血液灌流讲座幻灯片.pptx
血液灌流的概念将患者血液引入装有吸附剂的灌流器通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素将净化了的血液回输体内第1页/共45页一、灌流的分类第2页/共45页按吸附原理分按吸附原理分名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）第3页/共45页按吸附治疗方式分A 血液透析+灌流B 血浆置换+灌流C 血液滤过+灌流D 单纯灌流 第4页/共45页二、常见血液物质及有害物质分子量的分布及与吸附的关系血液中的物质成分目前已经知道的已达数万种，目前比较公认的大、中、小分子量划分标准如下（单位：道尔顿）分子量小于500为小分子物质分子量500-10000为中分子物质分子量大于10000为大分子物质第5页/共45页血液中的物质的分类及常见物质分子量血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血血液液成成份份血血浆浆物物质质常见小分子物质常见小分子物质尿素50-300肌酐硫酸吲哚常见中毒物质常见中毒物质 （一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000毒鼠强敌敌畏对硫磷乐果铊地西泮扑热息痛常见中分子物质常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000内皮素肾上腺素瘦素第6页/共45页银屑病等皮肤病致病因子500-10000小儿过敏性紫癜黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质常见大分子物质常见大分子物质-微球蛋白1万-5万甲状旁腺素补体因子D白介素-6肿瘤坏死因子白介素-1常见超大分子物质常见超大分子物质(胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白.为通常我们所说的血脂成份）白蛋白5万-300万胆红素复合物胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血细胞血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)红细胞白细胞为高效吸附为一般吸附为少量吸附血液成份血浆物质血细胞第7页/共45页三、灌流治疗的适应症 第8页/共45页灌流治疗的适应症树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：尿毒症长期透析并发症：皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等高脂血症全身炎症反应综合症流行性出血热重症胰腺炎烧伤脓毒症多器官功能障碍综合症黄疸等肝性脑病皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。戒毒治疗第9页/共45页四、灌流的吸附材料及区别 广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭石油炭从石油中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；树脂炭树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂第10页/共45页1、吸附毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量大、吸附速率高树脂炭特点：第11页/共45页树脂炭特点：3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异4、良好的力学强度，抗压强度大，血液相容性好5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质第12页/共45页HPHP灌流器对吸附材料灌流器对吸附材料要求要求1.1.对人体安全无毒对人体安全无毒对人体安全无毒对人体安全无毒2.2.具有稳定的化学性质具有稳定的化学性质具有稳定的化学性质具有稳定的化学性质3.3.具有较高的机械强度具有较高的机械强度具有较高的机械强度具有较高的机械强度,不破碎、不易脱落不破碎、不易脱落不破碎、不易脱落不破碎、不易脱落4.4.具有良好的血液相容性具有良好的血液相容性具有良好的血液相容性具有良好的血液相容性5.5.不损害有关组织不损害有关组织不损害有关组织不损害有关组织,不引起热源、过敏及毒性反应不引起热源、过敏及毒性反应不引起热源、过敏及毒性反应不引起热源、过敏及毒性反应6.6.不致癌不致癌不致癌不致癌7.7.制剂易于灭菌和存储制剂易于灭菌和存储制剂易于灭菌和存储制剂易于灭菌和存储第13页/共45页8、影响血液净化清除效果的因素、影响血液净化清除效果的因素 分子质量 蛋白结合率 分布容积 清除率 第14页/共45页影响因素影响因素-分子量分子量毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质量为5200D5200D，能很快通过高通量滤过器膜）大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加第15页/共45页影响因素影响因素-蛋白结合率蛋白结合率 毒物可与血浆蛋白,主要是白蛋白结合结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性,且相对不易被清除影响蛋白结合率的因素脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低尿毒症酸中毒游离脂肪酸水平药物与蛋白浓度比体温竞争结合底物药物(如有机酸,胆红素)第16页/共45页第17页/共45页影响因素影响因素-分布容积分布容积 即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例第18页/共45页分布容积值越大分布容积值越大VD很大主要分布于血管外VD越大，分布越广,越难清除VD越大，排泄越慢，在体内存留时间越长单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大 与组织结合率高的物质(如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺)第19页/共45页分布容积越小分布容积越小VDVD较小主要分布于血管内毒物排泄越快，在体内存留时间越短与血液中蛋白结合率高的物质(如新青、苯妥英钠)第20页/共45页影响因素影响因素-清除率清除率 指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和 重症中毒危重患者肝、肾功能障碍,自身清除毒物的能力受限,通过体外循环清除毒物成为最佳选择第21页/共45页影响因素影响因素-清除率清除率血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上第22页/共45页血液净化方法低通量高通量血液滤过血液透析滤过血液灌流透析灌流+H H清除方式超滤、弥散超滤、弥散超滤、对流超滤、弥散、对流吸附超滤、弥散、吸附清除效率小分子毒素高中高中高高不一高中大分子毒素低无低较高较高高高蛋白结合毒素无低低低高高不同血液净化方式对毒素清除效果不同血液净化方式对毒素清除效果 第23页/共45页血液灌流（血液灌流（HPHP）的用途）的用途HPHP是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法HPHP治疗其他疾病:尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性脑病、牛皮癣、感染性疾病、急进性肾炎、22微球蛋白相关淀粉样变、过敏性紫癜及多种免疫性疾病第24页/共45页180i 血液净化技术血液净化技术在肝病领域的应用在肝病领域的应用第25页/共45页HP能清除的与肝性脑病有关的物质氨基酸芳香族氨基酸（氨）*胆汁酸*（钙）凝血因子*（环磷酸腺苷）*多巴胺肾上腺素脂肪酸-油酸、乙酸辛酸N-戊酸（葡萄糖）硫醇中分子物质去甲肾上腺素octopamine酚类*蛋白结合分子Na+，K+-ATP酶抑制物注：注：*体内实验；（）清除较差体内实验；（）清除较差第26页/共45页HPHP与急性、亚急性、重型肝炎与急性、亚急性、重型肝炎l大量研究表明，血液灌流器在急性、亚急性、重型肝炎时能清除以下物质：l内毒素：肝炎病毒引起原发性免疫病理损伤、肝脏屏障功能受损及肝脏枯否氏细胞吞噬细菌及清除内毒素的能力下降，形成肠源性内毒素血症l炎性介质：高水平内毒素可激活单核巨噬细胞释放大量炎性介质，如 TNF-、IL-1、IL-6等，促使肝细胞死亡l血液灌流治疗后能改善患者临床症状，炎性细胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明显降低，有利于肝细胞恢复再生第27页/共45页HPHP与高胆红素血症与高胆红素血症l高浓度胆红素对机体各脏器造成损害l胆红素在肾小管内形成胆栓，引起肝肾综合征l胆盐成分引起心脏传导抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞l胆盐成分刺激皮肤感觉神经，引起皮肤瘙痒l胆红素分子量584.67道尔顿，本身属中分子物质；部分与复合物结合后变成大分子物质l大量研究表明，血液灌流治疗后，使血清ALB等指标迅速上升，改善肝功能，血胆红素也能相应降低。第28页/共45页产品型号：TYS-180、TYS-200选择原因：肝病患者，一般肝功能都有不同损坏，解毒功能也会减弱，体内毒物较多，且很多是大分子物质，所以尽量选择大型号第29页/共45页生物人工肝生物人工肝 以体外培养肝细胞为基础以体外培养肝细胞为基础 猪肝细胞猪肝细胞 肝母细胞瘤肝母细胞瘤 Hep G2-C3A 株株 胎肝细胞胎肝细胞非生物人工肝非生物人工肝 MARS 血浆置换血浆置换 血浆吸附血浆吸附第30页/共45页MARS系统治疗图 制约！临床治疗费用昂贵，患临床治疗费用昂贵，患者难以承受！者难以承受！第31页/共45页 分子吸附再循环系统(MARS)MARSMARS技术将患者的血液引至中空纤维透析器，透析膜的技术将患者的血液引至中空纤维透析器，透析膜的另一侧是含白蛋白的透析液，血浆中与白蛋白结合的毒素解离另一侧是含白蛋白的透析液，血浆中与白蛋白结合的毒素解离后移动到膜的另一侧，与透析液里的白蛋白结合，结合了毒素后移动到膜的另一侧，与透析液里的白蛋白结合，结合了毒素的白蛋白透析液进入离子交换树脂柱和活性碳吸附柱可再生循的白蛋白透析液进入离子交换树脂柱和活性碳吸附柱可再生循环利用，如此白蛋白透析液不断地带走结合的毒素，小分子以环利用，如此白蛋白透析液不断地带走结合的毒素，小分子以及不与白蛋白结合的毒素也可通过透析膜上的微孔摄入透析液及不与白蛋白结合的毒素也可通过透析膜上的微孔摄入透析液而被整合的普通透析技术清除。而被整合的普通透析技术清除。第32页/共45页分子吸附再循环系统(MARS)国内目前可供选择的国内目前可供选择的MARSMARS人工肝支持系统主要由德国生产，它含有三个不同的人工肝支持系统主要由德国生产，它含有三个不同的液体循环系统：液体循环系统：血液循环系统血液循环系统 白蛋白循环系统白蛋白循环系统 透析液循环系统透析液循环系统第33页/共45页灌流与肝性脑病肝性脑病的发生与血氨增高、假性神经递质、芳香族氨基酸增高及血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有关血液灌流可清除肝性脑病患者血液及脑脊液中的血氨、假性神经递质、芳香族氨基酸、硫醇、游离脂肪酸等，有效改善患者症状，促使肝性脑病病人神志转清，降低病死率第34页/共45页MARS系统示意图超超滤滤废废液液透透 析析液液 活活性性炭炭透透析析器器 MARS膜膜阴阴离离子子树树脂脂第35页/共45页 血浆置换的优点：血浆置换的优点：1 1、补充凝血因子和蛋白质、补充凝血因子和蛋白质 2 2、治疗病种较多如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼、治疗病种较多如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜、自发性免疫性血小板减少性紫癜、自发性免疫性 溶血性贫血等溶血性贫血等第36页/共45页血浆置换.缺陷缺陷缺陷缺陷 经血传播疾病风险经血传播疾病风险血浆过敏反应血浆过敏反应,过敏性休克过敏性休克低血钙低血钙,代谢性碱中毒代谢性碱中毒血浆来源困难血浆来源困难/损失大量有用物质损失大量有用物质蛋白质蛋白质凝血因子凝血因子促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子,调理素调理素第37页/共45页血浆吸附第38页/共45页吸附原理-静电吸附阴离子树脂胆红素阴离子树脂吸附胆红素胆红素分子带有羧基呈负电，阴离子树脂带碱性基团呈正电，通过静电吸附在一起。第39页/共45页临床适用范围 该产品临床配合血液净化装置进行血浆吸附，利用阴离子树脂特异性清除高胆红素血症患者体内的胆红素。第40页/共45页第41页/共45页AR-350管路连接示意图管路连接示意图第42页/共45页AR-350AR-350串联YTS-150YTS-150适用于高胆红素血症伴有炎性介质升高的患者第43页/共45页不同治疗模式对总胆红素的清除率治疗前509452464366治疗后299378337263第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页
