷：重度、单药无效、免疫缺陷：重度、单药无效、免疫缺陷：重度、单药无效、免疫缺陷：n n氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+大环内脂或利福平大环内脂或利福平大环内脂或利福平大环内脂或利福平热病中的联合方案：热病中的联合方案：热病中的联合方案：热病中的联合方案：n n大环内脂大环内脂大环内脂大环内脂+利福平利福平利福平利福平 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮+大环内脂时需注意心律失常大环内脂时需注意心律失常大环内脂时需注意心律失常大环内脂时需注意心律失常 联用利福平注意肝功能联用利福平注意肝功能联用利福平注意肝功能联用利福平注意肝功能四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）第35页/共39页用药疗程用药疗程n n免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程疗程疗程疗程1010天足够。天足够。天足够。天足够。n n更轻度感染者，应用阿奇霉素更轻度感染者，应用阿奇霉素更轻度感染者，应用阿奇霉素更轻度感染者，应用阿奇霉素3-53-5天即可达到目天即可达到目天即可达到目天即可达到目的。的。的。的。n n对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯类（阿奇霉素除外）药物，内酯类（阿奇霉素除外）药物，内酯类（阿奇霉素除外）药物，内酯类（阿奇霉素除外）药物，3 3周是必要的。周是必要的。周是必要的。周是必要的。第36页/共39页其他治疗其他治疗n n与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。等积极的对症处理。等积极的对症处理。等积极的对症处理。n n伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。用或减量。用或减量。用或减量。n n如无肾上腺功能减退，禁用如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。皮质激素。第37页/共39页第38页/共39页