心脏病人的非心脏手术的麻醉.pptx

心肌缺血患者围手术期处理心脏瓣膜病患者麻醉处理第1页/共21页心肌缺血危险因素心肌缺血和心肌梗死的检出心肌缺血的预防和治疗第2页/共21页心肌缺血的危险因素心动过速贫血低体温寒战缺氧气管内吸痰镇痛不良第3页/共21页心肌缺血和梗死的检出心电图肺毛细血管楔压（PCWP）TEE肌钙蛋白第4页/共21页心肌缺血的预防和治疗-受体阻滞剂硬膜外麻醉吸入麻醉非甾体类抗炎药（NSAID）双重抗血小板治疗（DAT）2-受体激动剂他汀类药物严格血糖控制贫血和低体温的处理第5页/共21页-受体阻滞剂治疗高血压、室上速、室性心律失常、心梗、心肌缺血。气道反应性疾患的患者可以应用，虽然很少引起气道痉挛，但哮喘和COPD禁忌心率60bpm 处理?欧洲指南：-受体阻滞剂 一级推荐AHA/ACC：长期应用-受体阻滞剂 的患者 一级推荐；未用过的患者，二级推荐第6页/共21页NSAIDNSAID 对血小板有多种作用阿司匹林 在接受血管手术患者中的作用利大于弊COX-2抑制剂促进血栓形成和缩血管作用，除此之外，还影响缺血预处理，故禁用于心脏手术和血管手术。第7页/共21页DATDAT（阿司匹林和氯吡咯雷）置入支架的患者，需要DAT治疗择期手术应推迟到置入支架并使用DAT支持一年后进行。如果可能，DAT治疗应一直持续到术前第8页/共21页2-受体激动剂可乐定可以减少高血压和心动过速的发生，降低去甲肾上腺的水平，降低术中心肌缺血。右美也可以降低术后心肌缺血的发生率第9页/共21页右美的用法200g右美（2ml）+48ml NS=50ml 负荷量（0.6g/Kg）Kg0.6=ml数/h 15min 维持量 说明书推荐剂量0.4-0.7 g/kg 美国及同济医大的推荐剂量0.1-0.2 g/kgKg/20=ml 数/h (0.2g/kg)大约3-8ml/h第10页/共21页右美的用法举例80kg患者右美的用法：负荷量 800.6=48ml/h,即48ml/h泵注15min，改为维持量维持量 80/20=4ml/h，相当于0.2g/kg,可以在这个基础上调整，8ml/h时，就相当于0.4g/kg了，慎重加量。第11页/共21页严格血糖控制CQI（持续质量改进）和P4P方案，欧洲：严格血糖控制 30%,也会增加心血管风险。术中术后积极复温和保温可以降低心肌缺血。第13页/共21页心脏瓣膜病主动脉瓣肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压二尖瓣狭窄第14页/共21页主动脉瓣狭窄导致潜在心脏猝死15%-25%主动脉瓣口正常面积23cm2左心室通过代偿性心肌肥厚维持正常的室壁张力，但心肌耗氧增加麻醉目标：维持正常窦性心律、充足的血容量和体循环阻力除了药物治疗外，还可以放置IABP泵和经皮瓣膜扩张术第15页/共21页肥厚性梗阻型心肌病类似主动脉瓣狭窄，导致左室流出道梗阻，使左室后负荷增加，心源性猝死低血容量、心动过速、血管扩张和心室收缩力增加都可以加剧左室流出道梗阻麻醉目标：维持正常窦性心律、血管内容量、体循环阻力和避免心肌高收缩力状态第16页/共21页肺动脉高压肺动脉高压患者行非心脏手术围术期较安全，术中死亡率7%增加死亡率的危险因素为：肺栓塞史、术前心功能NYHA分级级以上、中高危手术和手术时间持续3小时以上第17页/共21页二尖瓣狭窄导致左房高压、左室充盈受限和肺充血，甚至出现肺动脉高压和右室后负荷过大麻醉目标：控制心率（可能的情况下修复并维持窦性心律）、确保足够的血管内容量和防止外周动脉扩张第18页/共21页瓣膜病人处理的两条哲学原则完美是优秀的敌人 麻醉目标为平稳，而不是“正常”的血流动力学指标若多瓣膜病变患者的麻醉目标发生矛盾时，重点放在主动脉瓣狭窄的麻醉处理上 第19页/共21页谢谢大家的聆听请多指教第20页/共21页感谢您的观看！第21页/共21页