胸科手术麻醉附件.pptx

单肺通气(One-lung ventilation,OLV)是指开胸手术时选择性地进行健侧肺通气与麻醉。目的：防止血液或分泌物流向健侧肺，同时为外科手术提供一个安静而宽裕的术野。但是，OLV时，通气侧肺VA/Q比值异常；非通气侧肺内分流增加，均使得PaO2降低。研究表明，OLV期间降至危险水平的显著低氧血症的发生率约为10%。如何降低OLV时肺内分流和怎样提高PaO2是单肺通气麻醉中的关键问题。第1页/共25页一、单肺通气的低氧血症机制一、单肺通气的低氧血症机制 (一)通气侧肺VA/Q比值异常 (二)肺内分流增加 (三)低氧性肺血管收缩 (四)心排出量减少 (五)其他因素 第2页/共25页(一)通气侧肺VA/Q比值异常侧卧位时，受重力影响，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受纵隔与心脏重力所压，加上横膈抬高，下肺顺应性比上肺差，导致通气不足，使VA/Q恩氟醚异氟醚。异氟醚1MAC抑制HPV 20%，其应用浓度是好不超出1.5MAC。最近有作者对七氟醚、地氟醚在OLV时进行了研究，发现七氟醚与异氟醚相当，地氟醚的肺内分流量明显低于七氟醚，对HPV影响最小，可完全用于胸科OLV。N2O有较小但持续的HPV抑制作用。第12页/共25页(二)通气频率和潮气量 在OLV时，通气肺VT应在1012ml/kg。VT在810ml/kg可致FRC降低，导致通气侧肺不张。当VT15ml/kg时可增加通气侧肺血管阻力(类似于应用PEEP一样)，使血流逆向流至非通气肺VT。采用1012ml/kg对PCO2和分流影响最小。呼吸频率应调整至维持PCO2在353mmHg水平，一般通气频率较双肺通气时增加20%。在单肺麻醉时只要双腔管位置正常，并不会影响CO2排出，重要的问题是不能过度通气，因为低碳酸血症会增加通气肺的肺血管阻力，抑制非通气肺的HPV，增加分流和降低PCO2。第13页/共25页(三)增加高浓度氧的研究 现已研究证明，OLV时FiO20.3时，肺的氧毒性比率增加，但其发生机制不明了。第14页/共25页(四)非通气肺应用持续正压通气(CPAP)的研究 较低的CPAP(510cmH2O)用于非通气肺，可维持非通气肺的气道开放及肺泡内的气体交换，同时增加肺血管阻力，使血流转向下肺，这将改善动脉氧合，降低Qs/Qt。有作者研究了非通气侧肺加用Bain行CPAP的通气方式取得了较好效果。CPAP为10cmH2O时膨肺明显，不利于手术，主张采用5cmH2O为宜。非通气肺应用CPAP在某些情况下(如使用博来霉素的病人，FiO2需低于0.3时)是提高PaO2的一种好方法。第15页/共25页(五)通气肺使用PEEP的研究 OLV时，当HPV濒于失活、消失或不复存在时，即使吸纯氧常仍无济于事，PaO2还是偏低(60mmHg)，所以对这类病人，可考虑使用通气肺PEEP提高PaO2。但PEEP对PaO2的影响是两方面的，一方面可增加通气肺功能残气量，防止气道和肺泡在呼气末关闭，减少不张区，减少低VA/Q比值的区域，且使肺顺应性增加；另一方面则增加肺泡压力，使血液流向无通气肺的比例增加，并使心排量下降。第16页/共25页(六)通气肺使用PEEP，同时非通气肺使用CPAP的研究上、下肺分别通气使血液氧合能力增加，下肺选用适当水平的PEEP，上肺使用CPAP，即使血流分配与OLV期间一样也无妨，因为无论血流经上肺或下肺，均有机会与含氧肺泡进行气体交换。有实验结果表明，上肺10cmH2O CPAP给氧，下肺5cmH2O PEEP通气是OLV最理想的通气方式。第17页/共25页(七)无通气侧肺持续吸入纯氧的研究 有研究报道，无通气肺不加压持续吸氧可减少肺内分流，提高PaO2。研究者认为，萎陷侧肺某些肺泡毛细血管单位仍与近端气道相通，以致当O2持续吹入时仍能进行气体交换，从而减轻分流，提高PaO2，吹入氧流量为12L/min。第18页/共25页(八)高频通气(HFV)在OLV中应用的研究通气肺进行HFV时，由于气道压力低，肺血管阻力下降，这增加未通气肺的HPV。HFV通气时氧弥散能力强，PaO2高于麻醉前，并且HFV通气时，Qs/Qt低于单肺IPPV，但长时间单肺HFV可产生高碳酸血症。第19页/共25页(九)调节肺血管张力药物的研究 血管舒张药一般使肺血管阻力和肺动脉压下降，抑制HPV效应，增加静脉血掺杂。硝酸甘油、硝普钠均抑制HPV，使HPV反应时间延长，甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。NO是肺血流的重要调节剂，但单独应用并不显著改善OLV的效果。当全身加用NO合成酶抑制剂时，NO可使通气侧肺缺氧区的血流由27%和至3%。2受体激动的抗高血压药可乐定是个特殊情况。可乐定在OLV期间是增强HPV的，这些效应可能是可乐定降低了交感神经系统活动的结果。第20页/共25页血管收缩药首先收缩正常肺区血管，不均衡地增加正常肺区血管阻力，使低氧区血流增多，但在OLV期间，当动脉血压降至正常值的80%时，用麻黄碱0.15mg/kg或新福林2g/kg静注来处理低血压并未使PaO2降低，因而被认为是安全的。有研究报告环氧化酶抑制药如非甾体类抗炎药吲哚美辛(消炎痛)，可增强由低氧引起的肺血管增阻反应，显著降低Qs/Qt，提高PaO2，但有病例因支气管哮喘发作致死。第21页/共25页(十)其他一些研究另外还有一些研究如尽早钳夹患侧肺动脉，放置肺动脉气囊，Univent导管的应用等，均可提高OLV期间的PaO2。第22页/共25页 总之，影响OLV的因素很多，当上述方法仍无效时，则应停止单肺通气改用双肺通气，待情况改善后，再施行单肺。对个别病人，结合进行心肺部分转流可能是改善氧合的唯一方法。第23页/共25页谢谢第24页/共25页感谢您的观看！第25页/共25页