急性冠脉综合征诊治进展.pptx
05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因11.The World Health Report,2002,WHO Geneva死亡率(%)*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatory heart disease全球的定义为 WHO 成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)(%所有死亡)第1页/共53页心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔WHO 2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万第2页/共53页急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念急性冠脉综合症急性冠脉综合症 -病理机制病理机制 -临床表现和分型临床表现和分型 -危险分层危险分层19961996年正式应用于临床年正式应用于临床第3页/共53页ACS现代分类1ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)-Q波心梗2ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)-非Q波心梗不稳定性心绞痛(UAP)3.猝死(Sudden death)?第4页/共53页动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血Adapted From Stary HC et al.Adapted From Stary HC et al.Adapted From Stary HC et al.CirculationCirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374第5页/共53页增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积第6页/共53页 急性冠脉综合征：共同的病理过程Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死猝死ST抬高心肌梗死动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓阻塞性血栓附壁血栓第7页/共53页CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAP第8页/共53页胸部不适、胸痛20病史、体检和系列心电图(ST-T)持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速诊断：ECG ST TNT;TNT CK-MB.STEMI第9页/共53页ACSACS早期死亡危险早期死亡危险结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者.Braunwald et al.1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines.AHCPR Publication 94-0602死亡率/月入院后时间(月)第10页/共53页美国每年约110万人患有心肌梗塞：其中约22.5万人（25%）因之而死亡，12.5万人（50%）死于症状发生后1小时内或到达医院急诊室前。每年83万人因心梗住院：平均每人医疗费为10,400美元。心梗患者心血管事件：25%的男性和38%的女性心梗病人在1年内死亡；22%的男性和46%的女性6年内发展为心衰全世界每年超过100万人因UA/NSTEMI入院。30天内的死亡率为5.9%-15.7%。第11页/共53页ACS诊断：新概念高危因素和高危人群高危因素和高危人群 -糖尿病（等危症）糖尿病（等危症）-脑卒中（等危症）脑卒中（等危症）-外周血管病变（等危症）外周血管病变（等危症）-代谢综合症代谢综合症 -多种危险因素人群多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）（高血压，高脂血症）Two 48-year old women with type 1(on left)and type 2 (on right)diabetes mellitus第12页/共53页ACS诊断：新方法更精确的心肌损伤标记物更精确的心肌损伤标记物 -肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin,MYO)-肌钙蛋白肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI)-CK-MB 原有的：CK,AST,LDH 第13页/共53页ACS诊断：新方法A AB BA A血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)测测量显示，量显示，冠脉造影发冠脉造影发现的现的严重狭窄不是活严重狭窄不是活动病变动病变B B第14页/共53页ACS治疗方法的变迁l193040年代：AMI原因的确立l195060年代：心律失常的处理(CCU)l1980年代：溶栓治疗与抗凝治疗l1990年代：PCI作为再灌注重要手段 冠心病二级预防第15页/共53页ACS现代治疗 急性冠脉综合症治疗急性冠脉综合症治疗 -直接直接PCI治疗治疗 -早期有创策略早期有创策略 -抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 -早期早期ACEI/Statin第16页/共53页 ACS的治疗策略lST段抬高的ACS（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗溶栓或者直接PCI抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌lST段不抬高的ACS（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌第17页/共53页一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展l 再灌注治疗l 溶栓与直接PCI的比较？l STEMI病人是否应转院作PCI？l STEMI急性期的药物治疗？第18页/共53页 1 33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSI Study Group,Lancet I(1986)397治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果药物溶栓的益处与限度药物溶栓的时间窗第19页/共53页直接PCI的益处 F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21直接PCI与溶栓的荟萃分析(n=6478)死亡率 MACEPCI 5.5%8.0%溶栓 7.8%14.0%P 0.001 0.001结论：直接PCI可降低AMI病人短期和长期的死亡率，以及MACE(心血管死亡/再梗死/中风/再手术）的发生风险，优于溶栓治疗第20页/共53页 急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）第21页/共53页右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处球囊扩张第22页/共53页球囊扩张后动脉开通，仍有狭窄第23页/共53页冠脉支架冠脉支架植入支架第24页/共53页右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比第25页/共53页不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较door-neddle 30min;door-balloon 60-90mindoor-neddle 30min;door-balloon 60-90min 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III级开通率（发病时间)直接PCI溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势第26页/共53页直接PCI对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002)图象质量极佳的X光设备操作者技术优良,成功率达90%以上 TIMI 2-3级,无急诊CABG，卒中或死亡。对AMI能快速作出诊断工作人员快速反应：门口气囊时间60-90分钟最好能备有 GPb/a受体拮抗剂第27页/共53页 绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅20%的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊PCI的医院更少；因而设想由基层医院将STEMI病人转送到心脏中心做直接PCI。这种方法的可行性，安全性，有效性如何？第28页/共53页Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction:Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction:：A quantitative A quantitative overview of the effects of interhospital transportationoverview of the effects of interhospital transportationF.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析 总数(n=2466)PCI(n=1242)溶栓(n=1224)p 死亡率 84(6.8%)117(9.6%)=0.01MACE 106(8.5%)190(15.5%)0.001是否所有病人都适于转院作PCI?第29页/共53页溶栓 or PCIDANAMI-2：5个PCI中心，24个社区医院，1572例 结果：转院PCI者复合终点下降PRAGUE-1 or-2 结果：转院PCI者复合终点下降第30页/共53页就地溶栓 or PCI决策评估时间、危险性、指征：12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件决定治疗方式：溶栓或PCI均可：3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓：25%2000年155万 2005年240万第32页/共53页STE-ACS治疗：新方法l药物治疗 -抗凝治疗 (LMWH/UFH)-抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、GP 2b/3a)-他汀类降脂药 -ACEI/ARB -B-Blocker第33页/共53页Platelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin Activity第34页/共53页Platelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityAspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMW heparinLMW heparinPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMW heparinLMW heparinHeparinHeparinAntithrombinsAntithrombins第35页/共53页STEMI治疗小结ESC,Eur Heart J.(2003)24,28ESC,Eur Heart J.(2003)24,281.再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早l症状发生后6小时内(尤其是3hr)可行药物溶栓；简便易行，价格低廉，但再通率低(12hr)可行直接PCIl溶栓失败者/3hr者可行补救PCI/转院PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(95%)2.不论溶栓还是PCI,均应同时给以抗凝抗血小板治疗：Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a.3.早期(24hr)给以ACEI,Statins,B-blockers；除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏.)4.硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状;5.对症处理休克、心衰、心律失常第36页/共53页 诊断 应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查lcTNT或cTNI在60分钟内出结果,第一次结果阴性者在612小时后重复l用ST压低和TNI增高等指标筛查高危人群。STST段不抬高的段不抬高的ACSACS治疗的进展治疗的进展第37页/共53页再血管化建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影 建议对有中高危特征的患者进行早期（72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）第38页/共53页抗凝和抗血小板Aspirin基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，fondaparinux），比伐卢定、GP 2b/3a拮抗剂第39页/共53页关于糖尿病患者的建议1.应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。2.可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常3.建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。4.糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂第40页/共53页STST压低对压低对ACSACS病人预后的影响病人预后的影响(%)01.02.63.60.73.13.75.41.56.26.510.4P=0.006P=0.014A.Hersi,et al.Eur Heart J.(2003)24:522(n=918)第41页/共53页TIMI 11BcTnI SUBSTUDYBaseline cTnI and Outcomes by 14 DaysP=0.04P=0.04P=0.0008P=0.0008P 0.00001P 11 months Non-invasive(n=1235)Invasive(n=1222)26%26%第44页/共53页 STST分组对分组对12M12M内死亡内死亡/梗塞梗塞的的发生率的影响发生率的影响：死亡/梗塞发生率非介入组介入组介入组ST段压低无ST段压低非介入组（天）The FRISC-2 ECG substudy.Eur Heart J.2002;23:41-49The FRISC-2 ECG substudy.Eur Heart J.2002;23:41-49第45页/共53页抗凝治疗:ESSENCE TIMI 11B 抗血小板治疗:氯吡格雷，b/a 受体拮抗剂STST段不抬高段不抬高ACSACS的抗栓治疗的抗栓治疗第46页/共53页ACS的血脂干预早期干预，早期获益LDL-C是干预的首要目标ATP报告的补充建议第47页/共53页规范二级预防，强化心脏康复 ABCDE 机体与心理康复A:Aspirin、ACEIB:B-blocker、BP C:Cholesterol、Cigarette quittingD:Diabetes Control、DietE:Exercise、Education第48页/共53页 CHD病人二级预防可能得到的益处 Risk ReductionRisk ReductionAspirin 20-30%-blockers 20-35%降脂药(Statins)25-42%戒烟 50%ACE inhibitors 22-25%第49页/共53页ACS整体防治构建新型医疗模式与服务系统 院前宣教院内绿色通道CPC多学科联盟优化治疗重视二级预防与康复 中心社区医院合作 第50页/共53页PTCA&CABG药物，如他汀、抗血小板药物等让管道和桥梁更畅通第51页/共53页 要有更高的目标和追求第52页/共53页感谢您的观看。第53页/共53页
