心绞痛的分类诊断及治疗.pptx

主要内容主要内容冠心病、心绞痛分类及概述冠心病、心绞痛分类及概述心绞痛的诊断心绞痛的诊断心绞痛的治疗心绞痛的治疗非非STST段抬高急性冠脉综合征的治疗段抬高急性冠脉综合征的治疗冠心病、心绞痛诊治误区冠心病、心绞痛诊治误区第1页/共86页一、冠心病、心绞痛分类及概述一、冠心病、心绞痛分类及概述第2页/共86页冠心病诊断冠心病诊断（WHOWHO的分型标准）的分型标准）原发性心脏停博原发性心脏停博 心绞痛（劳力、自发）心绞痛（劳力、自发）心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌肌 梗死梗死 ）心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常第3页/共86页CHD的病理生理（本质）稳定斑块 冠脉慢性狭窄或闭塞 劳力性AP、心衰 （机械堵塞）（70%-100%）冠脉粥样硬化（冠脉斑块）不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性”ACS （易损斑块）（血栓形成）狭窄或闭塞第4页/共86页ACS的定义、临床表现和分类是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变）所产生的临床综合症（表现形式），包括：心源性猝死（SCD）急性心肌梗死:ST段上抬型-STE-ACS 非ST段上抬型 NSTE-ACS 不稳定性心绞痛 （UAP）第5页/共86页斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血栓部分堵塞动脉血栓部分堵塞动脉引起不稳定心绞痛引起不稳定心绞痛微血栓引起微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞动脉引起血栓完全堵塞动脉引起STEMIACS发病机制Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.第6页/共86页血管完全闭塞心肌酶谱CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非非STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征STST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗第7页/共86页不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第8页/共86页冠心病的习用分型冠心病的习用分型隐性冠心病隐性冠心病 无症状心肌缺血无症状心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病第9页/共86页心绞痛的习用分型心绞痛的习用分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛第10页/共86页以以WHO心绞痛分型为框架的新的分型心绞痛分型为框架的新的分型劳力型心绞痛劳力型心绞痛 （1 1）稳定劳力型心绞痛）稳定劳力型心绞痛 （2 2）初发劳力型心绞痛）初发劳力型心绞痛 （3 3）恶化劳力型心绞痛）恶化劳力型心绞痛 （4 4）卧位型心绞痛）卧位型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛 （1 1）单纯自发型心绞痛）单纯自发型心绞痛 （2 2）变异型心绞痛）变异型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛第11页/共86页心绞痛（anginia）分型 WHO分型 Braunwald分型 初发（2月内）劳力型 稳定 稳定型(本质：冠脉病变稳定）恶化 自发型 不稳定型（本质：病变不稳定）混合型 变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型（X-Syndrom）第12页/共86页1.1.初发心绞痛：病程在初发心绞痛：病程在1 1个月内新发生的心绞痛。可表现个月内新发生的心绞痛。可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在IIIIII级以上。级以上。2.2.恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1 1个月内心绞个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IVCCS I-IV至少增加至少增加1 1级，级，或至少达到或至少达到IIIIII级）。级）。3.3.静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续发作持续时间通常在时间通常在2020分钟以上。分钟以上。4.4.梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病2424小时后至小时后至1 1个月个月内发生的心绞痛。内发生的心绞痛。5.5.变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示作时心电图显示STST段一过性抬高，多数自行缓解。多段一过性抬高，多数自行缓解。多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。不稳定性心绞痛的主要表现不稳定性心绞痛的主要表现第13页/共86页不稳定性心绞痛（Unstable angina）(Braunwald 分类)型：初发或恶化劳力型心绞痛，无自发 严重程度 型：亚急性(1(1月)自发型UAUA,4848小时内无发作(severity)(severity)IIIIII型：急性(48(7070岁 糖尿病 梗死后心绞痛 既往外周血管疾病 既往脑血管疾病临床表现临床表现 Braunwald II II型或IIIIII型（急性或亚急性休息心绞痛）心衰或低血压；室性心律失常心电图心电图 STST段偏移0.05mV0.05mV；T T波倒置0.3mV0.3mV；左束支阻滞心脏标志物心脏标志物 TNTTNT或TNITNI或CK-MBCK-MB升高 CRP或全血细胞计数升高 BNPBNP升高 CD40CD40配体升高 血糖或糖化血红蛋白升高，肌酐升高造影造影 血栓；三支病变；EFEF降低 第15页/共86页二、心绞痛的诊断二、心绞痛的诊断第16页/共86页诊诊 断断 劳力型心绞痛劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状心绞痛症状 多样多样,但呈但呈 一过性一过性。轻：轻：“一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感；中：中：“一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发发 重：重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白 停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2#后能迅速（后能迅速（3-53-5）缓解；）缓解；第17页/共86页持续时间持续时间3-103-10分钟分钟（一过性），不（一过性），不3030，否则否则AMIAMI或非心绞痛；或非心绞痛；临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致；发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段 ，缓解后，缓解后STST段迅速恢段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。力性心绞痛的诊断。心肌酶（心肌酶（-），），TnTTnT（-）；）；运动运动ECGECG和和/或同位素试验多（），即可确或同位素试验多（），即可确诊。诊。第18页/共86页加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分 级 标 准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费 力、骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度 第19页/共86页稳定性心绞痛临床危险度分层稳定性心绞痛临床危险度分层组组 别别 加拿大心脏病学会加拿大心脏病学会 运动试验指标运动试验指标 发作时心电图发作时心电图 心绞痛分类（心绞痛分类（IIV）（Bruce 或或 MET方法）方法）低危险组低危险组 I、II III级或级或 6METS(代谢当量）以上代谢当量）以上 ST段压低段压低1mm中危险组中危险组 II、III 低于低于III级或级或6METS 心率心率130次次 ST段压低段压低1mm高危险组高危险组 III、IV 低于低于II级或级或4METS 心率心率130次次 ST段压低段压低1mm第20页/共86页初发劳力型心绞痛病史在一月内（多在2周内）；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛；极易发生AMI（820）。第21页/共86页稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生劳力型心绞痛，产生AMIAMI。第22页/共86页恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛,8-12%发生AMI第23页/共86页卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的“极型”即极度劳力型心绞痛。第24页/共86页自发型心绞痛心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；第25页/共86页无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有ST-TST-T改变；心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。由于冠脉固定狭窄不重（5030，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；第27页/共86页部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。第28页/共86页 微血管型心绞痛（x综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段段一过性下移；一过性下移；运动运动ECGECG（）（）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除）（除外冠脉痉挛）；外冠脉痉挛）；同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），也可（），前，前者居多；者居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。临床预后好。第29页/共86页混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定所致；或固定狭窄严重，狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发而引起心绞痛发作；作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性致急性狭窄狭窄所致；所致；属于不稳定性心绞痛。第30页/共86页梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后自发型心绞痛；最常见，占梗死后自发型心绞痛；最常见，占43.9%43.9%梗死后混合型心绞痛：梗死后混合型心绞痛：25.7%25.7%梗死后劳力型心绞痛：梗死后劳力型心绞痛：16.7%16.7%梗死后变异型心绞痛：梗死后变异型心绞痛：13.6%13.6%第31页/共86页非心绞痛胸痛特点非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作第32页/共86页 典型典型APAP发作发作+发作时一过性发作时一过性STST段下移段下移 反复发作胸痛，反复发作胸痛，症状典型，口含症状典型，口含NTG3-5NTG3-5分钟均有效分钟均有效 同位素运动心肌显象同位素运动心肌显象-缺血再充填缺血再充填 （准确性（准确性95%95%）运动心电图运动心电图+伴典型伴典型APAP发作发作 （准确性（准确性90%90%）运动（药物）负荷运动（药物）负荷echo echo-一过性一过性RWMARWMA（准确性（准确性808090%90%）典型心绞痛发作史典型心绞痛发作史 -临床准临床准确性确性90%90%诊断CHD 最有意义的证据第33页/共86页三、心绞痛的治疗三、心绞痛的治疗三、心绞痛的治疗三、心绞痛的治疗急救治疗 控制发作常规治疗 预防复发冠脉血管重建治疗彻底根治第34页/共86页(一)心绞痛的急救处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作 除去诱因 立即含服NTG、硝苯地平 NTG IV 监护 吗啡 IV 吸氧 不缓解（30）考虑AMI第35页/共86页去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN 5mg S.L5分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解第36页/共86页NTG缓解心绞痛的作用机制：扩张扩张V V 左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 （心内膜下供血（心内膜下供血 ）扩张扩张A A 左室后负荷左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血心肌供血 第37页/共86页口含钙拮抗剂硝苯地平 5mg S.L 可重复2-3次；对NTG SL 反应欠佳、或伴BP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效-受体阻滞剂或钙拮抗剂静脉注射机制：扩冠增加冠脉供血；降血压使左室后负荷 心肌耗氧 量 。第38页/共86页吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，ST段0.2mv）；若长时间缺血（30）多会产生严重的结果（AMI、低血压或心源性休克，甚至死亡）；应建立V通道，给予NTG IV10-20 g/min可渐加量（每3-5 递增5 g/min），至SBP降低10-20mmHg；立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量 10mg;多数患者在3-5 后会明显减轻，10-15 左右会完全缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状态）第39页/共86页 吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小A A、小小V V，降低心肌耗降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、HRHR、BPBP、ECG ST ECG ST 段）。段）。第40页/共86页(二)心绞痛的常规治疗预防复发 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩力 室壁张力第41页/共86页慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛药物治疗目的药物治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量第42页/共86页稳定稳定劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使，使HRHR、SBPSBP和心肌收缩力、和心肌收缩力、室室 壁张力壁张力 用药：用药：改善预后的药物改善预后的药物,减轻症状、改善缺血药减轻症状、改善缺血药物物 目标：目标：HRHR控制在控制在6060次次/minmin左右，血压控制在左右，血压控制在110/70110/70mmHg mmHg 左右左右劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动劳力型心绞痛其心绞痛发作都集中在白天并与活动有关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或有关，因此用药也应集中在白天，如消心痛次或次日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂次日，同样原则也适用与短效钙拮抗剂第43页/共86页稳定稳定劳力型心绞痛劳力型心绞痛改善预后的药物改善预后的药物1.1.阿司匹林：最佳剂剂量范围阿司匹林：最佳剂剂量范围75-150mg/d75-150mg/d2.2.氯吡格雷氯吡格雷:主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证主要用于支架术后和阿司匹林禁忌证3.3.-受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.调脂治疗调脂治疗5.5.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：合并糖尿病、心）：合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病力衰竭、左心室收缩功能不全者应使用。所有冠心病患者均能从患者均能从ACEIACEI获益，但低危者获益可能较小获益，但低危者获益可能较小 第44页/共86页 ASA抗血小板治疗对血管事件的疗效肯定1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别%比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险(如房颤)其他(如糖尿病)所有试验 22%21.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好第45页/共86页改善预后的药物治疗建议I类：1.无用药禁忌者口服阿司匹林（）2.所有稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C2%）接受强化他汀类药物治疗LDL-C 65 65 岁岁;2.2.3 3 冠心病的危险因子冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟吸烟)3.3.已知患已知患冠心病冠心病(血管造影血管造影50%50%阻塞；阻塞；以前有以前有 PTCA/CABGPTCA/CABG史）史）4.4.入院前入院前7 7天内使用阿司匹林天内使用阿司匹林5.5.2424小时内心绞痛发作小时内心绞痛发作 2 2次次6.6.ST ST 偏离偏离 0.5mm 0.5mm7.7.心肌标记物升高心肌标记物升高Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.第60页/共86页TIMI 评分与预后评分与预后事件发生率事件发生率*(%)TIMI 评分（第14天）*死亡,MI,急性血运重建Antman EM,et al.JAMA.2000;284:83542.低危中危高危第61页/共86页患者死亡或非致死性的短期风险患者死亡或非致死性的短期风险项目 高度危险性 中度危险性低度危险 （至少具备下列一条）（无高危特征但具备下列任何一条）（无中，高危特征但具备下列任何一条）病史 缺血性症状在小时内既往心梗，或脑血管病，或恶化CABG,或服阿司匹林疼痛特点长时间（20 min）时间（20 min）静息性过去周内新发分级III级或IV级 静息性胸痛时发作胸痛目前缓解，并有高度或心绞痛，但无长时间（20 min）静息中度冠心病可能静息胸痛分性胸痛，有中度或高度冠心病可能或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解临床表现：缺血引起的肺水肿，年龄岁新出现二尖瓣关闭不全杂音或加重，或新出现罗音或原罗音加重低血压，心动过速，过缓，年龄岁心电图静息性心绞痛伴一过性波倒置0.2mv,病理波胸痛期间心电图正常或无变化段改变(0.05mv)新出现束支阻滞或新出现 的心动过速 心脏标志物明显升高（TnT0.1ng）轻度升高正常 第62页/共86页不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层组别 心绞痛类型 发作时 持续时间 TNI或TNT ST 幅度低危 初发、恶化劳力型，1mm 1mm 1mm 20 min 升高 心绞痛 B：梗死后心绞痛 第63页/共86页不稳定性心绞痛的治疗措施不稳定性心绞痛的治疗措施抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；抗栓治疗：阿司匹林；氯吡格雷；肝素或低分子肝素；GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂抗缺血治疗：抗缺血治疗：阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，阻滞剂，硝酸脂类，钙拮抗剂，ACEI冠状动脉血管重建冠状动脉血管重建控制危险因素：降压，降脂，戒烟控制危险因素：降压，降脂，戒烟第64页/共86页UA/NSTEMI的抗血小板治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类第65页/共86页0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷+阿司匹林*369Months of Follow-upP.001N=12,56201220%RRR 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发以预防缺血事件的再发*In addition to other standard therapies.Yusuf S,et al.N Engl J Med.2001;345:494-502.心梗/中风/心血管死亡获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加安慰剂+阿司匹林*（非ST段抬高ACS患者）第66页/共86页2009年中国PCI治疗指南GPb/a受体拮抗剂推荐I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIUA/NSTEMIUA/NSTEMI行行PCIPCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白一种血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂，在实施诊断性受体拮抗剂，在实施诊断性CAGCAG前或前或PCIPCI术前即刻给药均可术前即刻给药均可UA/NSTEMIUA/NSTEMI行行PCIPCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白给予一种血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂STEMISTEMI行行PCIPCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白的患者，可尽早应用血小板糖蛋白b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂接受择期接受择期PCIPCI并置入支架的高危患者或高危病变（并置入支架的高危患者或高危病变（如如ACSACS、近期、近期MIMI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAGCAG可见的血栓病变等）可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白，可应用血小板糖蛋白b/b/a a受体受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险BABB第67页/共86页保守治疗策略保守治疗策略紧急介入策略紧急介入策略普通肝素普通肝素IAIA依诺肝素依诺肝素IAIA戊聚糖钠戊聚糖钠IBIB比伐卢定比伐卢定IB依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，并且是最高级别的推荐。并且是最高级别的推荐。2007 ACC/AHA对UA/NSTEMI 指南更新抗凝治疗第68页/共86页ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依诺肝素依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠 IAIB保守治疗的抗凝治疗推荐 ACC/AHA指南和ESC指南第69页/共86页UA/NSTEMI 的抗缺血治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类第70页/共86页抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐l类l舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（I-CI-C ）l硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现肺充血时，静脉注射吗啡（I-CI-C ）l如无禁忌症，受体阻滞剂推荐使用，尤其对于高血压或心动过速患者（I-BI-B）l频发性心肌缺血并且 受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（I-BI-B）l用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗（I-BI-B）已经接受硝酸酯药物和 受体阻滞剂的患者使用钙拮抗剂 可进一步缓解症状；对于存在 受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛患者，钙拮抗剂有益（I-BI-B）第71页/共86页抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐lIIa IIa 类 l没有禁忌证，并且 受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血者，口服长效钙拮抗剂（）l所有患者使用ACEI(B)ACEI(B)l在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发和在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术(IABP)。IIbIIb类l非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂（IIb-BIIb-B）l二氢吡啶类短效制剂与 受体阻滞剂合用（IIb-BIIb-B）第72页/共86页抗缺血药物推荐抗缺血药物推荐lIIIIII类l使用西地那非小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（C C）l没有 受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（）第73页/共86页UA/NSTEMI 的调脂治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体受体拮抗剂拮抗剂抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类稳定斑块：他汀类第74页/共86页MIRACL结果：立普妥强化治疗仅结果：立普妥强化治疗仅1616周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（）死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离立普妥立普妥80mg组：组：124（3.2）72（1.9）安慰剂组：安慰剂组：124（3.2）135（3.5）第75页/共86页PROVE IT：主要终点事件的降低0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005普伐他汀 40mgChristopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.立普妥 80mg第76页/共86页立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）012345102030405060死死亡亡和和主主要要心心血血管管事事件件（）18%RRRP=0.0400102030405060死死亡亡和和主主要要心心血血管管事事件件（）0IDEAL-ACS亚组分析：强化治疗使亚组分析：强化治疗使ACS患者获益患者获益第77页/共86页有创评估和血管重建的推荐（一）有创评估和血管重建的推荐（一）l病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-TST-T演变，心力衰竭，致命性心律失常或血流动力学不稳定时，推荐行急诊CAGCAG检查（I-CI-C）l具有中度到高度危险特征的病人，推荐早期（72h72h）行CAGCAG检查、再血管化治疗（PCIPCI或CABGCABG）（I-AI-A）l无中度到高度危险特征的病人，不推荐常规采用介入有创的评估手段（III-CIII-C），但建议行无创的心肌缺血诱发试验（I-CI-C）第78页/共86页危险分层（一）危险分层（一）l需要需要紧急造影紧急造影/血管重建血管重建的高危特征的高危特征 顽固性心绞痛（进展性心梗而无顽固性心绞痛（进展性心梗而无STST段异常）段异常）尽管强化抗心绞痛治疗仍反复发作心绞痛，尽管强化抗心绞痛治疗仍反复发作心绞痛，伴伴 STST段压低（段压低（2mm2mm）或）或T T波深倒波深倒 有心衰临床症状或血流动力学不稳定（休有心衰临床症状或血流动力学不稳定（休克）克）威胁生命的心律失常（室颤或室速）威胁生命的心律失常（室颤或室速）第79页/共86页危险分层（二）危险分层（二）l需要早期（需要早期（72h72h）造影）造影/血管重建的高危特征血管重建的高危特征 肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高 动态动态STST或或T T波改变（有或无症状，波改变（有或无症状，0.5mm0.5mm）糖尿病糖尿病 肾功能减退（肾功能减退（GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2）LVEF40%LVEF40%早期心梗后心绞痛早期心梗后心绞痛 6 6月内月内PCIPCI 既往既往CABGCABG史史 危险积分中到高危（危险积分中到高危（GRACEGRACE）第80页/共86页危险分层（三）危险分层（三）l非高危特征（保守或择期造影非高危特征（保守或择期造影/血管重建）血管重建）无胸痛复发无胸痛复发 无心衰体征无心衰体征 最初或第二份最初或第二份ECGECG（6 612h12h）无异常表现）无异常表现 无肌钙蛋白升高（到达时及无肌钙蛋白升高（到达时及6 612h12h时）时）第81页/共86页NSTEACS患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择类1.1.严重病变，特别是分叉病变，首选严重病变，特别是分叉病变，首选CABGCABG（）（）2.2.三支病变合并左心功能不全或糖尿病者首选三支病变合并左心功能不全或糖尿病者首选CABGCABG（）（）3.3.单支或双支病变（不包括前降支近端病变）可首选单支或双支病变（不包括前降支近端病变）可首选PCIPCI（）（）IIaIIa类类1.1.前降支近端严重狭窄的单支病变，可行前降支近端严重狭窄的单支病变，可行PCIPCI或或CABGCABG（）（）2.2.对外科手术高危的顽固缺血者（对外科手术高危的顽固缺血者（EFEF35%,8080岁），岁），PCIPCI策略主要解决缺血相关病变策略主要解决缺血相关病变第82页/共86页NSTEACSNSTEACS患者行患者行PCIPCI和和CABGCABG的适应证和治疗选的适应证和治疗选择择III类1.1.临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前降支近端严重狭窄，负荷试验无缺血（）前降支近端严重狭窄，负荷试验无缺血（）2.2.非严重冠状动脉狭窄（）非严重冠状动脉狭窄（）第83页/共86页小小 结结掌握心绞痛的发病机制是正确诊断治疗的基础掌握心绞痛的发病机制是正确诊断治疗的基础心绞痛的及时正确诊断是成功治疗的先决条件心绞痛的及时正确诊断是成功治疗的先决条件充分认识心绞痛诊断治疗误区充分认识心绞痛诊断治疗误区不稳定性心绞痛的危险分层和风险评分对于治疗至关重要不稳定性心绞痛的危险分层和风险评分对于治疗至关重要第84页/共86页第85页/共86页感谢您的观看。第86页/共86页