病理生理学凝血和抗凝血平衡紊乱.pptx

大纲要点大纲要点n1.1.掌握掌握DICDIC、FDPFDP的概念的概念n2.2.掌握掌握DICDIC的发病机制和功能代谢变化的发病机制和功能代谢变化 n3.3.熟悉影响熟悉影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素n熟悉熟悉DICDIC的分期、分型的分期、分型n4.4.了解了解DICDIC的防治原则的防治原则 第1页/共75页弥散性血管内凝弥散性血管内凝血（血（DIC)DIC)典型的典型的临床表现：临床表现：1 1 出血出血 2 2贫血贫血 3 3休克休克 4 4器官功能衰竭器官功能衰竭第2页/共75页机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶止血的过程止血的过程血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用血管内皮细胞和血小板也发挥重要的作用 纤溶系统纤溶系统第3页/共75页凝血因子：凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质F F：纤维蛋白原：纤维蛋白原F F：凝血酶原：凝血酶原：组织因子：组织因子,TF,TF ：CaCa2 2一、凝血系统的组成一、凝血系统的组成第一节第一节 机体的凝血系统机体的凝血系统内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统第4页/共75页启动步骤：组织因子（启动步骤：组织因子（tissue factortissue factor，TFTF）释放）释放TF:TF:是是263263个氨基酸构成的跨膜糖蛋白个氨基酸构成的跨膜糖蛋白体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而血管内皮细胞、单核巨体内分布广泛，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而血管内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达噬细胞受刺激后才表达传统通路（直接通路）传统通路（直接通路）选择性通路（选择性通路（IXaIXa）二、外源性凝血系统的激活二、外源性凝血系统的激活第5页/共75页a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块TFTFCaCa2+2+a aa,a,a aTF-TF-a a复合物复合物凝血酶原激活物凝血酶原激活物血小板磷脂 （选择通路）（选择通路）（传统通路）（传统通路）a aa aPL+CaPL+Ca2+2+第6页/共75页接触激活（固相激活）：接触激活（固相激活）：XIIXII与表面带负电荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。（如内毒素与表面带负电荷的物质接触，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。（如内毒素脂多糖，体外的试管壁等）脂多糖，体外的试管壁等）酶性激活（液相激活）：酶性激活（液相激活）：XIIXII和和XIIaXIIa在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成XIIaXIIa和碎片和碎片XIIfXIIf。三、内源性凝血系统的激活三、内源性凝血系统的激活第7页/共75页a a 血管内皮损伤接触胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维蛋交联纤维蛋白凝块白凝块CaCa2+2+因子激活物因子激活物凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIIIa XIIIa CaCa2+2+血小板磷脂血小板第8页/共75页a a胶原胶原a aa aa aPL+CaPL+Ca2+2+a aPL+CaPL+Ca2+2+a a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块凝血酶原激活物凝血酶原激活物XIII XIII XIIIa XIIIa CaCa2+2+TFTFCaCa2+2+a aa,a,a a （选择通路）（选择通路）机体的内源性与外源性凝血系统血小板磷脂血小板第9页/共75页凝血系统凝血系统1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：第10页/共75页第二节第二节 机体的抗凝系统和纤溶系统机体的抗凝系统和纤溶系统一、抗凝血系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。维蛋白单体的吞噬、清除作用。维蛋白单体的吞噬、清除作用。维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物第11页/共75页1 1、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类 以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶以抗凝血酶（AT-AT-AT-AT-)为代表为代表为代表为代表 去除凝血酶抗凝血酶去除 a,a,a,a抗凝血酶肝素X1000X1000第12页/共75页2 2、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白-蛋白蛋白C C系统系统凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白Sa,a 失活限制Xa与血小板结合灭活纤溶酶原激活物抑制物释放纤溶酶原激活物蛋白C活化内皮细胞表面蛋白C(APC)(APC)(TM(TM)第13页/共75页3 3、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物肝素肝素TFPITFPI+F Fa-TFPIa-TFPI复合物复合物F Fa-TFPI-a-TFPI-F Fa-TFa-TF四合体四合体(tissue factor pathway inhibitor)(tissue factor pathway inhibitor)第14页/共75页二、机体的纤溶系统二、机体的纤溶系统受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶a a 凝血酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:抑制血小板聚集水解,，凝血酶原a前激肽释放酶尿激酶尿激酶第15页/共75页The fibrinolysis systemPlasminogen(PLg)(Extra-activatingpathway)(Intra-activatingpathway)tissue-typeplasminogenactivationofclottingsystemactivator(t-PA)XIaurokinase-typeplasminogenthrombinactivator(u-PA)XIIaXII(Exogenousactivator)urokinase(UK)kallikrein(KK)streptokinase(SK)prekallikrein(PK)Plasmin(Pln)FbgFbnFDP(fibrinogen)(fibrin)(Fbg/Fbndegradationproducts)第16页/共75页第三节第三节 血管内皮细胞及血小板血管内皮细胞及血小板 血管内皮细胞及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要血管内皮细胞及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。作用。第17页/共75页一、血管内皮细胞的功能一、血管内皮细胞的功能 血管内皮细胞的抗凝作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成PGIPGI2 2，NONO及及ADPADP酶等扩血管物质，抑制酶等扩血管物质，抑制PLTPLT聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用抗凝作用 产生产生TFPITFPI 表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质第18页/共75页Inhibit Inhibit Xa,VIIa,TFXa,VIIa,TFInhibit platelet aggregationFibrinolysisPrevent fibrinclot formationTraumaAdrenalinThrombinADPNO,PGI2 ADPasePlasminPlasminoginActivatorst-PA,u-PAInactivateVa,VIIIaPSThrombinPC APCTMInhibit Xa,IIaAT III+HeparinTFPIAnticoagulant function of endothelial cellsAnticoagulant function of endothelial cells第19页/共75页二、血小板在凝血中的作用二、血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesionadhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活第20页/共75页血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregationaggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒第21页/共75页血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 释放（释放（释放（释放（releasereleasereleaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩（收缩（收缩（收缩（constrictconstrictconstrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（吸附（吸附（吸附（adsorptionadsorptionadsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 第22页/共75页血小板在凝血中的作用n血小板在微血管损伤部位，形成血小板栓子。n血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场。n血小板活化释放出纤维蛋白原、凝血因子XIII,XI和ADP等，促进凝血。n血小板受胶原刺激可直接活化凝血因子，受ADP刺激可直接活化。n血小板释放的5-HT、ADP、组胺、阳离子蛋白等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。第23页/共75页 第四节第四节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation，DICDIC)第24页/共75页典型病例典型病例患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分，尿少。分，尿少。实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（12141214），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素的证据、发病机制、诱发因素和分期。和分期。第25页/共75页弥散性血管内凝血的定义弥散性血管内凝血的定义 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDICDICDIC）是指在某些致病因）是指在某些致病因）是指在某些致病因）是指在某些致病因子作用下子作用下子作用下子作用下,大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血大量促凝物质入血,凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活被激活被激活,凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高高高高凝状态凝状态凝状态凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机使机使机使机体止凝血功能障碍，从而出现出血体止凝血功能障碍，从而出现出血体止凝血功能障碍，从而出现出血体止凝血功能障碍，从而出现出血,贫血，休克贫血，休克贫血，休克贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程。甚至多器官功能障碍的病理过程。甚至多器官功能障碍的病理过程。甚至多器官功能障碍的病理过程。第26页/共75页DICDIC凝血与抗凝血的变化过程凝血与抗凝血的变化过程第27页/共75页致病因子凝血系统激活血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血第28页/共75页DICDIC的本质是什么？的本质是什么？凝血功能异常凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成；再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。第29页/共75页一、一、DICDIC的原因的原因n感染性疾病:细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热等。（31-42%）n恶性实质肿瘤:肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、急性白血病等。（24-34%）n产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术等。n广泛组织损伤:大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植等。n其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、大面积心肌梗死、异型输血、巨大海绵状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾移植排斥反应。第30页/共75页第31页/共75页组织 组织因子活性（u/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？第32页/共75页组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统血管内皮细胞（血管内皮细胞（VEC)VEC)损伤，凝血、抗损伤，凝血、抗凝调控失调凝调控失调血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活促凝物质释放入血促凝物质释放入血二、二、DICDIC的发病机制的发病机制第33页/共75页 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科创伤，烧伤，大手术，产科意外、肿瘤组织坏死，白血意外、肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏等。病细胞破坏等。第34页/共75页 损伤的损伤的VECVEC释放释放TF TF，启动外，启动外源性凝血系统。源性凝血系统。VECVEC的抗凝作用降低。的抗凝作用降低。产生产生tPAtPA减少，减少，PAI-1PAI-1增多，增多，纤溶活性降低。纤溶活性降低。NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减酶产生减少，抑制少，抑制PLTPLT粘附，聚集的功粘附，聚集的功能降低。能降低。胶原暴露，激活胶原暴露，激活，启动，启动内源性凝血系统。内源性凝血系统。血管内皮细胞（VEC)损伤酸中毒、缺氧、酸中毒、缺氧、抗原抗原-抗体复合抗体复合物、严重感染、物、严重感染、内毒素等原因内毒素等原因 第35页/共75页 VECVEC具有双重功能：具有双重功能：(正常正常VECVEC具抗凝作用，损伤具抗凝作用，损伤VECVEC具促凝作用具促凝作用)感染、感染、ETET、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒（促血栓）（促血栓）VECVEC损伤损伤 表达表达TF VECTF VEC下胶原纤维暴露下胶原纤维暴露 微微血血栓栓形形成成 a a 血血小小板板粘粘附附、聚聚集集和和释释放放 DIC DIC 加剧凝血反应加剧凝血反应 激活激活MoMo、MM 细胞因子、补体、自由氧释放细胞因子、补体、自由氧释放 第36页/共75页 血细胞的大量破坏，血小板被激活内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原等皆可:红细胞损伤，释放具有促凝作用的磷脂蛋白及促血小板凝聚的ADP。RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。第37页/共75页 白细胞破坏:可释放大量组织因子，通过触发外源性凝血系统使血液疑固；中性白细胞、单核细胞在中性白细胞、单核细胞在内毒素，内毒素，IL-1IL-1，TNFTNF诱导表达诱导表达TFTF释放，促进释放，促进DICDIC发展。发展。第38页/共75页激活血小板 粘附，聚集，释放,进而参与凝血酶原及因子的激活，触发内源性凝血系统。血小板在凝血过程中的作用：血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。第39页/共75页急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活蛇毒激活F F，F F等，促进等，促进DICDIC发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质羊水中含有组织因子样物质内毒素刺激内毒素刺激VECVEC表达表达TFTF，损伤，损伤VECVEC 促凝物质释放入血第40页/共75页严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制n n内毒素及感染时产生的内毒素及感染时产生的TNFTNF、IL-1IL-1等细胞因子使内皮细胞等细胞因子使内皮细胞TFTF表达增加；同时又使内表达增加；同时又使内皮细胞上的皮细胞上的TMTM、HSHS的表达明显减少。的表达明显减少。n n内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原；同时释放内毒素可损伤血管内皮细胞，暴露胶原；同时释放ADPADP、TAXTAX2 2等血小板激活剂，促进等血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。血小板的活化、聚集。n n细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。细胞因子促使白细胞激活释放炎症介质，损伤血管内皮细胞。n n细胞因子使细胞因子使VECVEC产生产生tPAtPA减少，而减少，而PAI-1PAI-1增多。增多。第41页/共75页DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血组织损伤释放组织因子-第42页/共75页【全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应】第一次注入小剂量第一次注入小剂量ET ET 单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭；第二次注入第二次注入ET ET 动物出现动物出现DICDIC样的病理变化。样的病理变化。三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白，纤溶酶，FDPFDP，内毒素等。，内毒素等。单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞功能严重障碍单核巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除血中促凝物质清除 大量吞噬其他物质大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭单核巨噬细胞功能受封闭 促促 进进 DICDIC发生发生第43页/共75页蛋白蛋白C C、AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF 肝功能严重障碍重症病毒性肝炎，严重肝重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱纤溶作用将发生严重紊乱促使促使DICDIC的形成。的形成。第44页/共75页 妊娠：妊娠：孕妇孕妇3 3周始血小板、凝血因子增多，抗凝物质（周始血小板、凝血因子增多，抗凝物质（AT-AT-、tPAtPA、uPA)uPA)降低。降低。血液的高凝状态 酸中毒：酸中毒：损伤内皮细胞，启动损伤内皮细胞，启动凝血系统；凝血系统；凝血因子酶活性升高；血小板聚集性凝血因子酶活性升高；血小板聚集性加强；肝素抗凝活性减弱。加强；肝素抗凝活性减弱。第45页/共75页 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 活化的凝血因子清除减少；活化的凝血因子清除减少；RBCRBC聚集、血小板聚集、血小板粘附聚集。粘附聚集。巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，以及伴有的内皮细胞损伤。巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，以及伴有的内皮细胞损伤。低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损。低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损。微循环障碍第46页/共75页问题：问题：vDICDIC的概念的概念?vDICDIC的形成机制的形成机制?vDICDIC的诱因？的诱因？第47页/共75页四、四、DICDIC的分期和分型的分期和分型分期分期凝血状态凝血状态表现表现高凝期高凝期凝血酶增多，微血凝血酶增多，微血栓形成栓形成血液高凝血液高凝状态状态消耗型低消耗型低凝期凝期凝血因子，血小板凝血因子，血小板因消耗而减少；纤因消耗而减少；纤溶系统激活溶系统激活血液低凝血液低凝出血出血继发性纤继发性纤溶亢进期溶亢进期纤溶系统活跃纤溶系统活跃纤溶酶大量产生纤溶酶大量产生,FDP,FDP形成形成出血明显出血明显第48页/共75页 典型典型DICDIC的的3 3个时期个时期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验检查检查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血酶原时间凝血酶原时间 凝血时间凝血时间 血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳性试验阳性凝血酶时间凝血酶时间 第49页/共75页DICDIC分型（分型（Types of DICTypes of DIC）根据根据DICDIC发生快慢发生快慢:1.1.急性型急性型 2.2.慢性型慢性型3.3.亚急型亚急型根据代偿情况：根据代偿情况：1.1.失代偿型失代偿型2.2.代偿型代偿型3.3.过度代偿型过度代偿型第50页/共75页各型各型DICDIC的特征的特征急性型：急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。排斥反应等。慢性型：慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，症扩散、死胎滞留等，第51页/共75页 按代偿情况分：失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性,恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子 第52页/共75页五、五、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，咯血，血尿，鼻出血鼻出血 阴道出血阴道出血1、出 血发生率高达发生率高达84%88%84%88%第53页/共75页DICDIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）第54页/共75页 DIC患者出血部位分布（%）部位部位 百分率（百分率（%）部位部位 百分率（百分率（%）皮肤紫癜或出血点皮肤紫癜或出血点 63 63 咯血咯血 2424胃肠道出血胃肠道出血 50 50 粘膜出血粘膜出血 2020伤口面出血伤口面出血 46 46 阴道出血阴道出血 1010血尿血尿 32 32 鼻出血鼻出血 9 9血肿血肿 26 26 眼底出血眼底出血 7 7第55页/共75页DICDIC出血的临床特点：出血的临床特点：1.1.广泛、多个部广泛、多个部位出血，不能用位出血，不能用原发疾病解释；原发疾病解释；2.2.常伴有常伴有DICDIC的的 其它临床表现，其它临床表现，如休克等；如休克等；3.3.常规的止血药常规的止血药 无效。无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制:致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDPFDP 第56页/共75页 1 1、凝血物质被消耗而减少、凝血物质被消耗而减少 2 2、纤溶系统激活、纤溶系统激活 3 3、FDPFDP形成形成 出血的机制第57页/共75页FDP概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。A B肽 DFb(g)n Y X片段 E D作用：抗凝 X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合 大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集第58页/共75页 “3P3P”试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDP结合，使原本与结合，使原本与FDPFDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。凝固。DICDIC患者患者“3P3P”试验阳性。试验阳性。FDP在DIC诊断中的意义第59页/共75页 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP FDP 纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X X、Y Y、D D、E E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+XFM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FM XFM X自我聚合自我聚合 沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理第60页/共75页 D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer，DDDD）是纤溶酶分解纤维）是纤溶酶分解纤维蛋白（蛋白（FbnFbn）的产物）的产物 。DICDIC诊断的重要指标诊断的重要指标 ，是反映继发性纤溶亢进的，是反映继发性纤溶亢进的重要指标。重要指标。D-二聚体检查凝血酶凝血酶FbgFbgFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-二聚体二聚体第61页/共75页2 2、器官功能障碍、器官功能障碍肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndrome 华-佛综合征Sheehans syndrome 席席-汉综合征汉综合征第62页/共75页MSOFMSOF的发生机制的发生机制 微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（微血栓形成（DICDICDICDIC）相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧相应的器官、细胞缺血、缺氧 组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死 严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭严重者可导致脏器功能不全或衰竭 MSOF(MSOF(MSOF(MSOF(两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）两个器官以上衰竭）第63页/共75页 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓第64页/共75页3 3、休、休 克克缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽 系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍第65页/共75页4 4、贫、贫 血血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血红细胞碎片红细胞碎片机制：机制：1.RBC1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；破裂；2.2.红细胞变形能力下降，脆性增加红细胞变形能力下降，脆性增加,发生溶血。发生溶血。第66页/共75页RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）第67页/共75页第68页/共75页 在DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞。因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。外周血涂片中发现较多（超过红细胞2%），是诊断DIC的重要参考指标。第69页/共75页六、六、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1 1、防治原发病、防治原发病2 2、改善微循环（早期）、改善微循环（早期）3 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗抗凝治疗 补充凝血因子补充凝血因子 抗纤溶治疗抗纤溶治疗第70页/共75页n抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DICDIC 原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素无效时考虑：病因未去除、血小板因素 慎用范围：慎用范围：DICDIC晚期继发纤亢、肝肾功晚期继发纤亢、肝肾功 能不全能不全AT-:在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。第71页/共75页n抗纤溶疗法：n目的在于抑制继发性纤溶以帮助止血。适用于DIC后期以纤溶为主并有出血的病人。可使用6氨基已酸静脉注射，常与抗凝药物同时使用。n 溶栓疗法：目的在于溶解血栓，疏通微循环。可用链激酶或尿激酶静脉注射。n补充凝血物质(DIC恢复期)酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。第72页/共75页典型病例典型病例患者，女，患者，女，2929岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏9595次次/分，尿少。分，尿少。实验室检查：实验室检查：Hb70g/LHb70g/L（110150110150），），RBC2.7RBC2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白，纤维蛋白1.78g/1.78g/（24g/L24g/L）；）；凝血酶原时间凝血酶原时间2020秒秒（12141214），），鱼精蛋白副鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+RBC+。4h4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DICDIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。的证据、发病机制、诱发因素和分期。第73页/共75页Thanks！谢谢！第74页/共75页感谢您的观看。第75页/共75页