w利尿药与脱水药.pptx

利利尿尿药药(diuretics)(diuretics)是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏，减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质(Na(Na+、ClCl-、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等)和和水水分分的的重重吸吸收收,促进其排除促进其排除,增加尿量的药物。增加尿量的药物。用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿，也也可可用于高血压、尿路结石等。用于高血压、尿路结石等。定义定义:第1页/共47页肾脏的结构肾脏的结构 第2页/共47页第3页/共47页第4页/共47页第5页/共47页肾单位 近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质第6页/共47页尿液生成的环节尿液生成的环节肾小球的滤过（原尿）肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）第7页/共47页1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过 血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。每日原尿每日原尿每日原尿每日原尿180L180L180L180L，尿量，尿量，尿量，尿量1-2L1-2L1-2L1-2L。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流量。量。量。量。多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。作用于肾小管和集合管。作用于肾小管和集合管。作用于肾小管和集合管。第8页/共47页2.2.近曲小管近曲小管NaNaNaNa+经被动转运、经被动转运、经被动转运、经被动转运、NaNaNaNa+-H-H-H-H+交换至上皮细交换至上皮细交换至上皮细交换至上皮细胞，再经胞，再经胞，再经胞，再经NaNaNaNa+泵主动转移至组织间液。泵主动转移至组织间液。泵主动转移至组织间液。泵主动转移至组织间液。H H H H+来源于来源于来源于来源于COCOCOCO2 2 2 2和和和和H H H H2 2 2 2O O O O在在在在碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶作用下作用下作用下作用下生成的生成的生成的生成的H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3。碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药因以下各段对因以下各段对因以下各段对因以下各段对NaNaNaNa+、H H H H2 2 2 2O O O O重吸收有代偿重吸收有代偿重吸收有代偿重吸收有代偿性增加，性增加，性增加，性增加，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-排出增加易至排出增加易至排出增加易至排出增加易至代谢性酸代谢性酸代谢性酸代谢性酸中毒中毒中毒中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿，近曲小管不是利尿药产生利尿，近曲小管不是利尿药产生利尿，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。作用的主要部位。作用的主要部位。作用的主要部位。NaNa+第9页/共47页3 3、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对该段上皮细胞对该段上皮细胞对该段上皮细胞对水通透，对水通透，对水通透，对水通透，对NaNaNaNa+和尿和尿和尿和尿素不通透，尿液流素不通透，尿液流素不通透，尿液流素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，经此段至髓袢底部，经此段至髓袢底部，经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐管腔内渗透压逐渐管腔内渗透压逐渐管腔内渗透压逐渐升高。升高。升高。升高。第10页/共47页3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段存在存在存在存在NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同同同同向转运蛋白，向转运蛋白，向转运蛋白，向转运蛋白，NaNaNaNa+泵泵泵泵是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力 K K K K+形成再循环。形成再循环。形成再循环。形成再循环。CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+可从细胞可从细胞可从细胞可从细胞旁道重吸收。旁道重吸收。旁道重吸收。旁道重吸收。第11页/共47页髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高渗渗H H2 2OOH H2 2OOH H2 2OOH H2 2OO肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当当尿液流向肾皮质时，管腔尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的低渗，直至形成无溶质的净水。净水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能:由由于于NaClNaCl等重吸收到组织间等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。收，使尿液浓缩。髓质第12页/共47页4 4、远曲小管存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。第13页/共47页5 5、集合管主细胞：K+-Na+交换A型插入细胞：H+-Na+交换受醛固酮的调节：促进H+-Na+交换。促进Na+通道转运蛋白合成，促进Na+向细胞内转运。激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）。H H+NaNa+HCO HCO3 3H H2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2H+NH3NH4+第14页/共47页呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利利尿药的分类利尿药的分类高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同向转运。同向转运。同向转运。同向转运。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制中效利尿药：作用于远曲小管，抑制NaNaNaNa+-Cl-Cl-Cl-Cl-同向转运。同向转运。同向转运。同向转运。氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括NaNaNaNa+通道阻滞药和醛固通道阻滞药和醛固通道阻滞药和醛固通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。酮受体拮抗药。酮受体拮抗药。酮受体拮抗药。螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯第15页/共47页 高效利尿药高效利尿药呋塞米（呋塞米（FurosemideFurosemide，呋喃苯胺酸、速尿），呋喃苯胺酸、速尿）常用利尿药常用利尿药 体内过程体内过程体内过程体内过程 作用快而短暂作用快而短暂作用快而短暂作用快而短暂，口服约，口服约，口服约，口服约30303030分钟起效，分钟起效，分钟起效，分钟起效，1-21-21-21-2小时小时小时小时达高峰，作用维持约达高峰，作用维持约达高峰，作用维持约达高峰，作用维持约6-86-86-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-105-105-10分分分分钟起效，小时达高峰，维持钟起效，小时达高峰，维持钟起效，小时达高峰，维持钟起效，小时达高峰，维持4-64-64-64-6小时。小时。小时。小时。t t t t1/21/21/21/2约约约约1h1h1h1h，肝，肝，肝，肝肾功能不全时可达肾功能不全时可达肾功能不全时可达肾功能不全时可达10h10h10h10h，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。剂量个体化。剂量个体化。剂量个体化。剂量个体化。第16页/共47页 药理作用与机制药理作用与机制 1.1.1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂作用于作用于作用于作用于NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制NaClNaClNaClNaCl的重吸的重吸的重吸的重吸收收收收使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制尿中尿中尿中尿中H H H H+及及及及K K K K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。ClClClCl-的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。尿中尿中尿中尿中MgMgMgMg2+2+2+2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症第17页/共47页2.2.2.2.扩血管作用扩血管作用扩血管作用扩血管作用扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。尤明显。尤明显。尤明显。扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。水肿。水肿。水肿。第18页/共47页严重水肿严重水肿严重水肿严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。水肿和严重水肿。水肿和严重水肿。水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。有利于消除脑水肿。有利于消除脑水肿。有利于消除脑水肿。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。缺血有明显改善作用。缺血有明显改善作用。缺血有明显改善作用。加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物化物化物化物等急性中毒的解毒。等急性中毒的解毒。等急性中毒的解毒。等急性中毒的解毒。高血钾症及高血钙症高血钾症及高血钙症高血钾症及高血钙症高血钾症及高血钙症 临床应用临床应用 第19页/共47页 不良反应不良反应 水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。氯性碱血症等。氯性碱血症等。氯性碱血症等。低血钾最常见，低血钾最常见，低血钾最常见，低血钾最常见，要注意及时补充钾、要注意及时补充钾、要注意及时补充钾、要注意及时补充钾、镁镁镁镁.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。用。用。用。高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统(两者都由有机酸转运系统排泄两者都由有机酸转运系统排泄两者都由有机酸转运系统排泄两者都由有机酸转运系统排泄),),),),减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄,并能增强近曲小管对尿酸的重吸收并能增强近曲小管对尿酸的重吸收并能增强近曲小管对尿酸的重吸收并能增强近曲小管对尿酸的重吸收.诱发和加重痛风诱发和加重痛风诱发和加重痛风诱发和加重痛风.其他其他其他其他 胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。第20页/共47页药物联合应用药物联合应用增加增加增加增加强心苷强心苷强心苷强心苷对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性与与与与氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类合用可加重耳毒性类合用可加重耳毒性类合用可加重耳毒性类合用可加重耳毒性与第一、二代与第一、二代与第一、二代与第一、二代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性与与与与阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林、双香豆素双香豆素双香豆素双香豆素等合用竞争血浆蛋白等合用竞争血浆蛋白等合用竞争血浆蛋白等合用竞争血浆蛋白易致出血易致出血易致出血易致出血与与与与糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素合用易致低血钾合用易致低血钾合用易致低血钾合用易致低血钾第21页/共47页布美他尼布美他尼 起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米 耳毒性最小耳毒性最小耳毒性最小耳毒性最小第22页/共47页中效利尿药中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药(氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药噻嗪样作用利尿药)噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。第23页/共47页药理作用药理作用1.1.1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 中等强度利尿中等强度利尿中等强度利尿中等强度利尿作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰NaNaNaNa+-Cl-Cl-Cl-Cl-同向转运系同向转运系同向转运系同向转运系统统统统影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换促进促进促进促进K K K K排出，致排出，致排出，致排出，致低血钾低血钾低血钾低血钾促进促进促进促进MgMgMgMg排出，致排出，致排出，致排出，致低血镁低血镁低血镁低血镁促进促进促进促进CaCaCaCa重吸收，产生重吸收，产生重吸收，产生重吸收，产生高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症第24页/共47页2.2.2.2.降压作用降压作用降压作用降压作用3.3.3.3.抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADHADH）分泌不足）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对，或肾脏对ADHADH反反应缺陷应缺陷(又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。第25页/共47页第26页/共47页 临床应用临床应用 1.1.1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿轻、中度水肿轻、中度水肿:是轻中度是轻中度是轻中度是轻中度心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。首选利尿药。首选利尿药。肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功肾功能损害较轻者效果较好，肾功肾功能损害较轻者效果较好，肾功肾功能损害较轻者效果较好，肾功能能能能不全者慎用。不全者慎用。不全者慎用。不全者慎用。对对对对肝性水肿肝性水肿肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血与螺内酯合用效果好，但易致血与螺内酯合用效果好，但易致血与螺内酯合用效果好，但易致血氨氨氨氨升高。升高。升高。升高。2.2.2.2.高血压高血压高血压高血压3.3.3.3.尿崩症：尿崩症：尿崩症：尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重轻型，减少尿崩患者的尿量，重轻型，减少尿崩患者的尿量，重轻型，减少尿崩患者的尿量，重型型型型 疗效差。疗效差。疗效差。疗效差。4.4.4.4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。第27页/共47页 不良反应不良反应 1.1.1.1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。用。用。用。2.2.2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出一分泌机制，较少尿酸的排出一分泌机制，较少尿酸的排出一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎痛风患者慎痛风患者慎痛风患者慎用。用。用。用。第28页/共47页 不良反应不良反应 3.3.3.3.降低肾小球滤过率，降低肾小球滤过率，降低肾小球滤过率，降低肾小球滤过率，加重肾功能不全加重肾功能不全加重肾功能不全加重肾功能不全，禁，禁，禁，禁用于严重肾功能不全者用于严重肾功能不全者用于严重肾功能不全者用于严重肾功能不全者4.4.4.4.高血糖：高血糖：高血糖：高血糖：糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。5.5.5.5.高血脂：高血脂：高血脂：高血脂：6.6.6.6.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺：粒细胞及血小板减少，与磺胺：粒细胞及血小板减少，与磺胺：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。类有交叉过敏反应。类有交叉过敏反应。类有交叉过敏反应。第29页/共47页噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。碳酸酐酶抑制作用强。碳酸酐酶抑制作用强。碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男可致畸胎，还可引起男可致畸胎，还可引起男可致畸胎，还可引起男性性功能减弱性性功能减弱性性功能减弱性性功能减弱。吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺(寿比山寿比山寿比山寿比山)利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐对糖耐对糖耐对糖耐量及血脂无影响量及血脂无影响量及血脂无影响量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少，是相对安全、不良反应较少，是相对安全、不良反应较少，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。的中效利尿药。的中效利尿药。的中效利尿药。第30页/共47页弱效利尿药弱效利尿药(Na-K交换抑制剂交换抑制剂)留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。管远端和集合管。管远端和集合管。管远端和集合管。氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断NaNaNaNa+通道，减少通道，减少通道，减少通道，减少NaNaNaNa+的重吸收。的重吸收。的重吸收。的重吸收。第31页/共47页螺内酯螺内酯 药动学药动学药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。极少从尿中排出。极少从尿中排出。极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。第32页/共47页螺内酯结构与醛固酮螺内酯结构与醛固酮螺内酯结构与醛固酮螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争相似，与醛固酮竞争相似，与醛固酮竞争相似，与醛固酮竞争受体，受体，受体，受体，拮抗醛固酮的拮抗醛固酮的拮抗醛固酮的拮抗醛固酮的排钾保钠作用排钾保钠作用排钾保钠作用排钾保钠作用，促进，促进，促进，促进NaNaNaNa+和水的排出，减和水的排出，减和水的排出，减和水的排出，减少少少少K K K K+的排出。的排出。的排出。的排出。作用机制作用机制 H H+NaNa+HCO HCO3 3H H2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2第33页/共47页 用途用途用途用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。不良反应不良反应不良反应不良反应 1.1.1.1.高血钾高血钾高血钾高血钾2.2.2.2.胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应3.3.3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应4.4.4.4.性激素样作用性激素样作用性激素样作用性激素样作用5.5.5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。第34页/共47页氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。作用和用途作用和用途作用和用途作用和用途 作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNaNaNa+通道，通道，通道，通道，阻滞阻滞阻滞阻滞NaNaNaNa+的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换，使交换，使交换，使交换，使NaNaNaNa+和和和和水排出增加，同时伴有血钾升高。水排出增加，同时伴有血钾升高。水排出增加，同时伴有血钾升高。水排出增加，同时伴有血钾升高。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。第35页/共47页 不良反应不良反应不良反应不良反应 常见消化系统症状；常见消化系统症状；常见消化系统症状；常见消化系统症状；长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。第36页/共47页乙酰唑胺乙酰唑胺 （acetazolamideacetazolamide）作用及机制作用及机制作用及机制作用及机制 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。少作为利尿药用。少作为利尿药用。少作为利尿药用。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压降低眼内压降低眼内压降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。不良反应不良反应不良反应不良反应 嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒等。低血钾、代谢性酸中毒等。低血钾、代谢性酸中毒等。低血钾、代谢性酸中毒等。第37页/共47页 药物药物药物药物 抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管及集合管及集合管及集合管及集合管竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞阻滞阻滞Na+Na+Na+Na+通道，抑通道，抑通道，抑通道，抑制制制制K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+ClClClCl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统主要作用部位主要作用部位主要作用部位主要作用部位机机机机 制制制制第38页/共47页第39页/共47页临床应用原则临床应用原则n心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留症选用高效利尿药，注意补钾或加服留症选用高效利尿药，注意补钾或加服留症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。钾利尿药。钾利尿药。钾利尿药。n肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。n肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。第40页/共47页临床应用原则临床应用原则4.4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑但对伴有心源性休克的患者禁用。对脑水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。水肿与甘露醇和用，可明显降低颅内压。5.5.5.5.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。小管萎缩和坏死。小管萎缩和坏死。小管萎缩和坏死。第41页/共47页利尿药记忆歌诀利尿药记忆歌诀 利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防强中谨防强中谨防强中谨防四一症四一症四一症四一症，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。注：注：注：注：“四一症四一症四一症四一症”指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症 (低血容量、低血钾、低血低血容量、低血钾、低血低血容量、低血钾、低血低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症钠、高尿酸血症钠、高尿酸血症钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症和中效利尿药的四高一低症和中效利尿药的四高一低症和中效利尿药的四高一低症 (高血氨、高血糖、高尿高血氨、高血糖、高尿高血氨、高血糖、高尿高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾素氮血症、高尿酸血症、低血钾素氮血症、高尿酸血症、低血钾素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。第42页/共47页脱水药脱水药特性：药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压渗透压渗透压渗透压多采用大剂量静脉注射给药多采用大剂量静脉注射给药多采用大剂量静脉注射给药多采用大剂量静脉注射给药除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用第43页/共47页甘露醇甘露醇 mannitolmannitol 药药药药理理理理作作作作用用用用 临临临临床床床床应应应应用用用用 脱水作用脱水作用脱水作用脱水作用 脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭甘露醇是目前降低颅内压安全有效的首选药甘露醇是目前降低颅内压安全有效的首选药甘露醇是目前降低颅内压安全有效的首选药甘露醇是目前降低颅内压安全有效的首选药第44页/共47页注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。织肿胀，严重时可致组织坏死。织肿胀，严重时可致组织坏死。织肿胀，严重时可致组织坏死。禁忌症：尿闭者，慢性心功能不全。禁忌症：尿闭者，慢性心功能不全。禁忌症：尿闭者，慢性心功能不全。禁忌症：尿闭者，慢性心功能不全。山梨醇、高渗葡萄糖。山梨醇、高渗葡萄糖。山梨醇、高渗葡萄糖。山梨醇、高渗葡萄糖。不良反应不良反应第45页/共47页本章重点本章重点 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇(首选情况首选情况首选情况首选情况)第46页/共47页感谢您的观看！第47页/共47页