消化性溃疡诊断与治疗规范.pptx

消化性溃疡病（PU）的流行病学仍是最常见消化病之一一生中约10%10%任何年龄可发病，多在20205050岁男:女为2 25:15:1，DU:GUDU:GU为3:13:1定义：黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层第1页/共20页PUPU的病因与发病机制黏膜损害因素与自身防御-修复因素失衡HPHP感染：最重要病因 1 1、HPHP感染者15%15%出现PUPU HPHP毒力、遗传易感性 2 2、不同部位HPHP感染引起溃疡机制不同 胃窦部HPHP感染-DU-DU 胃体部HPHP感染-GU-GU第2页/共20页PU的病因与发病机制NSAIDS及阿司匹林：主要病因之一 1、NSAID服用者1530%患PU 2、NSAID服用者溃疡出血、穿孔危险增加46倍 3、NSAID损伤黏膜机制 局部作用：透过细胞膜进入胞体，电离出大量氢离子 系统作用：抑制COX-1，PGE第3页/共20页PUPU的病因与发病机制胃酸分泌异常：无酸无溃疡GCSGCS、抗肿瘤药、抗凝药、其他抗血小板药吸烟、饮食遗传应激与心理因素胃十二指肠运动异常第4页/共20页PUPU的诊断主要症状：典型症状：中上腹痛、反酸腹痛发生与进餐的关系：鉴别GUGU与DUDU症状不典型者渐多NSAIDNSAID相关溃疡无症状者居多部分PUPU以上消化道出血为首发表现非特异性症状：恶心、厌食、纳差、腹胀等第5页/共20页PUPU的诊断主要并发症：上消化道出血最常见穿孔：多见于老年患者幽门梗阻：少见癌变 统计学上胃溃疡与胃癌呈正相关 病理组织学角度看胃溃疡会否恶变尚无定论第6页/共20页PUPU的诊断胃镜检查最主要的诊断方法 1 1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况 2 2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值 3 3、对胃溃疡应常规作活检，治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合 4 4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查 如胃肠X X线钡餐、超声内镜、共聚焦内镜NSAID-NSAID-溃疡：1 1、以胃多见，分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位 2 2、溃疡形态多样，大小不一 3 3、常呈多发、浅表性溃疡第7页/共20页PUPU的诊断检测HPHP：常规行HPHP相关检查 RUTRUT、组织学检测、1313C-UBT C-UBT、1414C-UBTC-UBT、粪便抗原检测影响检测的因素：1 1、近期用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂、抑酸剂 2 2、尿素酶依赖试验假阴性：活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤 3 3、肠化生组织中HPHP检出率低 4 4、对策：不同时间，采用多种方法，依赖尿素酶+不依赖尿素酶的方法病理提示有活动性炎症时高度提示有HPHP感染活动性PUPU排除NSAID-NSAID-溃疡后HPHP感染率95%95%第8页/共20页PUPU的诊断鉴别诊断：与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别：胃癌 淋巴瘤 克罗恩病 结核病 巨细胞病毒感染第9页/共20页PUPU的治疗一般治疗 1 1、活动期注意休息，避免剧烈运动 2 2、避免刺激性饮食 3 3、戒烟 4 4、戒酒第10页/共20页PUPU的治疗抑酸治疗 1 1、地位：是缓解症状、愈合溃疡的主要措施，首选PPIPPI 2 2、用法用量：标准剂量PPIPPI，日1 1次，早餐前半小时服 3 3、疗程：DU4DU4周，GU6-8GU6-8周，巨大溃疡、高危因素者延长 4 4、HPHP阳性PUPU：抗HPHP结束后继续用PPIPPI，直到疗程结束 5 5、治疗胃泌素瘤：双倍标准剂量或更大量PPIPPI，分两次用第11页/共20页PUPU的治疗根除HPHP治疗 1 1、地位：应成为HPHP阳性PUPU的基本治疗 2 2、抗菌药物耐药率：甲硝唑很高，克拉霉素、左氧氟沙星较高 阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低，可重复用 3 3、目前推荐方案：铋剂+PPI+PPI+两种抗菌药物 4 4、如果两次根除失败，仔细评估，至少间隔3-63-6月再治疗 5 5、抑酸剂很重要：选作用稳定、效高、受CYP2C19CYP2C19基因多态性影响小的PPIPPI 6 6、HPHP根除治疗后需评估疗效 7 7、尚不明确益生菌能否有助于根除HPHP第12页/共20页PUPU的治疗其他治疗 1 1、联合应用胃黏膜保护剂：提高溃疡愈合质量，减少复发 重点应用情形：老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡 2 2、中医药治疗有效 第13页/共20页PUPU的治疗NSAID-NSAID-溃疡的防治：首选停用NSAIDNSAID，用药首选PPIPPI胃黏膜保护剂有一定治疗作用NSAID-NSAID-溃疡并发症危险因素：1 1、胃肠道溃疡病史；年龄；存在其他合并症（DMDM、肝硬化、缺血性心脏病、肿瘤、脑血管病等）；并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮质激素、SSRISSRI等；慢性肾功能不全及血液透析；合并HPHP感染等。2 2、NSAIDNSAID使用类型、剂量、疗程第14页/共20页PUPU的诊断NSAID-NSAID-溃疡并发症预防建议（溃疡并发症预防建议（20092009年年ACGACG）：风险等级风险等级风险等级风险等级危险因素危险因素危险因素危险因素预防建议预防建议预防建议预防建议高风险高风险高风险高风险曾有特别是近期发生溃疡并发曾有特别是近期发生溃疡并发曾有特别是近期发生溃疡并发曾有特别是近期发生溃疡并发症症症症停用停用停用停用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID和阿司匹林，不能停用则用选择和阿司匹林，不能停用则用选择和阿司匹林，不能停用则用选择和阿司匹林，不能停用则用选择性性性性COXCOXCOXCOX2 2 2 2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂+高剂量高剂量高剂量高剂量PPIPPIPPIPPI存在存在存在存在2 2 2 2个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素个以上危险因素中风险中风险中风险中风险（1-21-21-21-2个危险因素）个危险因素）个危险因素）个危险因素）年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于65656565岁岁岁岁单独选用选择性单独选用选择性单独选用选择性单独选用选择性COXCOXCOXCOX2 2 2 2抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性抑制剂或非选择性NSAID+PPINSAID+PPINSAID+PPINSAID+PPI高剂量高剂量高剂量高剂量NSAIDNSAIDNSAIDNSAID或阿司匹林治疗、或阿司匹林治疗、或阿司匹林治疗、或阿司匹林治疗、或联用两种以上或联用两种以上或联用两种以上或联用两种以上NSAIDNSAIDNSAIDNSAID有溃疡病史但无并发症有溃疡病史但无并发症有溃疡病史但无并发症有溃疡病史但无并发症合并应用合并应用合并应用合并应用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID和阿司匹林、和阿司匹林、和阿司匹林、和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素抗凝剂或糖皮质激素抗凝剂或糖皮质激素抗凝剂或糖皮质激素低风险低风险低风险低风险无危险因素无危险因素无危险因素无危险因素可应用非选择性可应用非选择性可应用非选择性可应用非选择性NSAIDNSAIDNSAIDNSAID第15页/共20页PUPU的治疗日本胃肠学会20152015年PUPU循证临床实践指南：1 1、未行风险分层，认为对于即使无PUPU病史的患者也应行NSAIDNSAID溃疡的预防治疗。2 2、将低剂量阿司匹林相关性PUPU单独归为一类，认为抑酸药可减少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其出血的发生，即使患者既往无PUPU史，仍推荐抑酸治疗以减少并预防低剂量阿司匹林相关性PUPU的发生。第16页/共20页PUPU的治疗PUPU并发出血的治疗：怀疑PUPU合并活动性出血时，尽可能2424小时内性急诊内镜检查，有循环衰竭征象者先迅速纠正循环衰竭。尽可能早期应用PPIPPI可改善出血灶在胃镜下的表现。对胃镜止血止血治疗后的高危患者，给予静脉大剂量PPI 72小时，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日次，使用，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。第17页/共20页PUPU的治疗PUPU并发出血的治疗：对于溃疡出血患者，早期行HP检查，根除治疗应在出血停止后尽早开始。由于胃内出血和PPI的使用可使急性期患者HP组织学检测的假阴性率升高，故而对于急性期检测HP阴性的溃疡出血患者，建议出血停止周后重复行HP检测，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。第18页/共20页PUPU的复发和预防复发因素：主要原因：HPHP感染、长期服用NASIDNASID和阿司匹林 其他原因：吸烟、饮酒、不良生活习惯对复发性溃疡的治疗，首先分析其原因，做出相应处理长期服用阿司匹林或NSAIDNSAID不能停药者，更换为选择性COXCOX2 2抑制剂，或同时服用PPIPPI预防PUPU（显著优于H H2 2RARA）氯吡格雷和PPIPPI联用弊大于利？第19页/共20页感谢您的观看！第20页/共20页