严重复合伤的急救与护理.pptx
复合伤概述复合伤概述 一、定义：人员同时或先后遭受两种以上(含两种)不同性质的致伤因素作用而引起的复合损伤，称为“复合伤”(Combined Injuries)。第1页/共24页二、相关论述：1、易混淆的两个概念：（1）多发伤：单一致伤因素所致的两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。如体表和内脏的多发弹片伤。（2）多处伤：单一致伤因素所致的同一解剖部位或脏器的多处损伤。如下肢多处弹片伤、小肠多处穿孔等。第2页/共24页2、复合效应单一致伤因素虽可致多发、多处伤，但均属同一性质伤害的合并，叠加。两种以上致伤因素则可发生“复合效应”：它不是简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协同叠加和拮抗消减等病理反应，存在着比单一伤更为复杂的发病机理。第3页/共24页3、复合伤的分类和命名：（1）按所复合的主要损伤和次要损伤，依次命名。如主要损伤为烧伤，次要损伤为冲击伤，则称“烧冲复合伤”。（2）突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤复合伤、创伤复合伤、放射复合伤等。（3）按致伤因素命名。如核武器爆炸所致的复合伤称“核爆炸复合伤”，多种化学毒剂引起的复合伤称“毒剂复合伤”。第4页/共24页三、复合伤临床特征1、应激反应严重 由于神经-内分泌反应调控机制,机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态,内环境严重紊乱。2、休克发生率高 易发生低血容量性休克,尤其是胸腹联合伤。3、早期发生严重低氧血症 合并严重胸外伤者常见。4、感染发生率高 创伤应激激发引起全身炎症反应综合征(SIRS),导致机体免疫功能抑制,机体易感性增高,易产生耐药菌和真菌的感染。5、易发生多器官功能衰竭第5页/共24页四、复合伤的急救原则1、一般原则 急救可按V(保持呼吸道畅通)、I(输液输血)、P(心功能监测)、C(控制出血)顺序进行。凡脑外伤有严重受压征象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外心脏按压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时可在急诊室行急诊手术。有2 处以上危及生命的损伤时,可分组同时进行手术。第6页/共24页 术中要维持动脉压不低于10.64 kPa,确保各重要脏器的血流灌注量。不少报道认为在急诊室开展#期手术可减少并发症、缩短住院时间并降低病死率。严重复合伤术后需进入ICU 观察和监测多项生命指标,待情况稳定后再转入一般病房。第7页/共24页 “微创”是当今复合伤处置中应该遵循的一个重要原则,复合伤患者急诊手术的目的是保命而不是彻底解决病因。并非所有复合伤均需手术治疗。腹部创伤处理中必须剖腹手术的患者,应尽量采用创伤小的手术方法和术式;腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破裂,可以即时在镜下进行止血、修补,无需另行开腹手术。2、微创原则 第8页/共24页3、改变创伤急救模式 由依托型急诊创伤绿色通道二维模式向“院前创伤急救-急诊绿色通道-ICU-康复病房%”四维模式转变。在治疗和护理上确保整体性和连贯性。第9页/共24页五、严重复合伤病人的护理1、全面评估,初步判断 严重外伤患者入院时,病情往往异常紧急,大部分患者不能诉说病情或描述不清,因此接诊护士应立即对伤情的严重性作出初步的评估。如患者的一般情况、意识、瞳孔、呼吸、血压等来判断受伤的器官活动性出血的程度,同时询问受伤的情况,尽可能配合医生应用各种穿刺等手段,在短时间内判断伤情,以便实施进一步抢救工作。第10页/共24页2、输液时机 有关复合伤输液的时间何时最为恰当?这是至今仍有争议的问题。美国Mattox 等对1 000 余例穿透伤(其中部分为复合伤)患者进行随机的立即和延迟输液治疗比较。结果显示,早期、大剂量、快速的输液并非对所有复合伤患者有益。第11页/共24页3、输液的量和内容 在早期的战伤救治中,曾给予数倍于失血量的晶体液,虽然暂时取得扩容的效果,但以后组织水肿及肾功能不全等发生率很高。第12页/共24页 近年研究表明,输入全失血量或1.5 倍失血量的液体反而降低创伤后的生存率。因此,提出 控制复苏来治疗创伤失血性休克%和 允许的低血压复苏术%概念,也就是说,在出血得到控制以前,只需要将血压维持在保证重要脏器灌注的水平即可(通常为收缩压10.64kPa),更高的血压反而会造成失血增加,组织水肿加重,重要脏器功能受损(脑、肺等)。第13页/共24页 复苏过程中,高渗盐、胶体和血管扩张剂的同时使用对缓解微循环障碍有很大益处,也有利于缓解病理性氧供依赖性氧消耗。第14页/共24页4、合理选择给药途径 静脉途径 要求护士早期补液,迅速建立2 条以上静脉通道,尽快恢复有效循环血量,是抢救出血性休克的关键之一。抢救时注意,受伤的肢体不能输液,据静脉循环血液分布,通路途中若有严重的创伤所引起的静脉破裂出血,则所输入的液体及全血不能迅速回流到心脏,进入循环,这样就不能达到恢复有效循环血量的目的,应考虑如下的选择:下腹、腹部严重创伤出血患者,应选用前上臂静脉、头静脉、贵要静脉。头、上肢或胸部外伤,可选用大隐静脉。颈内静脉置管是任何部位创伤的首选,因该处离心脏最近,输入的液体能迅速进入体循环,达到增加有效循环的目的。第15页/共24页 外院曾报道1 例车祸所致复合伤伴骨盆骨折的患者,来院时神志不清,血压5.32/0 kPa,其中一路大隐静脉置管,快速输入代血浆与平衡液,血压不见回升,检查各循环部位无阻塞现象,加快输液仍无济于事,经改颈内静脉穿刺后,血压改善,后检查发现,下腹有多处静脉血管破裂,液体不能进入有效循环,故血压不能回升,不能达到目的。临床实践证明,通过外周静脉和中心静脉途径给药补液是最常见急救方式,静脉置管被临床广泛应用。第16页/共24页 气管途径 已报道的通过气管途径用于急救的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、纳洛酮、安定等。对于心搏骤停者,可通过气管插管给予肾上腺素和阿托品。但气管给药有其特殊要求,常规剂量的肾上腺素气管给药基本不起救治作用。10 倍常规剂量才有疗效,大多药物气管给药的有效剂量基本上是静脉给药剂量的2 5 倍。另外气管给药也有局限性:无论是晶体液还是胶体液均无法通过此途径给予;一些药物对肺泡内皮细胞及呼吸道黏膜有毒性,也无法通过气管途径给药。第17页/共24页5、严密观察病情发展,提高警觉性,避免误导 注意观察患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、皮肤黏膜色泽变化,及早发现休克早期症状。在临床护理中,常以血压来判断患者是否存在休克,这是很危险的,在休克代偿期,脑外伤常表现为血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是屡见不鲜的,也可能伤前有高血压史,伤后内出血,使血压下降至正常范围,实际上已处于休克状态的情况;搬动患者做各种特检以明确病情,由于多次搬动,检查时间太长,致使患者死在检查台上。第18页/共24页6、防止各并发症发生 维持正常的呼吸及供氧 复合伤患者常因呼吸道梗阻、血气胸所致的反常呼吸运动,造成了不同程度缺氧。对有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道内分泌物,保持气道通畅,必要时给予气管插管,呼吸机辅助呼吸。第19页/共24页减少感染,减轻损伤 对于开放骨折或大面积软组织损伤出血者,及时适当给予固定、清创、止血等处理,以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经及感染等。严重复合伤、昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置导尿,保持尿道通畅,及时观察尿量、性状,以利病情观察和补液依据。!第20页/共24页 注意对颅脑损伤合并胸腹伤的观察,昏迷患者不能诉说病情,尤其腹部刺激症状不明显,极易忽视了空腔脏器的损伤,一味追求纠正休克后再进行,往往会失去手术良机。应在抗休克的同时,及时做好术前准备,及时、安全送入手术室,争取时间进行手术治疗。第21页/共24页 严重复合伤病情变化快,救治全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是纠正和治疗各种后遗症及畸形,此三阶段是紧密相连的。行之有效的抢救措施,直接关系到患者预后,纠正休克是关键,维持静脉通路是抢救成功的重要环节。静脉途径急救有很大的优点,药物可直接进入血液循环,立即生效,适于复合伤的急救。复合伤急救时宜采用最直接、最容易的方法,首先是建立急救通道,一般首选外周静脉和深静脉穿刺,积极抗休克,提高抢救成功率。第22页/共24页谢谢第23页/共24页Thanks！第24页/共24页
