心功能不全治疗的进展.pptx

有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展 第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：20202020世纪世纪70707070年代以前年代以前 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：20202020世纪世纪70707070年代至年代至90909090年代年代 认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物第1页/共76页有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展 第三阶段（神经体液阶段）：第三阶段（神经体液阶段）：20202020世纪世纪90909090年代以后年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识认识RASRASRASRAS系统在心衰中的作用系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素成为预后的不利因素 治疗：对治疗：对ACEIACEIACEIACEI治疗心衰的重新认识，治疗心衰的重新认识，-阻滞阻滞剂的临床应用剂的临床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）：第四阶段（分子生物学阶段？）：细胞凋亡细胞凋亡 在心衰病生理过程中基因表达的改变在心衰病生理过程中基因表达的改变 基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?第2页/共76页有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：有关心衰的研究向两个方面发展：微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗因治疗 宏观方面：大规模临床试验宏观方面：大规模临床试验(循证医学循证医学)新药的临床评价新药的临床评价 老药的重新评价老药的重新评价 新治疗方法的评价新治疗方法的评价 观察终点为预后指标：总死亡率、心脏观察终点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等活质量等第3页/共76页急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 一般措施：吸氧，体位，吗啡等一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂：在三大类药物中首选利尿剂：在三大类药物中首选 作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷负荷 制剂：襻利尿剂，如速尿制剂：襻利尿剂，如速尿40404040200mg200mg200mg200mg 血管扩张剂：无禁忌症时立即应用血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷荷，大剂量也可降低后负荷 硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用合用第4页/共76页急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好）在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好）非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 其它：氨茶碱类，激素类等其它：氨茶碱类，激素类等第5页/共76页急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用加心室功能的作用 正常心肌已处于最大被刺激状态正常心肌已处于最大被刺激状态 缺血心肌对洋地黄不起反应缺血心肌对洋地黄不起反应 正常心肌与缺血心肌运动不协调正常心肌与缺血心肌运动不协调 梗死数日后可显示满意的作用梗死数日后可显示满意的作用 临床应用指征：临床应用指征：AMIAMIAMIAMI合并心衰和快速房颤（房扑）合并心衰和快速房颤（房扑）AMIAMIAMIAMI合并心衰但为窦律时不宜应用合并心衰但为窦律时不宜应用 远期应用较急性期作用明显，但不改善预后远期应用较急性期作用明显，但不改善预后第6页/共76页急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 气管插管并终末正压通气气管插管并终末正压通气:机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿质水肿 适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显明显COCOCOCO2 2 2 2潴留，经各种治疗后潴留，经各种治疗后PAWPPAWPPAWPPAWP18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg，经呼吸，经呼吸器器50%50%50%50%氧通气后氧通气后PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg 终止标准：终止标准：50%O50%O50%O50%O2 2 2 2,PEEP=0,PaO,PEEP=0,PaO,PEEP=0,PaO,PEEP=0,PaO2 2 2 280mmHg;80mmHg;80mmHg;80mmHg;PAWP18mmHgPAWP18mmHgPAWP18mmHgPAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降排血量下降，血压下降第7页/共76页急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 血液滤过（血液滤过（CAVHCAVHCAVHCAVH，CVVHCVVHCVVHCVVH）：）：机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应症：经药物、适应症：经药物、PEEPPEEPPEEPPEEP或或IABPIABPIABPIABP后后PAWPPAWPPAWPPAWP18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾功能不全不全 机械辅助循环：机械辅助循环：IABPIABPIABPIABP：用于：用于AMIAMIAMIAMI并严重心衰和心源性休克，手并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量术后低心排血量 左心辅助泵：当左心辅助泵：当PAWPPAWPPAWPPAWP18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg，CICICICI1.8L/min.kg1.8L/min.kg1.8L/min.kg1.8L/min.kg，平均动脉压，平均动脉压65mmHg65mmHg65mmHg65mmHg时考虑应用时考虑应用第8页/共76页关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用 至今已应用至今已应用200200200200余年余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了定药物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位主导地位 已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法有了比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价价第9页/共76页洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIGDIGDIG）N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;336:525-533 目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用 观察疾病观察疾病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 设计设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：6800680068006800例例LVEF0.45LVEF0.45LVEF0.45LVEF0.45，988988988988例例LVEFLVEFLVEFLVEF0.450.450.450.45，所有病人都是窦性心律，所有病人都是窦性心律，都有心衰都有心衰 治疗：地高辛或安慰剂治疗：地高辛或安慰剂 随访：随访：37373737个月（个月（2828282858585858个月）个月）伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂第10页/共76页洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIGDIGDIG）结果结果:LVEF0.45:LVEF0.45:LVEF0.45:LVEF0.45组组第11页/共76页洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIGDIGDIG）在在LVEFLVEFLVEFLVEF0.450.450.450.45组，二组死亡率相同组，二组死亡率相同 结论：在心衰（结论：在心衰（LVEF0.45LVEF0.45LVEF0.45LVEF0.45）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降）中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异 目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全不宜用于舒张功能不全第12页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物分类：分类：拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 胰高血糖素胰高血糖素 1.6-1.6-1.6-1.6-二磷酸果糖二磷酸果糖第13页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 机制：作用于心肌的机制：作用于心肌的1 1 1 1受体而发挥正性肌力受体而发挥正性肌力作用作用 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗作用，不利于心衰的治疗 第14页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴胺：多巴胺：作用机制：有剂量依赖性作用机制：有剂量依赖性 指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主张用于急性肾衰无尿的治疗不主张用于急性肾衰无尿的治疗 用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用第15页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：机制：作用于心肌的机制：作用于心肌的1 1 1 1受体和受体和受体，无多巴受体，无多巴胺受体作用胺受体作用 作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用加作用较轻，无肾动脉扩张作用 指征：各种心衰，包括手术后低心排血量指征：各种心衰，包括手术后低心排血量 用法：用法：2.52.52.52.5g/g/g/g/分分.公斤开始，逐渐加量，最大公斤开始，逐渐加量，最大可达可达15g/15g/15g/15g/分分.公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用等同用 副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时间使用长时间使用第16页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 其他其他1 1 1 1受体兴奋剂受体兴奋剂 对羟苯心安：静脉对羟苯心安：静脉15 15 15 15 g/g/g/g/分分.公斤，口服公斤，口服30303030200 g/200 g/200 g/200 g/日日 吡丁醇：口服吡丁醇：口服20mg tid20mg tid20mg tid20mg tid 舒喘宁：口服舒喘宁：口服4 4 4 48mg tid8mg tid8mg tid8mg tid 间羟舒喘宁：口服间羟舒喘宁：口服2.52.52.52.55mg tid5mg tid5mg tid5mg tid 左旋多巴：左旋多巴：0.25 tid0.25 tid0.25 tid0.25 tid，同时服用，同时服用Vit BVit BVit BVit B6 6 6 6 10mg tid 10mg tid 10mg tid 10mg tid 以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不用以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不用第17页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-IIIF-IIIF-IIIF-III，cAMPcAMPcAMPcAMP降解减少，降解减少，cAMPcAMPcAMPcAMP增加，心肌内钙内流增加而产生正增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用性肌力作用 氨力农：氨力农：作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用 血流动力学效应：血流动力学效应：PAWPPAWPPAWPPAWP，COCOCOCO。SVRSVRSVRSVR，PVRPVRPVRPVR，右房压，右房压，血压轻度，血压轻度。作用在用药后。作用在用药后120120120120分钟最明显分钟最明显第18页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农：氨力农：指征：各种心衰，包括术后低心排血量指征：各种心衰，包括术后低心排血量 用法：负荷量：用法：负荷量：0.50.50.50.51.0mg/kg iv1.0mg/kg iv1.0mg/kg iv1.0mg/kg iv 维持量：维持量：5 5 5 510 10 10 10 g/min.kgg/min.kgg/min.kgg/min.kg 无口服制剂无口服制剂 副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少副作用：少数病人有低血压，室性心律失常，长期用血小板减少第19页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农：第二代产品米力农：第二代产品 作用：与氨力农相似。作用比氨力农强作用：与氨力农相似。作用比氨力农强1515151520202020倍，半衰期仅倍，半衰期仅2 2 2 2小时小时 血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上血流动力学效应：与氨力农相似，心率轻度上升，作用在用药后升，作用在用药后15151515分钟最明显分钟最明显 指征：同氨力农指征：同氨力农 用法：负荷量：用法：负荷量：2525252575 75 75 75 g/kg ivg/kg ivg/kg ivg/kg iv 维持量：维持量：0.3750.3750.3750.3750.75 g/min.kg 0.75 g/min.kg 0.75 g/min.kg 0.75 g/min.kg iviviviv 有口服制剂，但目前已不提倡使用有口服制剂，但目前已不提倡使用第20页/共76页PROMISEPROMISEPROMISEPROMISE N N N N Eng J Med 1991;325:1468-1475Eng J Med 1991;325:1468-1475Eng J Med 1991;325:1468-1475Eng J Med 1991;325:1468-1475 目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用目的：评价米力农在严重慢性心衰病人中对生存的作用 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验 病人：病人：1088108810881088例慢性心衰病人，心功能例慢性心衰病人，心功能级，级，LVEF0.35LVEF0.35LVEF0.35LVEF0.35 随访：随访：1 1 1 1天天20202020月，平均月，平均6.16.16.16.1月月 治疗：米力农治疗：米力农10mg qid10mg qid10mg qid10mg qid或安慰剂或安慰剂第21页/共76页PROMISEPROMISEPROMISEPROMISE 结果结果 总死亡率：米力农组总死亡率：米力农组30%30%30%30%，安慰剂组，安慰剂组24%24%24%24%，米力，米力农使死亡率增加农使死亡率增加28%28%28%28%（p=0.038p=0.038p=0.038p=0.038）米力农组心脏病死亡率增加米力农组心脏病死亡率增加34%34%34%34%（p=0.016p=0.016p=0.016p=0.016）米力农组住院明显多于安慰剂组（米力农组住院明显多于安慰剂组（44%vs 39%44%vs 39%44%vs 39%44%vs 39%，p=0.041p=0.041p=0.041p=0.041）任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益任何亚组分析中均未见到米力农对生存有有益作用作用 米力农组心血管副作用（低血压，晕厥等）明米力农组心血管副作用（低血压，晕厥等）明显多于安慰剂组（显多于安慰剂组（8%vs 3.8%8%vs 3.8%8%vs 3.8%8%vs 3.8%，p=0.002p=0.002p=0.002p=0.002），在），在级心功能者副作用明显多于安慰剂组级心功能者副作用明显多于安慰剂组 结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率结论：长期米力农治疗增加严重心衰病人的死亡率和发病率和发病率第22页/共76页非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物 目前应用情况：目前应用情况：仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂仅使用拟交感药物和磷酸二酯酶抑制剂 仅使用静脉制剂仅使用静脉制剂 仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗仅用于急性心衰或慢性心衰的短期治疗 一般不作为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用一般不作为首选，在利尿，血管扩张剂，洋地黄的基础上使用第23页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 机制：机制：抑制抑制Ag IAg IAg IAg I转变成转变成Ag IIAg IIAg IIAg II，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解，增加前列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静增加前列环素的水平。效应为扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷脉系统，减轻心脏的前后负荷 抑制抑制Ag IIAg IIAg IIAg II的不利作用：如局部组织的纤维化，的不利作用：如局部组织的纤维化，促进细胞凋亡促进细胞凋亡 减少醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用减少醛固酮的分泌，改善水钠潴留，长期应用有利尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作有利尿作用，减少醛固酮受体所致的小动脉收缩作用用 有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低有助于纠正心衰患者的低血钾，低血镁，降低心律失常的发生率心律失常的发生率 抑制局部组织的抑制局部组织的RASRASRASRAS系统，可使肥厚的心肌回系统，可使肥厚的心肌回缩，防止心室构型重塑缩，防止心室构型重塑 抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平抑制交感神经系统，降低儿茶酚胺水平 长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降长期应用可稳定血管结构，改善内皮功能，降低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平低循环内皮素和其他血管收缩物质的水平第24页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 ACEIACEIACEIACEI在心肌梗死后应用的裨益：在心肌梗死后应用的裨益：LVEDPLVEDPLVEDPLVEDP下降，改善内膜下灌注下降，改善内膜下灌注 影响冠脉张力，减少缺血事件影响冠脉张力，减少缺血事件 冠脉壁增厚减慢冠脉壁增厚减慢 抑制胶原的早期增长，减少构型重塑抑制胶原的早期增长，减少构型重塑第25页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验早期的临床试验 CONSENSUS ICONSENSUS ICONSENSUS ICONSENSUS I (N Eng J Med 1987;316:1429-1435)(N Eng J Med 1987;316:1429-1435)(N Eng J Med 1987;316:1429-1435)(N Eng J Med 1987;316:1429-1435)253253253253例心功能例心功能级病人，随机应用依那普利或安慰剂，随访级病人，随机应用依那普利或安慰剂，随访188188188188天天 用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降27%27%27%27%（39.4%vs 54.0%39.4%vs 54.0%39.4%vs 54.0%39.4%vs 54.0%，p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003）V-HeFT II V-HeFT II V-HeFT II V-HeFT II（N Eng J Med 1991;325:303-310)N Eng J Med 1991;325:303-310)N Eng J Med 1991;325:303-310)N Eng J Med 1991;325:303-310)804804804804例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访2 2 2 2年年 依那普利组总死亡率下降依那普利组总死亡率下降28%28%28%28%（18%vs 25%18%vs 25%18%vs 25%18%vs 25%，p=0.016p=0.016p=0.016p=0.016）第26页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用早期的临床试验早期的临床试验 SOLVDSOLVDSOLVDSOLVD（N Eng J Med 1992;327:685-691)N Eng J Med 1992;327:685-691)N Eng J Med 1992;327:685-691)N Eng J Med 1992;327:685-691)2569256925692569例病人，用依那普利（例病人，用依那普利（10mg bid10mg bid10mg bid10mg bid）或安慰剂，随访）或安慰剂，随访41.441.441.441.4月月 用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降16%16%16%16%（35.2%vs 39.7%35.2%vs 39.7%35.2%vs 39.7%35.2%vs 39.7%，p=0.0036p=0.0036p=0.0036p=0.0036）心血管死亡下降心血管死亡下降18%18%18%18%（p=0.002p=0.002p=0.002p=0.002），心衰死亡下降），心衰死亡下降26%26%26%26%（p p p p0.00010.00010.00010.0001）因心衰死亡因心衰死亡+住院减少住院减少40%40%40%40%第27页/共76页SAVESAVE N Eng J Med 1992;327:669-677N Eng J Med 1992;327:669-677N Eng J Med 1992;327:669-677N Eng J Med 1992;327:669-677 目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的目的：观察开博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和发病率死亡率和发病率 病人：病人：2231223122312231例急性心肌梗死例急性心肌梗死3 3 3 316161616天病人，天病人，LVEF0.40LVEF0.40LVEF0.40LVEF0.40，无活动，无活动心肌缺血和明显心衰症状心肌缺血和明显心衰症状 随访：随访：2424242460606060月，平均月，平均42424242月月 治疗：开博通治疗：开博通12.5mg tid12.5mg tid12.5mg tid12.5mg tid开始，逐渐加至开始，逐渐加至50mg tid50mg tid50mg tid50mg tid，或安慰剂。，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林或病人可以接受溶栓、阿司匹林或-阻滞剂阻滞剂第28页/共76页SAVESAVE 结果：结果：用药组总死亡率下降用药组总死亡率下降19%19%19%19%（20%vs 25%20%vs 25%20%vs 25%20%vs 25%，p=0.019p=0.019p=0.019p=0.019）用药组心血管死亡降低用药组心血管死亡降低21%21%21%21%（p=0.014p=0.014p=0.014p=0.014）用药组心衰死亡降低用药组心衰死亡降低36%36%36%36%（p=0.032p=0.032p=0.032p=0.032）对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37%37%37%37%（p p p p0.0010.0010.0010.001）用药组再梗死降低用药组再梗死降低25%25%25%25%（11.9%vs 15.2%11.9%vs 15.2%11.9%vs 15.2%11.9%vs 15.2%，p=0.015p=0.015p=0.015p=0.015）结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者结论：在急性心肌梗死后无症状的左室功能不全者中，不论病人是否接受溶栓、中，不论病人是否接受溶栓、-阻滞剂或阿司匹林，阻滞剂或阿司匹林，长期开博通治疗死亡率及发病率均较低长期开博通治疗死亡率及发病率均较低第29页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 其他试验结果其他试验结果第30页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 目前应用状况：目前应用状况：适用于所有左室收缩功能不全，不论有适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状无症状 适用于舒张功能不全（特别是高血压所适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者）致者）特别适用于交感活性高和特别适用于交感活性高和Ag IIAg IIAg IIAg II水平高水平高者者 应与利尿剂合用应与利尿剂合用 强调长期应用的效益强调长期应用的效益第31页/共76页转换酶抑制剂在心衰中的应用转换酶抑制剂在心衰中的应用 注意的问题：注意的问题：低血压的不良作用。应调整利尿剂和其低血压的不良作用。应调整利尿剂和其他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少他血管扩张剂的剂量，尽量不要减少ACEIACEIACEIACEI的的剂量剂量 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 肾功能损害。轻度稳定的肾功能损害。轻度稳定的CrCrCrCr，可在严，可在严密观察下继续用药密观察下继续用药 咳嗽发生率咳嗽发生率20%20%20%20%，5%5%5%5%需停药需停药第32页/共76页血管紧张素受体拮抗剂与心衰血管紧张素受体拮抗剂与心衰 在动物和心衰病人中，在动物和心衰病人中，ATATATAT1 1 1 1受体拮抗剂产生的受体拮抗剂产生的血流动力学效应与血流动力学效应与ACEIACEIACEIACEI相似相似 无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还无缓激肽增加的作用，但在心衰中是有利还是不利不详是不利不详 避免了某些避免了某些ACEIACEIACEIACEI类药物的副作用，特别是咳类药物的副作用，特别是咳嗽嗽 对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不对部分药物进行了治疗心衰的试验，结果不完全一致完全一致第33页/共76页ELITE 1ELITE 1ELITE 1ELITE 1 Lancet 1997;349:747-752Lancet 1997;349:747-752Lancet 1997;349:747-752Lancet 1997;349:747-752 比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性比较洛沙坦和开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性 722722722722例例65656565岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通岁以上心衰病人，随机接受洛沙坦或开博通 洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组（4.8%vs 8.7%4.8%vs 8.7%4.8%vs 8.7%4.8%vs 8.7%，p=0.035p=0.035p=0.035p=0.035）洛沙坦明显减少总住院率（洛沙坦明显减少总住院率（22.2%vs 29.7%22.2%vs 29.7%22.2%vs 29.7%22.2%vs 29.7%，p=0.014p=0.014p=0.014p=0.014）因不良反应停药者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者因不良反应停药者洛沙坦组明显少，无因咳嗽停药者 心功能改善和猝死率二组相似心功能改善和猝死率二组相似 本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡本试验的初级终点不是总死亡率；洛沙坦减少死亡+心衰的作用只有统计心衰的作用只有统计学趋势意义（学趋势意义（p=0.075p=0.075p=0.075p=0.075）第34页/共76页ELITE 2ELITE 2ELITE 2ELITE 2 Lancet 2000Lancet 2000Lancet 2000Lancet 2000；355:1568-9355:1568-9355:1568-9355:1568-9 目的是目的是证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通通 3152315231523152例例60606060岁以上，心功能岁以上，心功能级病人，级病人，LVEF0.40LVEF0.40LVEF0.40LVEF0.40，随机接受洛沙坦或，随机接受洛沙坦或开博通。平均随访开博通。平均随访555555555555天天 总死亡率二组无异（总死亡率二组无异（11.7%vs 10.4%11.7%vs 10.4%11.7%vs 10.4%11.7%vs 10.4%，p=NSp=NSp=NSp=NS）猝死或心脏骤停二组无异（猝死或心脏骤停二组无异（9.0%vs 7.3%9.0%vs 7.3%9.0%vs 7.3%9.0%vs 7.3%）洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组（9.7%vs 14.4%9.7%vs 14.4%9.7%vs 14.4%9.7%vs 14.4%，p p p p0.0010.0010.0010.001），咳嗽明显少于开博通（），咳嗽明显少于开博通（0.3%vs 2.7%0.3%vs 2.7%0.3%vs 2.7%0.3%vs 2.7%）第35页/共76页Val-HeFTVal-HeFT 目的：接受常规治疗（目的：接受常规治疗（ACEIACEIACEIACEI，利尿剂，利尿剂，-阻滞剂）阻滞剂）基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰基础上加用血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦，与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体剂比较在降低心衰患者死亡率、病残率及症状、体征和生活质量方面的差异征和生活质量方面的差异 病人：病人：5010501050105010例，在例，在16161616个国家个国家300300300300个临床中心随访个临床中心随访27272727个个月。其中月。其中93%93%93%93%接受接受ACEIACEIACEIACEI治疗治疗 结果：结果：缬沙坦组死亡缬沙坦组死亡+病残率较安慰剂组下降病残率较安慰剂组下降13.3%13.3%13.3%13.3%（28.8%vs 32.1%28.8%vs 32.1%28.8%vs 32.1%28.8%vs 32.1%，p=0.009p=0.009p=0.009p=0.009）缬沙坦明显减少心衰住院率达缬沙坦明显减少心衰住院率达27.5%27.5%27.5%27.5%（13.9%13.9%13.9%13.9%vs 18.5%vs 18.5%vs 18.5%vs 18.5%，p=0.00001p=0.00001p=0.00001p=0.00001）缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，明显改善进展，明显改善NYHANYHANYHANYHA分级分级第36页/共76页醛固酮拮抗剂在心衰中的应用醛固酮拮抗剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮的不利作用心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留钠潴留 钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常内皮功能异常 HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C下降下降第37页/共76页醛固酮拮抗剂在心衰中的应用醛固酮拮抗剂在心衰中的应用心衰时醛固酮拮抗剂的应用：心衰时醛固酮拮抗剂的应用：应用应用ACEIACEIACEIACEI时可发生醛固酮时可发生醛固酮“逃逸逃逸”现象：现象：非非Ag IIAg IIAg IIAg II依赖依赖 可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠肽、血钾、HDLHDLHDLHDL降低降低 使用醛固酮拮抗剂螺内酯可能有益使用醛固酮拮抗剂螺内酯可能有益 经过初步试验，即使小剂量螺内酯也能产生作用（经过初步试验，即使小剂量螺内酯也能产生作用（25mg/25mg/25mg/25mg/日）日）第38页/共76页RALESRALESRALESRALES N N N N Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717 1663166316631663例严重心衰病人，例严重心衰病人，LVEF0.35LVEF0.35LVEF0.35LVEF0.35。病人均。病人均使用使用ACEIACEIACEIACEI、襻利尿剂，多数使用洋地黄、襻利尿剂，多数使用洋地黄 治疗：随机使用安体舒通（治疗：随机使用安体舒通（25mg qd25mg qd25mg qd25mg qd）或安慰）或安慰剂剂 观察终点：总死亡率观察终点：总死亡率 随访时间：随访时间：24242424个月个月 试验提前结束试验提前结束第39页/共76页RALESRALESRALESRALES N N N N Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717Engl J Med 1999;341:709-717 结果：结果：用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降30%30%30%30%（35%vs 35%vs 35%vs 35%vs 46%46%46%46%，p p p p0.0010.0010.0010.001）因心衰恶化