教学泌尿系结石.pptx
大纲要求1.了解泌尿系结石形成的原理，病因及常见的结石成分2.了解尿石症引起的病理生理改变3.掌握泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、掌握泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防治疗原则和预防第1页/共65页1、流行病学因素（Epidemiologic factor）发病率（Incidence）：2-3%性别（Gender）：男多于女，3:1年龄（Age）：高发年龄25-40岁种族(Race/Ethnicity)：地理和气候(Geography and climate)：职业（Occupation）：饮食和营养（Food and nutrition）:水分摄入（Fluid Intake）：疾病(Disease)：代谢性疾病(Metabolic Abnormality)概述Overview第2页/共65页2 2、尿液改变、尿液改变(Alteration of urine)u成石（stone formation）物质增加u尿pH改变：pH 升高，磷酸镁铵、磷酸盐沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸结晶u尿量减少（hypourocrinia concentration）u抑制结石形成的成分（solution product）减少u尿路感染（urinary tract infection）概述Overview第3页/共65页3、解剖结构的异常（Abnormal of anatomic structure）概述 Overview肾乳头钙化caruncula papillariscalcif of 结石核心兰德尔(氏)肾钙斑（Randalls plaques）第4页/共65页解剖结构的异常（解剖结构的异常（Abnormal of Abnormal of anatomic structure）憩室（diverticulum）狭窄（stricture）梗阻（obstruction）髓质海绵肾（medullary sponge kidney）尿路畸形（anomaly）尿路感染（urinary tract infection）成石加速。尿路疾病（diseases of urinary tract）：尿液滞留(urine stagnation)第5页/共65页u最常见泌尿外科疾病。上尿路结石增多，原发于膀胱的结石明显减少。90%的尿路结石不再开放手术治疗。概述Overviewu 草酸盐（carbonite）为主的结石成因不明。结石的成因：i.盐过饱和结晶；ii.抑制石成分少减；iii.尿路的通畅程度和粘膜表面性质改变。u磷酸盐结石（phosphatic calculus）感染和梗阻u尿酸结石（uric acid calculus）尿酸代谢异常u胱氨酸结石（cystine calculus）家族遗传性第6页/共65页结石成因第7页/共65页概述结石成分及特性成分：多种盐类混合形成 草酸钙(Cal.Oxalate)：硬，粗糙，不规则，棕褐色 Radiopaque第8页/共65页概述结石成分及特性u磷酸钙(Cal.Phosphate)：脆，粗糙，不规则，灰白色 Radiopaque第9页/共65页概述结石成分及特性尿酸（Uric Acid）：硬，光滑，类圆，黄色。Radioparent第10页/共65页概述结石成分及特性胱氨酸结石（内窥镜下，显微镜下，（内窥镜下，显微镜下，X X线下同尿酸结石）线下同尿酸结石）u胱氨酸(Cystine)：光滑，淡黄色，蜡样外观。Radioparent第11页/共65页概述结石的病理生理结石的病理生理Overview:Pathophysiological Change of Calculus 损伤（Injuries）：hematuria，Infection，stricture感染（Infection）：pelvis，renal parenchyma，perinephric infection梗阻（Obstruction）：hydronephrosis renal insufficiency 肿瘤（Neoplasma）：Squamous cell Car.结石在形成过程中可导致以下问题：第12页/共65页上尿路结石Upper Urinary Tract Calculus Upper Urinary Tract Calculus(Renal-Ureteral Stone)(Renal-Ureteral Stone)第13页/共65页临床表现 Clinical Presentations1.疼痛(Pain)1）肾绞痛（Renal colic）2）腰部钝痛(Flank dull pain)2.血尿：肉眼血尿(gross hematuria)镜下血尿(microscopic hematuria)第14页/共65页上尿路结石临床表现Clinical Presentations Clinical Presentations 3.感染：膀胱刺激症（irritative symptoms of bladder:frequency,urgency,dysuria）4.肾功能衰竭（renal failure）：见于双侧尿路结石引起梗阻(Due to obstruction of bilateralis of urinary tract calculus)第15页/共65页诊断(Diagnosis)1、病史体检（History and Examination）血尿（blood urine）:疼痛（pain）:vague pain/colic pain体检(examination):sensitive to percussionrenal region,pain of the tenderness point of ureter第16页/共65页鉴别诊断（Differential diagnosis）胆囊炎/结石Cholecystitis/Gall stone阑尾炎Appendicitis卵巢囊肿蒂扭转Torsion of ovarian cyst异位妊娠Ectopic pregnancy卵泡黄体破裂盆腔炎（pelvic inflammation）第17页/共65页2、化验室检查肉眼血尿(gross hematuria)镜下血尿(microscope hematuria)感染性结石（Infection Stones）：白细胞增多(leukocytosis)或脓尿(pyuria)尿培养(urine culture)阳性(positive)代谢性疾病(Metabolic disease)：测定血和尿的钙（calcium）、磷（phosphonium）、尿酸（uric acid）、草酸（oxalic acid）诊断(Diagnosis)第18页/共65页3、影像学检查（Imageology examination）（1）B超检查适应症（indication of ultrasonic inspection）：诊断(Diagnosis)确诊结石的主要手段 Major means of final diagnosisRadioparent calculusSupersensitivity of contrast agentPregnant womanRenal inadequacyGuide to PCN第19页/共65页第20页/共65页第21页/共65页诊断(Diagnosis)第22页/共65页（2）X线检查首选检查（i）尿路平片(Kidney ureter bladder，KUB):首选(first choice)检查，95%可确诊，初步定位（ii）静脉性尿路造影(Intravenous pyelography，IVU)，定位，形态，梗阻，肾功能，确定阴性结石，治疗方案选择诊断(Diagnosis)第23页/共65页第24页/共65页第25页/共65页（iii）逆行造影（retrograde pyelography）B超和IVU不能达到定位目的或结石以下尿路情况不明时。X线引导的经皮肾穿刺诊断(Diagnosis)第26页/共65页（4）CT检查适应症(Indication)：非首选，主要鉴别充盈缺损(filling defect)（阴性结石、肿瘤、血块）是否属于结石。了解有无肾脏畸形，复杂结石的空间位置关系，3D重建（3-D reconstitution），确定经皮肾通道诊断(Diagnosis)第27页/共65页第28页/共65页第29页/共65页第30页/共65页第31页/共65页上尿路结石诊断（5）放射性核素肾显像（radioactive nuclide renal imaging）评价治疗前后的肾功能，作分肾功能测定 4、内腔镜（Endoscope）：Cystoscopy/Ureteroscopy平片未显示结石，但IVU或逆行造影有充盈缺损，其他检查不能明确者第32页/共65页上尿路结石治疗 依据结石性质、位置、大小和泌尿系统形态学差异采取个体化治疗（individualized treatment）。方法：保守治疗（conservation management）体外冲击波碎石（Extracoroporeal shock wave lithotripsy）腔内碎石取石（Intracavitary lithotripsy and lithotomy）开放手术治疗（Open surgical therapy）第33页/共65页治疗（Treatment）1、保守治疗（Conservative Therapy）结石大小将决定能否排石治疗。0.4cm，光滑，成功率：90%。结石小于0.6cm，排石治疗第34页/共65页 （1）肾绞痛的治疗：度冷丁（dolantin），阿托品（atropine），654-，黄体酮（luteohormone），吲哚美辛（indomethacin）等 下段结石可试用a-R阻滞剂（a-receptor block agent）（盐酸坦索罗辛）（2）大量饮水（hydroposia）,中药排石（removing urinary calculus using Chinese medicine）（3）控制感染排石（removing urinary calculus）治疗方法：治疗（Treatment）第35页/共65页病因治疗(Etiological treatment)甲旁亢(hyperparathyroidism):切除腺瘤（excision adenoma）尿路畸形（urinary tract anomaly）:矫正畸形（correction of the defect），取出结石（removal calculus）尿路梗阻（urinary obstruction）：解除梗阻，取出结石（removal the obstruction and the calculus）治疗（Treatment）第36页/共65页药物治疗（drug treatment）尿酸结石：碱化尿液（alkalify urine）（枸橼酸钾，重碳酸钠）、减少尿酸形成、饮食调整胱氨酸结石：碱化尿液、a-巯丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利治疗（Treatment）感染性结石：口服氯化铵（take orally ammonium chloride）一般性预防：大量饮水，饮食调整（减少含磷食物，限制磷吸收氢氧化铝凝胶）第37页/共65页原理（Principle）：冲击波液电效应2、体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）治疗（Treatment）第38页/共65页治疗（Treatment）第39页/共65页ESWL适应症（Indication of ESWL）：肾输尿管上段2.0cm（2009版指南）的结石，排除了排石和结石碎片分散的不利因素ESWL禁忌症(Contraindication of ESWL)：结石远端（distal end）梗阻，妊娠，出血倾向（hemorrhagic tendency），严重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265mol/L，育龄（reproductive life）妇女下段输尿管结石。体重过大，肾脏位置过高，畸形，结石不能定位治疗（Treatment）第40页/共65页ESWL中要考虑的问题：结石性质（胱氨酸结石草酸结石）过渡肥胖者（hyperadiposity）结石是否嵌顿（incarceration）结石是否已导致患侧肾功能明显受损者治疗（Treatment）第41页/共65页ESWL并发症血尿haematuria绞痛colic pain发热fever心律紊乱cardiac dysrhythmia“石街”形成stone street formting皮肤损伤skin destruction肾实质损害renal parenchyma injuries肾周血肿perirenal hematoma远期并发症long-term complication治疗（Treatment）2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter，examined 4 hours SWL with 1200 shocks at 22 kV 第42页/共65页3、腔内治疗（intracavitary therapy）（1）经皮肾镜碎石取石（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）治疗（Treatment）第43页/共65页治疗（Treatment）X线引导的经皮肾穿刺（percutaneous nephrostolithotomy）第44页/共65页治疗（Treatment）输尿管镜（兼作肾镜）和取石钳筋膜扩张器（fascial dilators）和薄皮鞘（Peel-sheat）气压弹道碎石机钬激光碎石机监视系统第45页/共65页治疗（Treatment）气压弹道碎石钬激光碎石第46页/共65页治疗（Treatment）治疗前治疗后？PCNLESWLPCNL第47页/共65页经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)大于等于2.0cm的肾盂结石，肾下盏结石，尤其是结石远端梗阻、ESWL失败（质硬，残留）、代谢性疾病所致结石以及L3水平以上的输尿管结石。治疗（Treatment）适应症（indication of PCNL）第48页/共65页经皮肾镜碎石取石术禁忌症(Counterindication of PCNL)上尿路结石治疗疑血功能障碍(coagulation disorders)、造影剂过敏(hypersusceptibility to contrast agent)、过度肥胖(hyperadiposity)经皮肾镜碎石取石术并发症(Complication of PCNL)Laceration of renal parenchymaPerforation of pelvisHaemorrhagPeakage of urineArterio-venous fistulaInjuries of periphery organ第49页/共65页3、腔内治疗（2）输尿管镜取石碎石（Ureteroscopic lithotripsy and lithotomy）治疗（Treatment）第50页/共65页治疗（Treatment）第51页/共65页中下段输尿管结石(stone in midst and inferior segment of ureter)，ESWL失败者，阴性结石（radioparent calculus），“石街”（stone street）治疗输尿管镜碎石取石禁忌症(Contraindication of URL)Extenuation specially of ureterUreter stenosisUreter distortion severelyHyperadiposityHemorrhagic tendency治疗（Treatment）输尿管镜碎石取石的适应症(Indication of URL)第52页/共65页并发症(Complicatons of URL)Infection（retrograde infection）Trauma of ureter（false passage,perforate,laceration,even disrupt），Ureter strictureUreter obliterated Bladder-ureter reflux治疗（Treatment）第53页/共65页（3）腹腔镜输尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy,LUL）经腹腔(transperitonaeum)或经腹膜后(retroperitonaeum)腹腔镜取石适于治疗大于2cm的结石；ESWL或镜检取石失败者。治疗（Treatment）腹腔镜输尿管取石适应症（Indication of LUL）禁忌证（Contraindication of LUL）腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小第54页/共65页5、开放手术（Open orperation）越来越少!Only stone associated anatomic Only stone associated anatomic abnomality should be removed the stone with abnomality should be removed the stone with simultaneous correction of defect.simultaneous correction of defect.开放手术的特点：不需要特殊设备和专门训练，可同时处理并存的先天性畸形。但损伤大，残余结石率复发率较高，再次手术难度加大。治疗（Treatment）第55页/共65页（1 1）肾盂切开取石术（）肾盂切开取石术（pelviolithotomy）：肾外型肾）：肾外型肾盂（盂（extrarenal pelvis）结石）结石【图图A A，图，图B B为为 肾内型肾内型肾盂（肾盂（intralrenal intralrenal pelvis ）】大于大于1cm1cm，合并梗阻和，合并梗阻和感染。感染。第56页/共65页（2）肾实质切开取石术（nephrolithotomy）方法：a.肾实质段间切开取石b.前后段间线切开取石术c.由皮质变薄处切开取石术治疗（Treatment）第57页/共65页适应症：肾盏结石，肾巨大鹿角形结石不宜不能行PCNL者。第58页/共65页（3）肾部分切除术（heminephrectomy）适应症(Indication)：结石在肾脏一极，实质萎缩或肾盏明显扩张有明显复发因素者。治疗（Treatment）（4）肾切除术（nephrectomy）适应症(Indication)：结石已导致肾功能结构严重破坏对侧肾脏功能良好者适应症(Indication)：结石嵌顿久或其他方法无效（5）输尿管切开取石术（ureterolithotomy）第59页/共65页双侧上尿路结石治疗原则1.双肾结石：先做病变轻侧，功能好侧，结石少侧2.双肾结石：两肾功能均差：尽量保护肾功能，先做容易侧，手术影响小一侧3.一肾一输：先输后肾4.双侧输尿管结石：病情允许可同时取，否则先取梗阻严重一侧治疗（Treatment）第60页/共65页上尿路结石的预防上尿路结石的预防 (Prevention)(Prevention)Drink sufficient water to keep the urine volume about 2-3L/day.Eat natural fiber cereal.Limit their intake of oxalate-rich foods.Do not add salt at the table.To avoid indulgence no more than 3 glasses of milk/day,also benefit the general health overall,by reducing the risk or hypertension,heart disease,and colon disease.第61页/共65页下尿路结石下尿路结石Lower Urinary Tract Calculus(Vesical-Lower Urinary Tract Calculus(Vesical-Urethral Stone)Urethral Stone)膀胱结石（Vesical Calculus）原发性（primary）膀胱结石：见于营养不良小儿，现已 罕见。继发性（secondary）膀胱结石：见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱异物，肾结石排到膀胱等。临床表现（Clinical Presentation)：典型症状排尿突然中断伴疼痛，并放射，排尿困难，膀胱刺激症状（结石和感染引起）第62页/共65页膀胱结石（Vesical Calculus）诊断(Diagnosis)：X线检查-KUB，B超（同时检查）BPH，膀胱镜检查（同时治疗）治疗（treatment):膀胱镜同时碎石：液电，超声波，激光，气压弹道大力碎石钳；耻骨上膀胱切开取石术第63页/共65页Clinical features：排尿困难(dysuresia)伴疼痛 急性尿潴留(urinary retention)Diagnosis：前尿道结石可触及 后尿道结石B超和X线检查Treatment：前尿道结石行直接取石 后尿道结石先送回膀胱再治疗尿道结石 Urethral Calculus第64页/共65页感谢您的观看。第65页/共65页
