糖尿病病人围手术期护理.pptx
1糖尿病定义n糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织：特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著的高血糖症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻第1页/共43页2糖尿病对手术的影响1.糖尿病病人糖脂肪蛋白质和水电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。2.外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。3.糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心脑肾功 能，从而诱发多种并发症；又由于高血糖细胞免疫功能低下 血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困难。4.糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染 电解质失 衡等。第2页/共43页3术前护理要点糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在以上的可疑糖尿病病人，要多次检查。糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，要了解病人饮食、用药，尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况并作相应处理：1.仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。2.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯 磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖 轻度升高状态（）较为适宜。第3页/共43页43.平时用胰岛素者,术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在和尿糖（）（+），应以葡 萄糖和胰岛素维持正常糖代谢在手术日晨停用胰岛素4.伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒，血容量不足，电解质失衡（特别是低钾），预防感染。对糖尿 病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。第4页/共43页5术中护理要点1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。、第5页/共43页61.控制血糖，使其维持在相对正常水平。2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染及心、肾功能改变。3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。术后护理要点、第6页/共43页7术后并发症的防治术后急性并发症有：酮症酸中毒（DKA）及昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNC）乳酸性酸中毒(LA)第7页/共43页8慢性并发症大血管病变：冠心病、脑动脉硬化、下肢大血管病 变微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变慢性感染：坏疽第8页/共43页9糖尿病酮症酸中毒 （diabetic ketoacidosis ，DKA )定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症第9页/共43页10诱 因急性感染最常见，但体温正常或降低脑血管意外、酗酒、胰腺炎、心梗创伤 、手术、妊娠和分娩胰岛素不适当减量或突然中断治疗老年患者血糖逐渐升高没能及时处理第10页/共43页11临床症状急性发作，一般小于12小时，有时急骤发作烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸（Kussmaul呼吸）腹痛（仅酮症酸中毒）恶心、呕吐（可能咖啡样物，潜血阳性，胃镜为出血胃炎）腿痉挛精神混乱以及嗜睡昏迷（发生率10）第11页/共43页12实验室检查血糖明显升高（多在以上)HCO3下降（正常值23mmol/L,在失代偿期可降 至15-10mmol/L以下）血PH下降（小于）尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱多数血清淀粉酶升高，可能来自腮腺白细胞数升高，可达10109/L，中性粒细胞比例升高第12页/共43页13诊断标准v 血糖v HCO3 15mmol/Lv 中度酮尿或酮血症第13页/共43页14鉴别诊断饥饿性酮症和酒精性酮症 病史和血糖浓度鉴别，两者血糖降低或轻度升高，罕见大于13.9mmol/L第14页/共43页15糖尿病酮症酸中毒治疗原则纠正脱水控制血糖胰岛素纠正酸中毒和电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗(如抗感染)第15页/共43页16糖尿病酮症中毒治疗指南 -水电解质补液目的：扩容，恢复肾脏有效灌注注意事项：防治液体超载，观察中枢神经 系统情况，及早发现脑水肿。并经常评估 心脏、肾脏状况第16页/共43页17糖尿病酮症中毒治疗指南 -水电解质液体量：第 1小时给生理盐水升（15-20ml/kg.h)。此后根据需要调整，通常治疗的第一个24小时内液体总量为46升液体种类:通常使用0.45-0.9%NaCL血钠升高、血钠正常根据容量给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低根据容量给0.9%盐水（4-14）第17页/共43页18估碳酸氢钠需求：不用：碳酸氢钠50mmol（80ml），注射用水稀释为200ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至，必要时每2小时重复补碱：碳酸氢钠100mmol（150160ml），注射用水稀释为400ml，以200ml/H输入，每2小时测PH值，直至PH升至，必要时每2小时重复补碱第18页/共43页19糖尿病酮症酸中毒治疗指南-胰岛素持续短效胰岛素静脉输注成年患者：RI 0冲击（8-10U）RI 0维持如第一小时血糖下降5.0mmol/L,不给钾，每2小时复查。治疗过程中只要患者尿量30ml/h，血钾，开始补钾2030mmol/L，保证血钾在4-5 mmol/L的正常水平，直到病情稳定，可以口服若血钾3.3 mmol/L血钾3.3 5.0mmol/L,每升液体给钾2030mmol/L监测血钾(通过心电图,血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾第22页/共43页23并发症过量使用胰岛素的低血糖胰岛素和补碱所致低血钾短暂的高氯酸中毒脑水肿，少见而致命，一旦出现昏睡和行 为改变，死亡率大于70%低氧和罕见非心源性肺水肿第23页/共43页24糖尿病酮症酸中毒治疗指南酮症酸中毒缓解标准：血糖，碳酸氢盐18mmol/L，静脉血第24页/共43页25高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 特点:1.老年及外科手术后多见 2.严重脱水,出现眼球凹陷等休征 3.严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)4.高血浆渗透压350mmol/L 5.血清钠155mmol/L 6.无明显酮症 7.伴有进行性意识障碍 第25页/共43页26糖尿病非酮症高渗性综合征-诱发原因感染药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性第26页/共43页27糖尿病非酮症高渗性综合征-发病率及死亡率 在美国，糖尿病非酮症高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%,糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%第27页/共43页28糖尿病非酮症高渗性综合征-临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状，其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间第28页/共43页29糖尿病非酮症高渗性综合症-诊断显著的高血糖（常大于）有效血浆渗透压升高（330mmol/L）无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2（血钠mmol/L血钾mmol/L）+血葡萄糖水平mmol/L 血浆渗透压单位：mosm/L第29页/共43页30表1 DKA和HHS的诊断标准 项目项目 DKA DKAHHSHHS轻轻 中中 重重血糖血糖（mmol/L)mmol/L)13.913.913.913.913.913.933.333.3动脉动脉PHPH7.257.307.257.307.007.247.007.247.007.307.30血清血清HCO3(mmol/HCO3(mmol/L)L)1518151810151015101515尿酮体尿酮体阳性阳性阳性阳性阳性阳性微量微量血清酮体血清酮体阳性阳性阳性阳性阳性阳性微量微量有效渗透压有效渗透压不定不定不定不定不定不定330330阴离子间隙阴离子间隙(mmol/L(mmol/L101012121212不定不定意识改变意识改变清醒清醒清醒清醒/嗜睡嗜睡昏睡昏睡/昏迷昏迷昏睡昏睡/昏迷昏迷第30页/共43页31治疗-补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml,失水应在24-48小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利第31页/共43页32治疗-补液低容量休克NS1升/小时和/或血浆扩容轻度休克时 血钠升高、血钠正常根据容量状态给0.45%盐水（4-14ml/kg.h)血钠降低根据容量状态给0.9%盐水（4-14 ）当血糖降至后，改5%GS+0.45%盐 水，加胰岛素0，维持血糖 16.7mmol/L，直至渗透压和神经症状改善第32页/共43页33治疗-胰岛素应用 RI 0冲击RI 0维持每小时查血糖，如第1小时血糖下降5mmol/L死亡率80%血AG测值（血清钠+钾CO2结合力血清氯）18 HCO3明显降低,常10mmol/L第38页/共43页39乳酸酸中毒-治疗恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHco3）小剂量RI滴注疗法血液透析人工换气第39页/共43页40DKA的护理重点1.病情观察：密切观察病人意识及生命体征，糖尿病症状有无减轻，皮肤弹性等脱水情况是否纠正，每12h监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析，记录24h出入量。2.注意事项：（1）绝对卧床休息，注意保暖，吸氧。（2）及时建立两条静脉通道，一条确保输液量和抗生素等的应用，另一条维持小剂量胰岛素的滴注。第40页/共43页41（3）及时抽血送检，及时准确执行医嘱，根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。（4）严密观察病人意识状态、瞳孔大小及对光反射、呼吸、血压、心率、心律，正确记录出入量。（5）预防压、疮和继法感染，昏迷者按昏迷病人护理。（6）做好病人及家属心理护理。第41页/共43页42谢谢聆听第42页/共43页43感谢您的观看！第43页/共43页
