麻醉风险与隐患.pptx
麻醉风险与隐患麻醉风险与隐患我们真的能做好麻醉吗？Yes or no麻醉意外教训麻醉意外教训 本院麻醉师，辞职离本院麻醉师，辞职离院。院。夫人剖腹产回院麻醉，夫人剖腹产回院麻醉，腰硬联合阻滞麻醉。术腰硬联合阻滞麻醉。术后感染、截瘫，终生残废。后感染、截瘫，终生残废。反告医院胜诉。反告医院胜诉。治疗违规违法治疗违规违法 麻醉意外教训 查体发现肾上腺占查体发现肾上腺占位，未完善术前检查，位，未完善术前检查，硬膜外阻滞麻醉。硬膜外阻滞麻醉。术中术中探查为嗜铬细胞瘤，血探查为嗜铬细胞瘤，血压剧烈波动，心跳骤停。压剧烈波动，心跳骤停。永久性缺氧性脑损害。永久性缺氧性脑损害。术前准备不足。检术前准备不足。检查、扩容查、扩容 麻醉方法值得商榷麻醉方法值得商榷麻醉意外教训 成年颅内肿瘤手术，全麻诱导后气管插管困难，反复多次后插入6#号管。术毕未完全清醒导管脱出，试图再插管失败，气管切开不能成功。甲状腺癌根治手术及化疗史。病人隐瞒病史 医师未查体麻醉意外教训 老年胰十二指肠手术病人，刀口裂开，急症手术，插管不顺利，返流误吸，术后吸入性肺炎。胆囊炎病人，术前晚吃肉水饺过多，第二天麻醉返流误吸死亡。术前准备不到位麻醉意外教训 阑尾炎手术，硬膜外阻滞麻醉。关腹前离岗抽烟，血压下降，呼吸停止。克雷式骨折，切开复位，臂丛阻滞麻醉，效果不好，辅助半量氟芬。离岗插管，呼吸心率减慢，抢救后缺氧性脑损害。缓慢恢复。观察、抢救不及时麻醉意外教训麻醉意外教训 患者，男，32岁，因肾功能衰竭行肾移植术，术前未查出凝血时间及凝血酶原时间，硬膜穿刺时较困难，经三名医师、在三个间歇、十余次穿刺才穿刺成功。术后病人运动、感觉久不恢复（12小时），才想到硬膜外血肿，后经减压，双下肢不全瘫，三个月后死亡。麻醉意外教训麻醉意外教训 女，27岁，因颈部包块诊断为甲状腺腺瘤，在颈丛阻滞下行腺瘤切除术。麻醉医师打好颈丛后，去帮手术医师穿衣服，手术很快开始，大约5分钟左右，手术医师在台上讲：“今天切口选得好，一点血都没出”，这时麻醉医师才探头去看，发现切口颜色不对，没有呼吸动作、再查已无心跳，尽管紧急复苏，但病人心跳未恢复。（未行任何监测）麻醉意外教训麻醉意外教训 男，22岁，因先心室缺在全身麻醉下行室缺修补术。麻醉后30分钟第一次血气报告，PaCO2 65mmHg,以为通气不足，加大潮气量和呼吸频率通气，很快体外循环开始，查血气PaCO2 95mmHg，病人右侧瞳孔散大，继而左侧瞳孔散大。此时检查麻醉机发现活瓣不动了。考虑颅内出血、手术结束后行开颅探查，终因时间太长，术后病人一直未醒，术后第三天死亡。麻醉不良事件原因o四个H；低血容量，低氧，低血压和低通气o三个I；准备不足，观察不细和处理不当o两个A；气道梗阻和误吸o一个O；用药过量工作安排不当工作安排不当 o完成一个麻醉和手术，需要多学科、多名人员的完成一个麻醉和手术，需要多学科、多名人员的共同参与。共同参与。o由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无恙。反之就可能出现问题。若派一个没有经验的恙。反之就可能出现问题。若派一个没有经验的年轻住院医师去做一个幼儿的麻醉，可能就会在年轻住院医师去做一个幼儿的麻醉，可能就会在麻醉方法选择、呼吸管理、液体输入等方面出现麻醉方法选择、呼吸管理、液体输入等方面出现问题。（三明事件）问题。（三明事件）o在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。客观在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。客观地了解每位麻醉医师的技能水平、心理状态、工地了解每位麻醉医师的技能水平、心理状态、工作态度是安排好工作的基础。作态度是安排好工作的基础。麻醉前对患者了解不全面麻醉前对患者了解不全面o正确地评估患者的器官功能状态，对做好麻正确地评估患者的器官功能状态，对做好麻醉管理至关重要。醉管理至关重要。o由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉前没有全面了解患者的现病史、既往史和特前没有全面了解患者的现病史、既往史和特殊用药史。殊用药史。o由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒一些病史或情况（如没有禁食）等，造成对一些病史或情况（如没有禁食）等，造成对患者麻醉前估计不当，准备不全面，容易在患者麻醉前估计不当，准备不全面，容易在麻醉和手术中发生意外并发症。麻醉和手术中发生意外并发症。没有术前讨论制度，各自为战没有术前讨论制度，各自为战o凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。o麻醉前讨论有几大益处：麻醉前讨论有几大益处：n术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉方案供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；方案供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；n各级医师提出自己的建议，分享经验，利于大家各级医师提出自己的建议，分享经验，利于大家相互学习；相互学习；n大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。麻醉选择不当麻醉选择不当o严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后梗塞后6个月内行择期手术等；个月内行择期手术等；o严重休克患者行椎管内麻醉；严重休克患者行椎管内麻醉；o疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈丛阻滞；疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈丛阻滞；o有出血倾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血肿（氯吡格雷有出血倾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血肿（氯吡格雷停药停药5天血小板功能方可恢复天血小板功能方可恢复70%，才能满足椎管内，才能满足椎管内麻醉的要求）；麻醉的要求）；o给哮喘患者使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；给哮喘患者使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；o重症肌无力患者使用肌松药；琥珀胆碱用于高钾血症和重症肌无力患者使用肌松药；琥珀胆碱用于高钾血症和烧伤患者。烧伤患者。o小儿选择腰麻。小儿选择腰麻。麻醉管理不当麻醉管理不当n全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；n气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；n舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；n椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理；理；n大量失血患者未及时、足量的输液输血；大量失血患者未及时、足量的输液输血；n心功能不良患者输液过多引起肺水肿；心功能不良患者输液过多引起肺水肿；n患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术中处理不当；中处理不当；n严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；n在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。n手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止。抑制甚至停止。抢救药械准备不全抢救药械准备不全o做臂丛或腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救麻醉做臂丛或腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，若发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时机，若发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。抢救。o没有麻醉设备、监测设备和急救设施也冒然没有麻醉设备、监测设备和急救设施也冒然实施麻醉。实施麻醉。o缺乏抢救药品。缺乏抢救药品。医师固执己见，不请求帮助医师固执己见，不请求帮助o虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于“面子面子”，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。o相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保证患者的医疗安全。证患者的医疗安全。n梅奥诊所的规矩：即医生如果遇到诊断难于确梅奥诊所的规矩：即医生如果遇到诊断难于确定或治疗难以决定时，一定电话或当面再请一定或治疗难以决定时，一定电话或当面再请一位同行共同商定（位同行共同商定（Added one）。）。麻醉中擅离职守麻醉中擅离职守o椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽烟、喝茶或干椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽烟、喝茶或干别的工作。别的工作。o由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时间离开手术间，由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时间离开手术间，当患者发生呼吸抑制、血压下降等情况时，没有及时发现处理。当患者发生呼吸抑制、血压下降等情况时，没有及时发现处理。o见习生、实习生、研究生、进修生、助理执业医师需在上级医见习生、实习生、研究生、进修生、助理执业医师需在上级医师的指导下工作。师的指导下工作。o我们人不在场，别人对我们的形象怎么会改变？你想别人尊重，自己就要多投入。o长时间背对病人埋头看书写字、人在心不在、聊天、玩手机、高谈阔论=脱岗。o“血脑屏障”：那边出血，这边用脑。掉以轻心，错误用药、输错血掉以轻心，错误用药、输错血o没有严格遵守三查七对制度，未精确计算或计算没有严格遵守三查七对制度，未精确计算或计算错误，使用药物逾量；错误，使用药物逾量；o注药错误，标签不清或疏忽大意拿错盛其它药液注药错误，标签不清或疏忽大意拿错盛其它药液的注射器；输血前，没有认真核对，输入异型血的注射器；输血前，没有认真核对，输入异型血或污染血。或污染血。n临床上曾有把临床上曾有把50%葡萄糖、葡萄糖、10%氯化钾、氯化钾、r-OH、硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外、硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外腔的个案报道。腔的个案报道。n也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的情况发生。把肾上腺素当成芬太尼。情况发生。把肾上腺素当成芬太尼。用药失误 监测不力o2006年6月20日，经朋友介绍，郎彩云来到沈阳市沈河区李琳美容整形诊所做脸部除皱手术。上午9点20分，手术开始。麻醉医师为郎彩云实施全身麻醉，一分钟后，郎彩云入睡。o紧接着，手术主刀医生李琳将2%利多卡因注射液30毫升和半支肾上腺素，放入了500毫升的0.9%生理盐水中，之后，李琳向郎彩云的头皮、前额、面颊等处注射混合液，进行局部麻醉。o看到麻醉后的郎彩云还有反应，手术主刀医生李琳决定加大局部麻醉药量，她又向药碗里倒入两大支利多卡因注射液，共40毫升，混合之后，李琳再次向郎彩云的头皮、面部等处注射了药液。缺乏监测，延误治疗缺乏监测，延误治疗o缺少监测，如没有心电图、脉搏氧饱和度等，缺少监测，如没有心电图、脉搏氧饱和度等，未能及时发现心律失常和缺氧。未能及时发现心律失常和缺氧。o关闭监护仪声音报警。关闭监护仪声音报警。o手术室外麻醉条件不够。手术室外麻醉条件不够。转送患者时缺乏监管转送患者时缺乏监管o麻醉事件：没有麻醉医师、手术医师或护士麻醉事件：没有麻醉医师、手术医师或护士送患者回病房，仅有一名护工推送患者回病送患者回病房，仅有一名护工推送患者回病房，途中还要等待电梯，患者何时发生呼吸房，途中还要等待电梯，患者何时发生呼吸抑制都不清楚，最终导致患者缺氧死亡的严抑制都不清楚，最终导致患者缺氧死亡的严重后果。重后果。未及时发现麻醉后并发症未及时发现麻醉后并发症o麻醉后并发症的防治是麻醉医师、外科医师、麻醉后并发症的防治是麻醉医师、外科医师、护士等人员的共同责任。护士等人员的共同责任。o应该以应该以“患者在哪里，哪里的人员主管患者在哪里，哪里的人员主管”为为原则。原则。o所有人员均应对麻醉并发症有认识，一旦发所有人员均应对麻醉并发症有认识，一旦发生，立即互通信息，共同商议处理。生，立即互通信息，共同商议处理。工作强度大，疲劳作战工作强度大，疲劳作战o目前，麻醉医师相对缺乏，工作量大目前，麻醉医师相对缺乏，工作量大o工作时间过长，疲劳麻醉工作时间过长，疲劳麻醉o在麻醉中出现失神、睡眠情况，不能及时监在麻醉中出现失神、睡眠情况，不能及时监测、及时处理。测、及时处理。麻醉医师的工作时间：连续不超过麻醉医师的工作时间：连续不超过7小时小时麻醉医师：手术台麻醉医师：手术台=2.5:1麻醉医师：手术医师麻醉医师：手术医师=1:4新技术、新业务开展不当新技术、新业务开展不当o开展的新技术、新业务没有经过正规程序审批、开展的新技术、新业务没有经过正规程序审批、备案；备案；o没有如实、详细地对患者或家属进行知情介绍并没有如实、详细地对患者或家属进行知情介绍并签署知情同意书；签署知情同意书；o在开展新技术、新业务过程中，没有对可能遇到在开展新技术、新业务过程中，没有对可能遇到的意外、并发症等准备应急预案等。的意外、并发症等准备应急预案等。o现在的新技术较多，学习班也多，盲目跟进，擅现在的新技术较多，学习班也多，盲目跟进，擅自开展，有时可导致严重后果。自开展，有时可导致严重后果。n一康复科的医师在一次学术会上听专家讲了星一康复科的医师在一次学术会上听专家讲了星状神经节阻滞可治疗头痛，自己回来后就做，状神经节阻滞可治疗头痛，自己回来后就做，结果发生呼吸抑制，自己又没有抢救经验，导结果发生呼吸抑制，自己又没有抢救经验，导致患者成了植物人。致患者成了植物人。仪器设备故障仪器设备故障o麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果。麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果。o其他器械、器材发生故障、失灵及气源接错、喉镜失灵、其他器械、器材发生故障、失灵及气源接错、喉镜失灵、气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成安全气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成安全问题。问题。o挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血压，心动过缓，甚至心跳骤停。压，心动过缓，甚至心跳骤停。o各种电子仪器因质量、使用不当、保管和维修不当等，各种电子仪器因质量、使用不当、保管和维修不当等，可致仪器失灵，造成监测失误或监测项目数据失真，延可致仪器失灵，造成监测失误或监测项目数据失真，延误治疗时机或影响治疗效果。误治疗时机或影响治疗效果。科室间工作不协调科室间工作不协调o三方核查落实不到位三方核查落实不到位o麻醉后手术医师不及时到位，患者长时间等麻醉后手术医师不及时到位，患者长时间等待手术医师，术中等待专家手术，均可发生待手术医师，术中等待专家手术，均可发生血压降低等对患者不利的情况。血压降低等对患者不利的情况。o年轻外科医师操作缓慢、质量差。年轻外科医师操作缓慢、质量差。o重症、小儿安排接台手术。重症、小儿安排接台手术。o科室间患者交接不到位。科室间患者交接不到位。o缺乏不良事件上报制度。缺乏不良事件上报制度。o没有定期科内或科室间病例质量讨论。没有定期科内或科室间病例质量讨论。o在在与与麻麻醉醉有有关关的的死死亡亡病病例例中中，因因严严重重困困难难气气道道处处理失败者大约占理失败者大约占30%30%。o气气道道困困难难的的程程度度越越高高，患患者者发发生生严严重重并并发发症症如如脑脑损害或死亡的危险性就越大。损害或死亡的危险性就越大。o美美国国麻麻醉醉医医师师学学会会调调查查：93%93%的的麻麻醉醉事事故故是是由由不不良良呼呼吸吸系系统统事事件件所所引引发发，并并且且气气管管插插管管失失败败是是首首要要原因。原因。o任任何何一一种种呼呼吸吸系系统统并并发发症症均均可可导导致致患患者者死死亡亡，必必须须及及时时发发现现，及及时时处处理理,通通气气管管理理是是麻麻醉醉医医师师的的基基本技能和首要任务本技能和首要任务身边的危险！（2012）o局麻药中毒隐匿性连续发生o产后大出血多发o硬膜外反复穿刺、穿破或腰麻后头痛o硬膜外后神经损伤多发o术中知晓o球结膜红肿多发o配错药、写错要、毒麻药品丢弃不知o喉罩使用不当致上气道梗阻o全麻诱导应激过渡、拔管后在插管o无菌意识重视不够o生命指征监护马大哈o年轻医生带教一放到底o文书马虎、交接班疏忽、相关工作记录淡漠身边的危险！（2013）o过山车式麻醉o气管插管国定不牢固-脱管oCO2蓄积o严重过敏o复苏不完善及苏醒延迟o拮抗药常规应用问题o骨科照相离开过久o交接不详细麻醉风险防范麻醉风险防范技术方面技术方面o加强专业理论的学习，提高自身专业素质新理论、新知识、提高加强专业理论的学习，提高自身专业素质新理论、新知识、提高理论水平理论水平o注意专业基本技能训练和培养，苦练基本功注意专业基本技能训练和培养，苦练基本功o麻醉前准备、合理选择麻醉、注重特殊病人麻醉处理麻醉前准备、合理选择麻醉、注重特殊病人麻醉处理o 疑难危重病例麻醉后和发生并发症，应及时认真组织讨论，总结疑难危重病例麻醉后和发生并发症，应及时认真组织讨论，总结经验和吸取教训经验和吸取教训o培养和训练良好的快速反应能力培养和训练良好的快速反应能力o遇危重疑难病人抢救时，统一指挥、明确分工遇危重疑难病人抢救时，统一指挥、明确分工麻醉风险防范麻醉风险防范管理方面管理方面 科室强化科室强化“防范麻醉风险防范麻醉风险”至关重要至关重要，其实质就是，其实质就是抓抓医疗质量。健全规章、督促检查执行医疗质量。健全规章、督促检查执行 l坚持各级人员岗位职责制坚持各级人员岗位职责制 l 麻醉前访视、会诊和讨论制度麻醉前访视、会诊和讨论制度 l术后访问制度术后访问制度 l交接班制度交接班制度 l疑难危重病讨论制度疑难危重病讨论制度l 安全防范的制度安全防范的制度麻醉风险防范麻醉风险防范法纪方面法纪方面o增强法律意识增强法律意识 依法行医，严守医疗法规o增强风险防范意识增强风险防范意识 应认识到随时有发生意外的可能性o麻麻醉醉知知情情同同意意书书-客客观观上上符符合合法法律律上上有有关关“患患者者具具有有知情同意权知情同意权”的规定的规定 告之范围：告之范围：特殊治疗、手术、麻醉等 告之内容：告之内容：病情、治疗现状、并发症等 告之对象告之对象：能承担风险者除患者本人、配偶、近亲属 麻醉凤险防范麻醉凤险防范-素质方面素质方面o麻醉专业人员应认识自我，正视视实，努力提高自身的的技术水平，麻醉专业人员应认识自我，正视视实，努力提高自身的的技术水平，同时应热爱本职工作，克服一些不良情绪同时应热爱本职工作，克服一些不良情绪o随着外科领域的纵深发展，外科专科化趋势明显快于麻醉学科的发随着外科领域的纵深发展，外科专科化趋势明显快于麻醉学科的发展进程，许多外科手术已经打破人体禁区或非生理状况，而给麻醉展进程，许多外科手术已经打破人体禁区或非生理状况，而给麻醉医师带来新的挑战医师带来新的挑战 o遵章守规加强协作：遵章守规加强协作：与手术医师应互相尊重、密切配合、共同商讨、与手术医师应互相尊重、密切配合、共同商讨、形成合力、确保病人安全形成合力、确保病人安全 o人是最主要的，有准备的头脑，有清醒的头脑，有聪明的头脑，人是最主要的，有准备的头脑，有清醒的头脑，有聪明的头脑，有智慧的右脑有智慧的右脑常规与制度 技术水平责任心医疗安全的关键点麻醉安全认知o如果事情可能出错就一定会出错，只要发生事故的可能性存在，如果事情可能出错就一定会出错，只要发生事故的可能性存在，不管这种可能性多么小，它总会发生。不管这种可能性多么小，它总会发生。墨菲定律墨菲定律o一起重大的飞行安全事故背后有一起重大的飞行安全事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后有起事故征兆，每个征兆背后有300起事故苗头。起事故苗头。海恩法则海恩法则o行医如临深渊、如履薄冰行医如临深渊、如履薄冰 张孝骞张孝骞o盖明者远见于未萌盖明者远见于未萌,而知者避危于无形而知者避危于无形,祸固多藏于隐蔽而发于人之祸固多藏于隐蔽而发于人之所忽者也。所忽者也。司马相如司马相如o铁钉缺，马蹄掘，士兵摔，军团败，帝国亡铁钉缺，马蹄掘，士兵摔，军团败，帝国亡 帝国之军团帝国之军团o把每一件简单事情做好就是不简单，把每一件平凡事情做好就是把每一件简单事情做好就是不简单，把每一件平凡事情做好就是不平凡。不平凡。麻醉风险共识 麻麻醉醉风风险险是是职职业业风风险险，可可以以防防范范，但但无无法法回回避避；通通过过团团队队合合作作，改改善善麻麻醉醉条条件件、提提高高自自身身素素质质、加加强强科科室室管管理理、增增强强防防范范意意识识和和法法制制观观点点，将将麻麻醉醉风风险险降降低低到到最最低低水水平平
