中国AIS指南解读.pptx

自中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014发布之后，2015年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新也先后问世。2018年3月美国心脏/卒中学会更新了2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南。基于此背景，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018也重磅出炉。本次解读通过对“14版指南”和“18版指南”的对比，希望让大家能快速了解新版指南变化。第1页/共23页1.Kim AS,et al.Circulation.2011;124:314-323.2一、急性期时间划分 2014年指南，急性期时间模糊，一般指发病后2周内。2018年指南对轻型和重型脑卒中进行划分，指轻型1周内，重型1个月内。第2页/共23页 二、脑卒中急诊救治体系二、脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。第3页/共23页三、急诊室处理三、急诊室处理 2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。time is brain！第4页/共23页四、评估和诊断 2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）第5页/共23页五、一般处理五、一般处理1.血压控制新版指南与2014年指南基本相同；但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180/100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。2.血糖管理2014年指南推荐：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710 mmol/L。新版指南将血糖控制范围从7.710 mmol/L修改为7.810 mmol/L。第6页/共23页六、静脉溶栓新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行了调整。两版对比见下图：第7页/共23页图1 3小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证第8页/共23页图2 3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证第9页/共23页2018年指南重要修改意见：（1）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。（2）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。第10页/共23页新增推荐内容：新增推荐内容：（1）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。（2）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。（3）静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）。（4）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。time is brain !（5）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。第11页/共23页七、血管内介入治疗七、血管内介入治疗2018年指南修改或新增内容：（1）遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C级证据）。（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（I级推荐，B级证据）。（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。（5）发病后不同时间窗内的患者发病后6h内可以完成股动脉穿刺者（I级推荐，A级证据）、据最后正常时间6-16h（I级推荐，A级证据）及距最后正常时间16-24h者（II级推荐，B级证据），经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗（参见中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018）。第12页/共23页补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐意推荐意见：见：（1）发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 01 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄 18 岁；NIHSS评分 6 分；ASPECTS评分 6 分（I类推荐，A级证据）。（2）距患者最后看起来正常时间在616 h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。（3）距患者最后看起来正常时间在1624h的前循环大血管闭塞患者，当符合 DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。第13页/共23页表1 不同时间窗动脉取栓治疗的适应证第14页/共23页八、抗血小板治疗八、抗血小板治疗2014年指南推荐：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐,A级证据），急性期后可改为预防剂量（50325 mg/d）。2018年指南将急性期后的预防剂量范围从50325 mg/d修改为50300 mg/d。第15页/共23页重要修改或新增内容：（1）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III级推荐，C级证据）。（2）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I级推荐，A级证据）。（3）血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III级推荐，C级证据）。（4）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III级推荐，B级证据）。第16页/共23页九、抗凝治疗九、抗凝治疗20182018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏放置心脏机械瓣膜机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾病灶大小，血压控制、肝肾功能功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎充分沟通后谨慎选选择使用（择使用（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。十、他汀药物治疗十、他汀药物治疗20182018年指南新增推荐意见：年指南新增推荐意见：（1 1）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗）急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（2 2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（征，确定他汀治疗的种类及强度（IIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。第17页/共23页十一、急性期并发症的处理1.1.脑水肿与颅内压增高20142014年指南推荐：卧床，床头可抬高至20-4520-45。新版指南建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于3030。新增推荐意见：（1 1）因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险，不推荐使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高（I I级推荐，A A级推荐）。（2 2）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（IIII级推荐，C C级证据），应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性（IIII级推荐，B B级证据）。2.2.深静脉血栓形成和肺栓塞新增推荐意见：抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I I级推荐，A A级证据）。第18页/共23页3.压疮新版指南增加了压疮相关推荐意见：（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（I级推荐，C级证据）。4.营养支持2018年指南将吞咽困难相关推荐意见纳入至营养支持中。并新增推荐内容：发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7d内接受肠内营养支持。5.卒中后情感障碍2018年指南新增卒中后情感障碍相关推荐意见：（1）应评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗（II级推荐，B级证据）。第19页/共23页新版指南还增加了早期康复及医患沟通等相关推荐意见，这里不再一一赘述。通过本次解读，希望大家能对新版指南有一个更好的认识。第20页/共23页第21页/共23页谢谢！第22页/共23页谢谢您的观看！第23页/共23页