糖尿病中医治疗.pptx

中国糖尿病防治指南诞生背景中国糖尿病防治指南诞生背景第1页/共97页 报报 告告 内内 容容u糖尿病的流行病学u糖尿病的发病原因u糖尿病的诊断与分型u糖尿病的治疗u2 2型糖尿病高危人群的干预 第2页/共97页一、糖尿病的流行病学第3页/共97页 全球糖尿病流行现状与趋势全球糖尿病流行现状与趋势 世界各国糖尿病（DMDM）的发病率均在上升，其中90%90%以上为2 2型糖尿病（T2DMT2DM）；据国际糖尿病研究所（IDIIDI）20032003年报告全世界现有糖尿病人约1.941.94亿，到20252025年将突破3.333.33亿；发展中国家的增长速度超过了发达国家（200%200%比45%45%），2121世纪DMDM将在中国、印度等发展中国家流行；已成为仅次于心脑血管、恶性肿瘤之后严重威胁人类健康的第三大疾病。第4页/共97页 全球糖尿病流行现状与趋势全球糖尿病流行现状与趋势 DMDM主要并发症已成为病人致残和早亡的主要原因；美国每年用于DMDM的医疗费用超过10001000亿美元；DMDM已经成为世界各国的主要卫生保健问题；对DMDM及其并发症防治的研究是2020世纪后2020年国际研究的重点。第5页/共97页 中国糖尿病流行的现状 近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 我国糖尿病流行病学调查情况我国糖尿病流行病学调查情况 时间时间 年龄年龄 人数人数 DMDM（%）IGTIGT（%）1980 1980 全人群全人群 3030万万 1 1.00.00 -1989 30 1989 30-64 964 9万万 2 2.02 202 2.9595 1994 25-64 21 1994 25-64 21万万 2 2.51 351 3.2020 1996 20-74 4 1996 20-74 4.3 3万万 3 3.21 421 4.8181 2002 18-10 2002 18-10万万 5 5.89 589 5.9090年增长率年增长率0 0.1%1%以上，目前全国约以上，目前全国约40004000万。万。第6页/共97页 惊人的数字！惊人的数字！目前在北京、上海、广州等大城市DM患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患DM 按IDF的估算，我国每年将有新发DM患者101万，亦即每天有新发DM患者2767人，或每小时有新发DM患者115人。中国已步入DM中等患病率国家第7页/共97页糖尿病患病率随年龄增长而增加糖尿病患病率随年龄增长而增加 （2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 第8页/共97页 年龄对糖尿病患病率的影响年龄对糖尿病患病率的影响年龄 DM IGTDM IGT 20 20 0.56 1.980.56 1.98 30 30 1.36 3.251.36 3.25 40 40 3.02 5.743.02 5.74 50 50 7.04 7.847.04 7.84 60 60 11.34 11.6211.34 11.62 r 0.959 0.985 r 0.959 0.985第9页/共97页 我国糖尿病流行情况有以下特点 在我国患病人群中，以T2DMT2DM为主，T2DMT2DM占93.7%93.7%，1 1型糖尿病占5.6%5.6%，其它类型DMDM仅占0.7%0.7%经济发达程度和个人收入与DMDM患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与DMDM的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童DMDM的流行病学资料，从临床工作中发现，2020岁以下的人群T2DM T2DM 患病率显著增加第10页/共97页我国糖尿病流行情况有以下特点未诊断的未诊断的DM比例高于发达国家：比例高于发达国家：1994年年25岁以上人口全国调查确认的岁以上人口全国调查确认的DM患者，新诊断患者，新诊断的的DM患者占总数的患者占总数的70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传。应该在群众中宣传DM知识，定期对高知识，定期对高危人群进行普查危人群进行普查表型特点：表型特点：我国我国T2DM患者的平均患者的平均BMI在在24kg/m2左右，而白种人左右，而白种人DM患者的平均患者的平均BMI多超过多超过30 kg/m2。与此相对应的是，中与此相对应的是，中国国T2DM患者的胰岛功能可能更差，更易出现患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭细胞功能衰竭第11页/共97页 T2DM T2DM发病特点 发病率急剧增加发病率急剧增加 发病年龄年轻化发病年龄年轻化 血血糖糖升升高高，但但未未达达到到糖糖尿尿病病诊诊断断标标准准者大量存在者大量存在 各地发病状况差异巨大各地发病状况差异巨大 农村城市化，患病率增加农村城市化，患病率增加第12页/共97页 T2DM发病年龄年轻化发病年龄年轻化 逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母；逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母；近年来儿童近年来儿童T2DM患病率迅速增加，值得患病率迅速增加，值得关注。关注。北京北京2002年对年对17311名名818岁学生抽样调查发现，岁学生抽样调查发现，21.58%超重、肥胖，超重、肥胖，T2DM达达2.14%，IGT达达4.28%。T2DM预防控制需从青少年抓起。预防控制需从青少年抓起。第13页/共97页 糖尿病分层标化患病率 分分 层层 DM DM IGTIGT省会城市 4.58 4.58 5.785.78中小城市 3.37 3.37 4.294.29富裕县城镇 3.29 3.29 5.745.74贫困县城镇 2.83 2.83 4.114.11富裕县农村 2.65 2.65 5.025.02贫困县农村 1.71 1.71 3.143.14第14页/共97页 DM合并症患病率高问题严重合并症患病率高问题严重 20012001年糖尿病学会对3030个省市住院病人调查：合并高血压、心脑血管病患者60%60%合并肾病、眼病患者各占34%34%成为糖尿病主要致残、致死原因第15页/共97页中国糖尿病并发疾病（患病率中国糖尿病并发疾病（患病率%）DM DM 高血高血 脑血管脑血管 心血管心血管 糖尿糖尿 眼部眼部 肾脏肾脏 神经神经 类型类型 压压病病 病病变变 病变病变 病病足足 病变病变 病变病变 病变病变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 合合 计计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3第16页/共97页 我国糖尿病慢性并发症特点 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题们面前的一个重大公共卫生问题第17页/共97页 我国DM住院病人大血管病变现状 高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料 可能是由于大血管疾病，尤其是冠心病在我国缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高第18页/共97页 我国DM住院病人微血管病变现状 双目失明患病率增高的幅度较小，仅为双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非非DMDM者失明率的者失明率的2 2倍左右。可能由于我国非倍左右。可能由于我国非DMDM人群双目失明患病率很高所致人群双目失明患病率很高所致 尿毒症患病率在尿毒症患病率在DMDM患者中增幅极高，可患者中增幅极高，可能说明能说明DNDN是对我国是对我国DMDM患者的巨大威胁患者的巨大威胁第19页/共97页 糖尿病并发症危险因素 包括包括DM家族史、家族史、DM的类型、发病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等血糖、血脂异常、吸烟和性别等等 DM发病年龄及病程与多种发病年龄及病程与多种DM慢性慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高慢性并发症的患病率越高第20页/共97页 代谢控制与慢性并发症代谢控制与慢性并发症（1 1）在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高 体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治第21页/共97页 代谢控制与慢性并发症（2 2）高血压与大血管、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-CLDL-C血症和低HDL-CHDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节 第22页/共97页 DMDM医疗费用成为社会主要负担医疗费用成为社会主要负担 美国DMDM医疗费约：19871987年240240亿美圆 19981998年980980亿美圆 20022002年13201320亿美圆 中国20022002年1717省会城市调查：DMDM医疗费用18821882亿人民币，约占卫生费的4%4%平均普通DMDM病人37263726元/年/人（占19%19%）有并发症的病人1389713897元/年/人（占81%81%）第23页/共97页二、糖尿病的发病原因第24页/共97页 2 2型糖尿病的致病因素 遗传易感性遗传易感性 体力活动减少及体力活动减少及/或能量摄入增多或能量摄入增多 肥胖肥胖（总体脂增多或腹内体脂相对或（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良 中老年中老年 吸烟、药物及应激（可能）吸烟、药物及应激（可能）注：注：细胞功能缺陷致细胞功能缺陷致InsIns分泌不足，或胰岛素抵抗分泌不足，或胰岛素抵抗第25页/共97页2 2型糖尿病致病因素示意图进食过多 肥 活动过少 胖酗酒吸烟 致糖尿病药物环境因素妊娠内分泌疾病宫内营养不良应激环境因素遗传因素胰岛素抵抗（肌肉、肝）B B细胞分泌缺陷 葡萄糖毒性和脂毒性 高血糖和高游离脂肪酸糖耐量减低T2DM第26页/共97页（一）遗传因素 1.T2DM1.T2DM阳性家族史的人群患病率是非T2DMT2DM家族史人群的30304040倍；且母方为患者较父方为患者高1 1倍左右。2.2.不同类型DMDM，遗传度不同：(1)T1DM(1)T1DM遗传度为44.4%44.4%53.7%53.7%，一般低于60%60%。(2)T2DM(2)T2DM遗传度为51.2%51.2%73.8%73.8%，一般高于60%60%。第27页/共97页（二）体力活动减少及/或能量摄入增多 运动量与运动量与T2DMT2DM的发病有间接关系；的发病有间接关系；饮食结构与饮食结构与T2DMT2DM的发病率有较密切的关系的发病率有较密切的关系（不良的饮食习惯）。（不良的饮食习惯）。摄入过多摄入过多摄入过多摄入过多 运动减少运动减少运动减少运动减少 肥胖肥胖肥胖肥胖 T2DMT2DMT2DMT2DM第28页/共97页（三）（三）肥胖肥胖 是T2DMT2DM最常见因素 1.肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少。2.胰岛素亲和力减低及/或存在受体后缺陷。腹部脂肪过多增患T2DM几率第29页/共97页我国T2DM患者的平均体质指数（BMI）在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 引自“中国2型糖尿病防治指南（2007）”中国人体型比不上西方人肥胖第30页/共97页 （四）胎儿及新生儿期营养不良（四）胎儿及新生儿期营养不良 营养不良，尤其是体内蛋白质缺乏，可以引起胰岛B B细胞数目减少或功能异常，糖耐量降低。蛋白质进一步缺乏可造成B B细胞不可修复的损害，最终导致糖尿病。锌、镁、铬等元素的缺乏影响胰岛素的合成及能量代谢。第31页/共97页 （五）中老年（五）中老年 4040岁以后患病率急剧上升，40-4940-49岁的DMDM患者占DMDM患者总数的87.0687.06（5050岁前是DMDM高危期）。高峰组男女平均年龄在6060岁，达42.742.7；男性高峰组年龄7070岁为49.9149.91，女性高峰组年龄6060岁为43.3443.34。长寿老人中DMDM患病率也较高，9090岁以上老人中DMDM患病率为31316767。第32页/共97页 （六）酗酒、吸烟、药物及应激（六）酗酒、吸烟、药物及应激 饮酒、吸烟可导致胰岛素敏感性降低或胰岛素抵抗。精神紧张、情绪激动、心理压力、抑郁等皆可导致内分泌轴免疫网络功能紊乱，诱发糖尿病。第33页/共97页三、糖尿病的诊断与分型第34页/共97页 （一）糖尿病的诊断 糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正第35页/共97页 糖尿病诊断标准：中华医学会糖尿病分会（中华医学会糖尿病分会（Chinese Chinese Diabetes Society,CDS)Diabetes Society,CDS)推荐在中国推荐在中国人中采用世界卫生组织（人中采用世界卫生组织（World World HealthOrganization,WHO)1999HealthOrganization,WHO)1999年提出年提出的糖尿病诊断标准的糖尿病诊断标准第36页/共97页 糖尿病诊断标准：1.1.有糖尿病症状有糖尿病症状,再加：再加：随机血糖（任意时间血浆葡萄糖水平）随机血糖（任意时间血浆葡萄糖水平）11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或 空腹（空腹（8-14h8-14h内未进餐）血浆葡萄糖内未进餐）血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l 7.0mmol/l(126mg/dl)(126mg/dl)或或 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)2.2.无糖尿病症状者，须另日重复测定以上某一项以明确诊断。无糖尿病症状者，须另日重复测定以上某一项以明确诊断。注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致第37页/共97页 OGTTOGTT试验试验 早餐空腹取血(空腹8-148-14小时后），取血后于5 5分钟内服完溶于250-300ml250-300ml水内的无水葡萄糖7575克（如用1 1分子结晶水葡萄糖，则为82.582.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后3030分钟、1 1小时、2 2小时及3 3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2 2小时血）第38页/共97页 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确。诊断标准，则需在随防中复查明确。急性感染、创伤、循环或其他应激情况急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查。尿病，须在应激过后复查。第39页/共97页糖尿病前期 糖调节受损（IGRIGR）第40页/共97页 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态：）有两种状态：空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Impaired Fasting Glucose,IFG)Glucose,IFG)及糖耐量受损及糖耐量受损(Impaired(Impaired Glucose Tolerance,IGTGlucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退，原称糖耐量减退或糖耐量低减或糖耐量低减)。IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在。可单独或合并存在。第41页/共97页 IGR（IFG及/或IGT）及DM诊断标准 （静脉血浆糖值）分类 空腹血浆糖 2小时血浆糖 (mmol/l)(mmol/l)正 常 6.1 7.8 调节受损（IGR）血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8 糖耐量受损（IGT)6.1 7.8-11.1 IFG+IGT 6.1-7.0 7.8-11.1 糖尿病 7.0 11.1 第42页/共97页 糖调节受损 （Impaired Glucose RegulationImpaired Glucose Regulation，IGR)IGR)任何类型糖尿病的糖尿病前期状态任何类型糖尿病的糖尿病前期状态 7.0 6.1 7.8 11.1负荷后2 2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖mmol/l正 常第43页/共97页空腹血糖受损（IFG）IFG+IGT糖耐量受损（IGT）7.06.1 7.8 11.1 DM空腹mmol/1负荷后2小时血糖 (mmol/l)正 常 糖调节受损第44页/共97页 （二）糖尿病的分型 临床阶段临床阶段 正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段 高血糖阶段：高血糖阶段：糖调节受损糖调节受损 糖尿病糖尿病 病因分型病因分型 1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第45页/共97页 病因分型与临床阶段的关系 临床阶段临床阶段病因分型病因分型正常正常血糖血糖高血糖高血糖正常正常糖耐量糖耐量糖调节受糖调节受损（损（IGTIGT及及/或或IFGIFG）糖尿病糖尿病无需无需胰岛素胰岛素需胰岛素需胰岛素以控制以控制需胰岛素需胰岛素以生存以生存1 1型型 自身免疫性自身免疫性 特发性特发性2 2型型 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷为主为主 其他特殊类型其他特殊类型 （八个亚型）（八个亚型）细胞功能的遗传缺陷；胰岛素作用的遗传缺陷；胰腺外细胞功能的遗传缺陷；胰岛素作用的遗传缺陷；胰腺外分泌病变；内分泌腺病；药物或化学诱导；感染；免疫介分泌病变；内分泌腺病；药物或化学诱导；感染；免疫介导的其他类型；伴糖尿病的其他遗传综合征等。导的其他类型；伴糖尿病的其他遗传综合征等。妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDMGDM）第46页/共97页 T2DM T2DM 最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的9393.7%7%左右；左右；中、老年起病：近年来青年人亦时有中、老年起病：近年来青年人亦时有发生；发生；肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压，肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压，多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查/无意中发现；无意中发现；发病初大多数不需用胰岛素治疗。发病初大多数不需用胰岛素治疗。第47页/共97页四、糖尿病的治疗疗第48页/共97页 （一）糖尿病的治疗目的 理想地控制血糖，预防、延缓、理想地控制血糖，预防、延缓、消除神经血管等并发症的发生或发展，消除神经血管等并发症的发生或发展，提高身体素质、生活质量和工作能力，提高身体素质、生活质量和工作能力，实现健康长寿。实现健康长寿。第49页/共97页2 2型糖尿病的控制标准(2006)(2006)1.1.糖化血红蛋白糖化血红蛋白66.5%5%2.2.血压低于血压低于130/80mmHg130/80mmHg 3.3.胆固醇在正常范围胆固醇在正常范围 4.4.体重指数体重指数23Kg/m23Kg/m2 2 5.5.戒烟、酒戒烟、酒第50页/共97页 糖化血红蛋白(金标准)：糖化血红蛋白反映的是检查前糖化血红蛋白反映的是检查前近近3 3个月来的平均血糖值，它不受个月来的平均血糖值，它不受饮食、药物等因素的影响，更能饮食、药物等因素的影响，更能反映血糖控制的总体水平。反映血糖控制的总体水平。第51页/共97页HbA1c6.2%时时PPG贡献为贡献为80%Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280第52页/共97页血压（1）：血压与血糖共同损伤的靶器官血压与血糖共同损伤的靶器官都是心脑肾，如果病人有糖尿病又都是心脑肾，如果病人有糖尿病又有高血压，病人发生冠心病、脑血有高血压，病人发生冠心病、脑血管病、肾衰的几率和速度，会比单管病、肾衰的几率和速度，会比单纯高血压或糖尿病患者高几倍。纯高血压或糖尿病患者高几倍。DM+高血压高血压=死亡风险倍增死亡风险倍增第53页/共97页血压（2）：理想的血压控制目标为理想的血压控制目标为130/80mmHg130/80mmHg 收缩压每升高收缩压每升高10mmHg10mmHg，中风发病的相对危，中风发病的相对危险增加险增加49%49%舒张压每升高舒张压每升高5mmHg5mmHg，中风发病的相对危，中风发病的相对危险增加险增加46%46%血压每升高血压每升高20/10mmHg20/10mmHg，心血管发病的相，心血管发病的相对危险增加一倍对危险增加一倍 血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病变血压达到理想目标有助于阻止心脑肾病变的进展的进展第54页/共97页胆固醇：胆固醇控制目标胆固醇控制目标 项项 目目 良好良好 中等中等 差差总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L）4.5 4.5 6.04.5 4.5 6.0甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L）1.5 2.2 2.21.5 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 4.5 4.5 第55页/共97页体重：1 1肥胖者外周组织靶细胞胰岛素肥胖者外周组织靶细胞胰岛素受体减少受体减少 2 2胰岛素亲和力减低及胰岛素亲和力减低及/或存在或存在受体后缺陷受体后缺陷 BMI24BMI24为超重，为超重，2828为肥胖为肥胖第56页/共97页烟、酒:可降低胰岛素的敏感性可降低胰岛素的敏感性,产生胰产生胰岛素抵抗岛素抵抗 可增加并发症的危险可增加并发症的危险第57页/共97页（二）基本治疗方法 1.1.饮食疗法饮食疗法 2.2.运动疗法运动疗法 三驾马车三驾马车 3.3.药物疗法（中、西）药物疗法（中、西）4.4.糖尿病教育糖尿病教育 六驾马车六驾马车 5.5.血糖自我监测血糖自我监测 6.6.精神疗法精神疗法 (饮食疗法是基础饮食疗法是基础,运动疗法是手段运动疗法是手段,药物治疗是关键药物治疗是关键,血糖监测血糖监测是保障是保障,糖尿病教育是根本糖尿病教育是根本)第58页/共97页 饮食疗法：平衡饮食：保持理想体重的饮食平衡饮食：保持理想体重的饮食平衡饮食：保持理想体重的饮食平衡饮食：保持理想体重的饮食 食物品种多样化食物品种多样化食物品种多样化食物品种多样化 饮食要个体化饮食要个体化饮食要个体化饮食要个体化 吃什么？吃什么？吃什么？吃什么？吃多少？吃多少？吃多少？吃多少？哪些不能吃哪些不能吃哪些不能吃哪些不能吃 哪些可多吃哪些可多吃哪些可多吃哪些可多吃（原则：（原则：（原则：（原则：无糖、低盐、低脂、粗纤维、富含营养无糖、低盐、低脂、粗纤维、富含营养无糖、低盐、低脂、粗纤维、富含营养无糖、低盐、低脂、粗纤维、富含营养）第59页/共97页 限量吃限量吃 油糖盐类油糖盐类 豆奶制品豆奶制品少量吃少量吃肉鱼蛋肉鱼蛋适量吃适量吃适当适当多吃多吃 阶梯式食物链饮食方式阶梯式食物链饮食方式第60页/共97页脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%指南的饮食治疗原则：蛋白质：15%-20%第61页/共97页第62页/共97页12%22%碳水化合物供能比65%糖尿病患病率减少碳水化合物供能比在55%65%之间糖尿病患病率减少与碳水化合物供能比55%者相比碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67.第63页/共97页占每日功能百分比占每日功能百分比我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高第64页/共97页运动：运动少：肥胖、糖尿病、高血压、冠运动少：肥胖、糖尿病、高血压、冠运动少：肥胖、糖尿病、高血压、冠运动少：肥胖、糖尿病、高血压、冠心病心病心病心病 糖尿病人要适当运动：消耗能量、减糖尿病人要适当运动：消耗能量、减糖尿病人要适当运动：消耗能量、减糖尿病人要适当运动：消耗能量、减肥、降糖、降脂、减少并发症肥、降糖、降脂、减少并发症肥、降糖、降脂、减少并发症肥、降糖、降脂、减少并发症 避免过度运动、不运动避免过度运动、不运动避免过度运动、不运动避免过度运动、不运动。第65页/共97页教育：无知的代价！无知的代价！无知的代价！无知的代价！世界糖尿病日的一句口号世界糖尿病日的一句口号世界糖尿病日的一句口号世界糖尿病日的一句口号 认识糖尿病认识糖尿病认识糖尿病认识糖尿病 “既来之，则安之既来之，则安之既来之，则安之既来之，则安之”管理糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理糖尿病 科学、规范科学、规范科学、规范科学、规范 控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗 要提高：要提高：要提高：要提高：知晓率知晓率知晓率知晓率 治疗率治疗率治疗率治疗率 控制率控制率控制率控制率第66页/共97页药药 物：物：对药物的要求：对药物的要求：安全、有效 副作用小，无严重低血糖 使用方便，依从性小 降低血糖（空腹、餐后、HbA1CHbA1C）价格合理第67页/共97页口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 分类分类 作作 用用 机机 制制 优优 点点副作用副作用禁忌症禁忌症双胍类双胍类减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出（促泌剂）（促泌剂）（促泌剂）（促泌剂）不增体重不增体重兼降血脂兼降血脂消化道消化道刺激刺激严重肝严重肝肾不良肾不良磺脲类磺脲类刺激胰岛刺激胰岛B B细胞分泌细胞分泌InsIns，增，增加体内加体内InsIns水平水平（抗高血糖剂）（抗高血糖剂）（抗高血糖剂）（抗高血糖剂）降糖较迅降糖较迅速速低血糖低血糖风险大风险大严重肾严重肾功不全功不全噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类促进靶细胞对促进靶细胞对InsIns的反应，的反应，改善改善InsIns敏感性敏感性（增敏剂）（增敏剂）（增敏剂）（增敏剂）发挥作用发挥作用较慢（较慢（4-64-6周）周）肝损害、肝损害、水钠潴水钠潴留留心衰者心衰者不宜不宜-糖糖苷酶抑苷酶抑制剂制剂抑制碳水化合物在小肠上部抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖改善空腹血糖（延缓吸收）（延缓吸收）（延缓吸收）（延缓吸收）降餐后血降餐后血糖，适于糖，适于各年龄段各年龄段的各型的各型DMDM腹胀、腹胀、排气、排气、腹泻腹泻肠道疾肠道疾患不宜患不宜格列奈格列奈刺激刺激InsIns早期分泌早期分泌（快速促泌剂）（快速促泌剂）（快速促泌剂）（快速促泌剂）降糖迅速降糖迅速低血糖低血糖 口服降糖药的种类口服降糖药的种类 注：注：双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类为抗高血糖类药物，单独应用不双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类为抗高血糖类药物，单独应用不会引起低血糖；磺脲类、格列奈类为降血糖类药物，易引起低血糖。会引起低血糖；磺脲类、格列奈类为降血糖类药物，易引起低血糖。第68页/共97页常用药物：常用药物：常用药物：常用药物：1 1.磺脲类：磺脲类：格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲（优降糖、达美康、糖适格列美脲（优降糖、达美康、糖适 平、亚莫利）平、亚莫利）2 2.双胍类：双胍类：盐酸二甲双胍（格华止、迪化糖锭）盐酸二甲双胍（格华止、迪化糖锭）3 3.糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、米格列醇（倍欣、阿卡波糖、米格列醇（倍欣、拜糖苹、卡博平）拜糖苹、卡博平）4 4.噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮（文迪罗格列酮、吡格列酮（文迪 雅、艾汀、卡司雅、艾汀、卡司平）平）5 5.格列奈类：格列奈类：那格列奈、瑞格列奈（诺和龙、那格列奈、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）孚来迪）第69页/共97页胰岛素：胰岛素：胰岛素初始剂量：胰岛素初始剂量：胰岛素初始剂量：胰岛素初始剂量：1 1 1 1.当当当当FPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/LFPG11.1mmol/L、PG2h 16.7mmol/LPG2h 16.7mmol/LPG2h 16.7mmol/LPG2h 16.7mmol/L时，每日时，每日时，每日时，每日20-30U20-30U20-30U20-30U 2 2 2 2.当当当当FPG FPG FPG FPG 11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L、PG2h PG2h PG2h PG2h 16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L16.7mmol/L时，每日时，每日时，每日时，每日30-40U30-40U30-40U30-40U 3 3 3 3.考虑体重因素的应用公式（血糖考虑体重因素的应用公式（血糖考虑体重因素的应用公式（血糖考虑体重因素的应用公式（血糖+体重）：体重）：体重）：体重）：胰岛素（胰岛素（胰岛素（胰岛素（u/du/du/du/d）=FPG=FPG=FPG=FPG（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）-5.6X-5.6X-5.6X-5.6X体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）x0.611.1x0.611.1x0.611.1x0.611.1 注：注：注：注：5.65.65.65.6为正常为正常为正常为正常FPGFPGFPGFPG，0.60.60.60.6为体液占体重比例，为体液占体重比例，为体液占体重比例，为体液占体重比例，11.111.111.111.1为每用为每用为每用为每用1U1U1U1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。第70页/共97页第71页/共97页第72页/共97页 T2DM防治新措施 始终注意保护始终注意保护细胞功能细胞功能 二甲双胍要早用，尤其对超重患者二甲双胍要早用，尤其对超重患者 联合用药需提前联合用药需提前 更早选择胰岛素更早选择胰岛素第73页/共97页警惕！第74页/共97页未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策第75页/共97页 其他治法1 1.干细胞移植：适应症严格，费用高昂，远期疗效不如近期疗效，且长期服用抗排斥药物，对胰岛素抵抗患者无效，仍处于探索阶段。2 2.胃转流手术：适用于T2DMT2DM肥胖患者，国外刚刚用于临床治疗T2DMT2DM。第76页/共97页中医中药：中医治疗糖尿病已有两千多年的历史，具有独特的优势和特色。主要是根据患者所患疾病的不同病机提出相应的辨证分型，拟订出相应治法。这些治疗方法不外乎扶正祛邪、标本兼治、整体调节。中药较西药相比，虽然降糖的效果不如西药见效快，但是它具有疗效稳定、确切、无副作用或副作用较小的优势，尤其在消除症状，预防、缓解及延缓并发症方面独具特色，疗效肯定。第77页/共97页 中药降糖机制可能有以下几方面：中药降糖机制可能有以下几方面：促进胰岛细胞分泌Ins，抑制胰高血糖素的分泌 提高Ins受体结合力和数目，改善Ins受体后效应 抑制糖异生，促进葡萄糖利用，延缓肠道葡萄糖吸收 改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性 改善微循环 提高机体清除体内自由基的能力 纠正脂肪蛋白质代谢紊乱第78页/共97页 辨证论治-三消分治 上消（肺热）口渴多饮清热润肺消渴方 （胃热）多食易饥清胃泻火玉女煎 中消 (脾虚）口渴乏力益气养阴七味白术散 阴虚滋阴固肾六味地黄丸 下消（肾虚）多尿 阴阳两虚温阳滋肾肾气丸第79页/共97页 医学心悟三消：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。”第80页/共97页 临证体会 病机特点：气阴两虚（脾肾亏虚）本虚标实 燥热、瘀血、痰浊 形体消瘦阴虚为主，形体肥胖气虚为主。第81页/共97页 治 则：健脾益肾，益气养阴 扶正祛邪 清热、活血、化痰第82页/共97页 健脾益气 补 滋补肾阴 扶正 养阴生津 清 清热解毒治消四原则 活血化瘀（降糖四原则)化 祛邪 化痰降浊 通 通便排毒第83页/共97页辨证论治(正虚)证型 治法 代表方 常 用 药 物 脾 健脾 四君子汤 黄芪 人参/西洋参 白术 虚 益气 补中益气汤 山药 茯苓 五味子肾阴 滋补 六味地黄丸 生地黄 熟地黄 山药 虚 肾阴 左归丸 山茱萸 枸杞子 龟胶 肾阳 温阳 肾气丸 肉苁蓉 淫羊藿 枸杞子 虚 益气 右归丸 山茱萸 鹿角胶 雄蚕蛾 气阴 益气 生脉散 人参/西洋参 五味子 两虚 养阴 黄精 麦冬 沙参 天花粉第84页/共97页辨证论治(标实)证型 治 法 代 表 方 常 用 药 物热毒 清热解毒 白虎加人参汤 石膏 黄连 金银花 黄芩内盛 养阴生津 玉女煎 生地 知母麦冬西洋参玄参 瘀血 活血 血府逐瘀汤 桃仁 红花 当归 川芎丹参内阻 化瘀 桃红四物汤 益母草 泽兰 大黄 水蛭痰湿 燥湿化痰 二陈汤 半夏茯苓白术苍术佩兰荷叶 浊热 清热化痰 清气化痰汤 栝楼胆南星枳实竹茹黄连便实 清泻排毒 调胃承气汤 大黄番泻叶芒硝枳实厚朴 秘虚 润肠通便 麻子仁丸 麻子仁 杏仁 郁李仁 桃仁第85页/共97页 血糖监测：工工工工 具：简易血糖仪具：简易血糖仪具：简易血糖仪具：简易血糖仪 测测测测 定定定定 者：病人或家人者：病人或家人者：病人或家人者：病人或家人 目目目目 的：监控血糖、调整治疗、血糖达标的：监控血糖、调整治疗、血糖达标的：监控血糖、调整治疗、血糖达标的：监控血糖、调整治疗、血糖达标 监测频率：监测频率：监测频率：监测频率：1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 强化治疗与非强化治疗强化治疗与非强化治疗强化治疗与非强化治疗强化治疗与非强化治疗 数据记录：备忘手册数据记录：备忘手册数据记录：备忘手册数据记录：备忘手册第86页/共97页精神（心理）：糖尿病患者要保持心情舒畅、糖尿病患者要保持心情舒畅、精神愉快，做到精神愉快，做到“既来之既来之,则安之则安之”的正常心态正视现实，一个良好的的正常心态正视现实，一个良好的心理状态，对战胜疾病是非常重要心理状态，对战胜疾病是非常重要的。的。第87页/共97页 糖尿病合并抑郁的病人很多，到底是抑郁导致了糖尿病，还是糖尿病导致了抑郁，目前还存在争论。但有一点是明白的，那就是糖尿