肠内营养管理.pptx

主要内容EN概念、发展历史肠屏障功能及其影响因素EN适应症和禁忌症EN途径和方法EN制剂的选择第1页/共43页If gut is well,use it！2第2页/共43页肠内营养(enteral nutrition，EN)通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养基质（要的热量及营养基质（substancesubstancesubstancesubstance）的临）的临床营养支持方法床营养支持方法3第3页/共43页EN发展史1790:Hunter1790:Hunter1790:Hunter1790:Hunter使用鼻胃管进行管饲使用鼻胃管进行管饲1901190119011901：EinhornEinhornEinhornEinhorn经胃肠营养的管道经胃肠营养的管道1918191819181918：AndersonAndersonAndersonAnderson鼻胃管置入空肠管饲鼻胃管置入空肠管饲(术后术后)1940s1940s1940s1940s：PanikowPanikowPanikowPanikow术中空肠造瘘，术后管饲术中空肠造瘘，术后管饲1959195919591959：BarronBarronBarronBarron管饲饮食管饲饮食24242424小时均匀泵入小时均匀泵入1965196519651965：WinitzWinitzWinitzWinitz要素饮食要素饮食太空医学研究太空医学研究(少少渣渣)1970s1970s1970s1970s：TPNTPNTPNTPN蓬勃发展，蓬勃发展，ENENENEN暂入低谷暂入低谷1980s1980s1980s1980s：TPNTPNTPNTPN进入平台，进入平台，ENENENEN复苏，新技术设备复苏，新技术设备1990s1990s1990s1990s：ENENENEN发展加速，临床应用发展加速，临床应用ENENENEN PN(810:1)PN(810:1)PN(810:1)PN(810:1)2000s2000s2000s2000s：个体化，：个体化，ENENENEN与与PNPNPNPN相辅相成，共同发展相辅相成，共同发展4第4页/共43页肠粘膜屏障机械屏障完整的肠粘膜上皮、肠道向下的蠕动推进和肠粘膜的粘液化学屏障肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶脂酶和IgA等生物屏障指肠道的正常菌群及其产物免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等第5页/共43页长期禁食后肠功能改变第6页/共43页应激后肠结构与功能改变第7页/共43页营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏符合生理符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成肠内营养优点8第8页/共43页 营养全面营养全面 易于消化吸收易于消化吸收 方法简便方法简便 价格低价格低 比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少 安全安全肠内营养优点9第9页/共43页肠内营养适应证1.1.1.1.无法经口进食无法经口进食l l口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困口、咽、食管炎症，肿瘤，手术或烧伤、损伤等咀嚼吞咽困难难2.2.2.2.经口摄食不足或相对不足经口摄食不足或相对不足l l高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症高代谢状态：大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症l l神经性厌食、营养不良致食欲下降神经性厌食、营养不良致食欲下降10第10页/共43页3.3.3.3.经口摄食禁忌经口摄食禁忌l l脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失，脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失，处于植物状态处于植物状态11第11页/共43页4.4.4.4.胃肠道疾病胃肠道疾病l l低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二低位小肠、结肠瘘或远端空肠喂养高位胃、十二指肠瘘指肠瘘l l炎性肠道疾病小肠功能恢复后炎性肠道疾病小肠功能恢复后l l短肠综合征肠道代偿阶段短肠综合征肠道代偿阶段l l胰腺疾病胰腺疾病l l结肠术前准备和术后支持结肠术前准备和术后支持l l胃轻瘫胃轻瘫l l肠道食物过敏肠道食物过敏12第12页/共43页5.5.5.5.胃肠道外疾病胃肠道外疾病l l肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎肿瘤放、化疗辅助，放射性肠炎l l术前、术后营养支持术前、术后营养支持l l淋巴管渗漏或损伤淋巴管渗漏或损伤l l心血管疾病心血管疾病l l脏器功能不全（肝肾功能）脏器功能不全（肝肾功能）l l先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷6.6.6.6.肠外营养的补充或过渡肠外营养的补充或过渡13第13页/共43页肠内营养禁忌证1.1.1.1.小于小于3 3 3 3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。2.2.2.2.麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重腹腔内感染、活动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽活动性消化道出血、急性坏死性重症胰腺炎、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养固性呕吐及严重腹泻的病人，均不宜行肠内营养3.3.3.3.肠瘘肠瘘(高流量空肠瘘高流量空肠瘘)病人，有功能的小肠少于病人，有功能的小肠少于100cm100cm100cm100cm者者14第14页/共43页4.4.4.4.大量小肠切除病人，术后早期应行大量小肠切除病人，术后早期应行PNPNPNPN，而不行，而不行ENENENEN5.5.5.5.严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养6.6.6.6.症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意。必须行时应注意。必须行ENENENEN时，可选择一些组件配方时，可选择一些组件配方或糖尿病专用制剂或糖尿病专用制剂15肠内营养禁忌证第15页/共43页肠内营养制剂 按照组成分类：按照组成分类：要素型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂16第16页/共43页中华医学会20022002年的分类 氨基酸型氨基酸型（属成分型（属成分型Elemental TypeElemental TypeElemental TypeElemental Type）短肽型短肽型（属成分型（属成分型Elemental TypeElemental TypeElemental TypeElemental Type）（1 1 1 1）平衡型（）平衡型（balancedbalancedbalancedbalanced）：一般营养型；）：一般营养型；（2 2 2 2）疾病导向型）疾病导向型(Disease Orientated)(Disease Orientated)(Disease Orientated)(Disease Orientated)：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。17第17页/共43页 整蛋白型整蛋白型（属非成分型（属非成分型None-Elemental TypeNone-Elemental TypeNone-Elemental TypeNone-Elemental Type）（1 1 1 1）平衡型（）平衡型（balancedbalancedbalancedbalanced）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤）：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）；维）；（2 2 2 2）疾病导向型（）疾病导向型（Disease OrientatedDisease OrientatedDisease OrientatedDisease Orientated）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、）：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。免疫增强型等。18第18页/共43页 模块型（模块型（modulemodulemodulemodule）氨基酸短肽整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（氨基酸短肽整蛋白制剂模块、糖类制剂模块、长链（LCTLCTLCTLCT）中长）中长链脂肪（链脂肪（MCTMCTMCTMCT）制剂模块、维生素制剂模块等。）制剂模块、维生素制剂模块等。19第19页/共43页渗透压：决定于电解质与游离氨基酸含量等渗等渗 350 mOsm/kg H 350 mOsm/kg H 350 mOsm/kg H 550 550 550 550pHpH值4-7 3.5 4-7 3.5 4-7 3.5 4-7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度：决定于其组成成分氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪氨基酸或水解蛋白、单糖、低脂肪 溶液溶液多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪多聚体糊精或可溶性淀粉、高脂肪 混悬液混悬液肠内营养制剂性质20第20页/共43页要素型肠内营养制剂要素型肠内营养制剂源于要素型肠内营养制剂源于1957195719571957年开发的宇航年开发的宇航员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或员肠内营养制剂。它的单体物质是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素。适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，适合于胃肠道消化和吸收功能部分受损患者，如短肠综合征、胰腺炎等。如短肠综合征、胰腺炎等。21第21页/共43页定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。而组成的完全制剂。22第22页/共43页p小百肽小百肽肠内营养肠内营养要素制剂要素制剂p蔼儿舒蔼儿舒定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短定义：是一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂。成的完全制剂。成的完全制剂。成的完全制剂。第23页/共43页（五）肠内营养的投给途径1.1.1.1.影响因素影响因素 胃肠道解剖的连续性胃肠道解剖的连续性 胃肠道功能的完整性胃肠道功能的完整性 ENENENEN实施的预计时间实施的预计时间 有无误吸可能有无误吸可能 营养需要量等因素营养需要量等因素24第24页/共43页2.2.2.2.常用的途径常用的途径 口服口服 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘等多种空肠造瘘等多种25第25页/共43页26第26页/共43页3.3.3.3.管喂方法管喂方法 根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量根据胃肠道功能恢复情况决定每次管喂量 一般一般50ml50ml50ml50ml250ml250ml250ml250ml 观察返流、误吸、腹胀、腹泻观察返流、误吸、腹胀、腹泻27第27页/共43页 一次投给：一次投给：5 5 5 510min10min10min10min内，内，20202020250ml250ml250ml250ml，浓度为，浓度为5 5 5 525252525，每日，每日2 2 2 26 6 6 6次次 间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，间歇重力滴注：经输注管与喂养管缓慢滴入，20202020250ml250ml250ml250ml，每日，每日2 2 2 26 6 6 6次，速度为次，速度为30ml/min30ml/min30ml/min30ml/min 连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续连续滴注：输注管嵌入输注泵内，连续经泵滴注，可持续1616161624h24h24h24h28第28页/共43页29第29页/共43页（六）肠内营养监测 胃肠耐受性的监测胃肠耐受性的监测 胃肠症状胃肠症状 测定胃残留液量测定胃残留液量30第30页/共43页 营养监测营养监测 营养支持前，全面的营养状况评定营养支持前，全面的营养状况评定 体重、体重、TSFTSFTSFTSF、AMCAMCAMCAMC等等 内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白质如白蛋白、转铁蛋白等 氮平衡氮平衡 长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素长期行肠内营养者，不定期测定锌、铜、铁、维生素B B B B12121212、叶酸等、叶酸等31第31页/共43页儿童营养支持32第32页/共43页（一）营养生理特点脑、心、肝和肾占脑、心、肝和肾占BMRBMRBMRBMR比例高（比例高（6060606070707070）葡萄糖的利用率高（尤其大脑）葡萄糖的利用率高（尤其大脑）低血糖低血糖能量丧失与能量丧失与BSABSABSABSA（相对成人高）有关，能量需（相对成人高）有关，能量需求高求高儿童的能量储备小于成人儿童的能量储备小于成人33第33页/共43页（二）营养物质需要1.1.1.1.液体需要液体需要 BSABSABSABSA和代谢率高，每和代谢率高，每kgkgkgkg体重液体需要高于成人体重液体需要高于成人 但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿但过多会导致肺水肿和充血性心力衰竭和非特异性外周水肿 3 3 3 310kg100ml/kg10kg100ml/kg10kg100ml/kg10kg100ml/kg 1111111120kg1000ml20kg1000ml20kg1000ml20kg1000ml50ml/kg50ml/kg50ml/kg50ml/kg（体重（体重10101010）20kg1500ml20kg1500ml20kg1500ml20kg1500ml20ml/kg20ml/kg20ml/kg20ml/kg（体重（体重20202020）34第34页/共43页2.2.2.2.能量需要能量需要 每个年龄阶段不同每个年龄阶段不同 BMRBMRBMRBMR22.122.122.122.131.03Wt31.03Wt31.03Wt31.03Wt1.16H(151.16H(151.16H(151.16H(15岁以前儿童岁以前儿童)或保证或保证1 1 1 13 3 3 3岁：岁：102kcal/kg102kcal/kg102kcal/kg102kcal/kg4 4 4 46 6 6 6岁：岁：90kcal/kg90kcal/kg90kcal/kg90kcal/kg7 7 7 710101010岁：岁：70kcal/kg70kcal/kg70kcal/kg70kcal/kg 比例：比例：fat3050fat3050fat3050fat3050、CHO4060CHO4060CHO4060CHO4060、Pr715Pr715Pr715Pr71535第35页/共43页3.3.3.3.蛋白质蛋白质1 1 1 13 3 3 3岁：岁：1.2g/kg1.2g/kg1.2g/kg1.2g/kg4 4 4 46 6 6 6岁：岁：1.1g/kg1.1g/kg1.1g/kg1.1g/kg7 7 7 710101010岁：岁：1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg1.0g/kg36第36页/共43页（三）肠外营养支持 配方组成与成人相同配方组成与成人相同 区别区别 蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营养素的需要量蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质及微量营养素的需要量 必要时加胰岛素必要时加胰岛素 脂肪过高脂肪过高高脂血症，肉毒碱有助于预防高脂血症，肉毒碱有助于预防 氨基酸氨基酸小儿配方（小儿配方（1 1 1 1岁以下）岁以下）含较多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺含较多的酪氨酸、半胱氨酸和谷氨酰胺37第37页/共43页谷氨酰胺：谷氨酰胺：血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；血浆大多数细胞内含量最为丰富的游离氨基酸；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；是蛋白质、核酸等物质合成的前体；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；作为氮源的载体进行不同组织间氮的转运；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；参与谷胱甘肽合成和体内酸碱平衡的调节；促进肾脏精氨酸生成；促进肾脏精氨酸生成；所有快速增生细胞必需的能源物质。所有快速增生细胞必需的能源物质。38第38页/共43页 Gln Gln Gln Gln一般用量为一般用量为0.4g/0.4g/0.4g/0.4g/（kgdkgdkgdkgd），在氨基酸），在氨基酸液中的含量以液中的含量以20%20%20%20%为宜。正常成人每天需求为宜。正常成人每天需求量约量约14g20g14g20g14g20g14g20g，有报道小儿的最高静脉用量，有报道小儿的最高静脉用量是是0.6g/0.6g/0.6g/0.6g/（kgdkgdkgdkgd），连续使用），连续使用17171717天未见副作天未见副作用发生。用发生。39第39页/共43页（四）肠内营养支持1.1.1.1.喂养方式喂养方式 持续输注持续输注 间隙输注间隙输注 最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾病严重程度选择最佳：根据年龄、不能充分摄食的时间、疾病严重程度选择 通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴留通常选用泵给予缓慢持续输入，并监测胃潴留40第40页/共43页2.2.2.2.肠内营养配方肠内营养配方 1 1 1 1岁以内：母乳或婴儿配方奶粉岁以内：母乳或婴儿配方奶粉 1 1 1 110101010岁：小儿专用配方岁：小儿专用配方 11111111岁以上：可以耐受成人型配方岁以上：可以耐受成人型配方41第41页/共43页Thanks for your attention！42第42页/共43页感谢您的观看。第43页/共43页