特殊人群的药理学特点2010.pptx

小儿不是小型成人小儿不是小型成人小儿不是小型成人小儿不是小型成人不能完全以成人的规律外推到小儿！不能完全以成人的规律外推到小儿！不能完全以成人的规律外推到小儿！不能完全以成人的规律外推到小儿！小儿的不同小儿的不同小儿的不同小儿的不同发发展展展展阶阶段段段段对药对药物反物反物反物反应应不不不不仅仅可能可能可能可能产产生量的差异，生量的差异，生量的差异，生量的差异，还还可可可可能引起能引起能引起能引起质质的不同。的不同。的不同。的不同。第1页/共55页机体机体机体机体组组成成份比例及解剖成成份比例及解剖成成份比例及解剖成成份比例及解剖结结构不同：构不同：构不同：构不同：1.1.水份含量高（主要存在于水份含量高（主要存在于水份含量高（主要存在于水份含量高（主要存在于细细胞外液）胞外液）胞外液）胞外液）2.2.血血血血浆浆蛋白含量低蛋白含量低蛋白含量低蛋白含量低3.3.胃胃胃胃肠肠功能不足功能不足功能不足功能不足4.4.肝肝肝肝肾肾功能功能功能功能发发育不全育不全育不全育不全5.5.血血血血脑脑屏障屏障屏障屏障发发育不全育不全育不全育不全新生儿及婴儿时期药代动力学特点新生儿及婴儿时期药代动力学特点新生儿及婴儿时期药代动力学特点新生儿及婴儿时期药代动力学特点第2页/共55页（一）吸收（一）吸收（一）吸收（一）吸收1 1、经经口口口口给药给药（1 1）胃酸）胃酸）胃酸）胃酸过过低或缺如低或缺如低或缺如低或缺如 新生儿由于胃中有碱性羊水，胃液呈中性，但出生几小新生儿由于胃中有碱性羊水，胃液呈中性，但出生几小新生儿由于胃中有碱性羊水，胃液呈中性，但出生几小新生儿由于胃中有碱性羊水，胃液呈中性，但出生几小时时后胃液后胃液后胃液后胃液pHpH由由由由6868迅速降至迅速降至迅速降至迅速降至1313，约约1010天左右又逐天左右又逐天左右又逐天左右又逐渐渐回升到中性，随后由回升到中性，随后由回升到中性，随后由回升到中性，随后由于胃酸分泌于胃酸分泌于胃酸分泌于胃酸分泌渐渐增，胃液增，胃液增，胃液增，胃液pHpH渐渐降，直至降，直至降，直至降，直至2323岁岁左右才左右才左右才左右才稳稳定在成人水定在成人水定在成人水定在成人水平。平。平。平。青霉素吸收青霉素吸收青霉素吸收青霉素吸收 弱酸性弱酸性弱酸性弱酸性药药物吸收物吸收物吸收物吸收 第3页/共55页（2 2）胃排空）胃排空）胃排空）胃排空时间时间延延延延长长 新生儿出生后胃蠕新生儿出生后胃蠕新生儿出生后胃蠕新生儿出生后胃蠕动动无无无无规规律，胃排空律，胃排空律，胃排空律，胃排空时间时间延延延延长长至至至至6 68 8小小小小时时。约经约经6 68 8个月后达到成人水平。个月后达到成人水平。个月后达到成人水平。个月后达到成人水平。胃排空胃排空胃排空胃排空时间时间延延延延长长峰峰峰峰浓浓度度度度（药药物在物在物在物在肠肠道中吸收减少），道中吸收减少），道中吸收减少），道中吸收减少），达峰达峰达峰达峰时间时间 生物利用度生物利用度生物利用度生物利用度（肠肠蠕蠕蠕蠕动较动较慢慢慢慢）第4页/共55页（3 3）胆汁合成速度）胆汁合成速度）胆汁合成速度）胆汁合成速度较较成人慢且含量少。成人慢且含量少。成人慢且含量少。成人慢且含量少。对对某些脂溶性某些脂溶性某些脂溶性某些脂溶性维维生素吸收生素吸收生素吸收生素吸收较较差差差差 早早早早产产儿口服儿口服儿口服儿口服维维生素生素生素生素E E生物利用度减小，可能生物利用度减小，可能生物利用度减小，可能生物利用度减小，可能继发继发于胆汁酸和胰于胆汁酸和胰于胆汁酸和胰于胆汁酸和胰酶酶合成功能不足，随年合成功能不足，随年合成功能不足，随年合成功能不足，随年龄龄增大，增大，增大，增大，维维生素生素生素生素E E吸收增多。吸收增多。吸收增多。吸收增多。（4 4）肠肠粘膜主粘膜主粘膜主粘膜主动转动转运机制尚未充分运机制尚未充分运机制尚未充分运机制尚未充分发发育育育育 对对主主主主动动吸收的吸收的吸收的吸收的药药物如核黄素吸收受到限制。物如核黄素吸收受到限制。物如核黄素吸收受到限制。物如核黄素吸收受到限制。（5 5）胃）胃）胃）胃肠肠疾病状疾病状疾病状疾病状态态 可可可可恶恶化化化化肠肠内情况，内情况，内情况，内情况，进进一步减少一步减少一步减少一步减少药药物吸收，物吸收，物吸收，物吸收，如如如如 脂肪泻的脂肪泻的脂肪泻的脂肪泻的婴婴儿脂溶性儿脂溶性儿脂溶性儿脂溶性维维生素吸收减少；生素吸收减少；生素吸收减少；生素吸收减少；腹泻可减少某些腹泻可减少某些腹泻可减少某些腹泻可减少某些药药物吸收；物吸收；物吸收；物吸收；一些一些一些一些严严重全身疾病可减少胃重全身疾病可减少胃重全身疾病可减少胃重全身疾病可减少胃肠肠道血流量，道血流量，道血流量，道血流量，进进而减少而减少而减少而减少药药物吸收。物吸收。物吸收。物吸收。第5页/共55页 2 2、注射、注射、注射、注射给药给药（1 1）静脉注射）静脉注射）静脉注射）静脉注射 口服口服口服口服药药物生物利用度物生物利用度物生物利用度物生物利用度过过低低低低时时，常，常，常，常选选用静脉用静脉用静脉用静脉给药给药。危重病人的可靠危重病人的可靠危重病人的可靠危重病人的可靠给药给药途径，尤其是需要途径，尤其是需要途径，尤其是需要途径，尤其是需要监护监护的新生儿，在复的新生儿，在复的新生儿，在复的新生儿，在复苏过苏过程中短期内常有多种程中短期内常有多种程中短期内常有多种程中短期内常有多种药药物直接注入静脉。物直接注入静脉。物直接注入静脉。物直接注入静脉。静脉高渗静脉高渗静脉高渗静脉高渗药药物（如物（如物（如物（如10%10%葡萄糖液）有致高渗血症的危葡萄糖液）有致高渗血症的危葡萄糖液）有致高渗血症的危葡萄糖液）有致高渗血症的危险险。高渗血症可引起致命的高渗血症可引起致命的高渗血症可引起致命的高渗血症可引起致命的颅颅内出血和坏死性内出血和坏死性内出血和坏死性内出血和坏死性肠肠炎；炎；炎；炎；直接注入直接注入直接注入直接注入门门静脉或静脉或静脉或静脉或脐脐静脉可致静脉可致静脉可致静脉可致严严重肝坏死；重肝坏死；重肝坏死；重肝坏死；某些刺激性某些刺激性某些刺激性某些刺激性药药物可引起血栓性静脉炎。物可引起血栓性静脉炎。物可引起血栓性静脉炎。物可引起血栓性静脉炎。第6页/共55页（2 2）肌内注射）肌内注射）肌内注射）肌内注射 吸收量决定于肌肉收吸收量决定于肌肉收吸收量决定于肌肉收吸收量决定于肌肉收缩缩力、局部血流量和肌肉大小。新生儿及力、局部血流量和肌肉大小。新生儿及力、局部血流量和肌肉大小。新生儿及力、局部血流量和肌肉大小。新生儿及婴婴儿肌肉尚未充分儿肌肉尚未充分儿肌肉尚未充分儿肌肉尚未充分发发育，血流少、活育，血流少、活育，血流少、活育，血流少、活动动弱弱弱弱吸收吸收吸收吸收缓缓慢，不慢，不慢，不慢，不规则规则。应应注意：注意：注意：注意：脂溶性高的脂溶性高的脂溶性高的脂溶性高的药药物易物易物易物易扩扩散散散散进进入毛入毛入毛入毛细细血管内，吸收血管内，吸收血管内，吸收血管内，吸收较较好；好；好；好；水溶性水溶性水溶性水溶性药药物要注意，物要注意，物要注意，物要注意，药药物物物物pKapKa值应值应接近生理的接近生理的接近生理的接近生理的pHpH值值，防止，防止，防止，防止药药物在物在物在物在注射部位注射部位注射部位注射部位发发生沉淀，形成硬生沉淀，形成硬生沉淀，形成硬生沉淀，形成硬结结；新生儿患外周血流灌注减少的疾病，如充血性心力衰竭、呼吸窘新生儿患外周血流灌注减少的疾病，如充血性心力衰竭、呼吸窘新生儿患外周血流灌注减少的疾病，如充血性心力衰竭、呼吸窘新生儿患外周血流灌注减少的疾病，如充血性心力衰竭、呼吸窘迫迫迫迫综综合征或活合征或活合征或活合征或活动较动较差的新生儿，均可减少肌注差的新生儿，均可减少肌注差的新生儿，均可减少肌注差的新生儿，均可减少肌注时药时药物的吸收。物的吸收。物的吸收。物的吸收。第7页/共55页（3 3）皮下注射）皮下注射）皮下注射）皮下注射不适于新生儿不适于新生儿不适于新生儿不适于新生儿 由于新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，由于新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，由于新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，由于新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，药药物容量物容量物容量物容量过过大大大大时时使流向皮肤的血流减少，使流向皮肤的血流减少，使流向皮肤的血流减少，使流向皮肤的血流减少，药药物的物的物的物的浓浓度或腐度或腐度或腐度或腐蚀蚀性可性可性可性可能能能能损损害害害害邻邻近近近近组织组织，并且周，并且周，并且周，并且周围围循循循循环环不良影响不良影响不良影响不良影响药药物吸收。物吸收。物吸收。物吸收。第8页/共55页3 3、皮肤粘膜、皮肤粘膜、皮肤粘膜、皮肤粘膜给药给药 易因易因易因易因药药物吸收物吸收物吸收物吸收过过量量量量产产生不良反生不良反生不良反生不良反应应乃致乃致乃致乃致严严重中毒，特重中毒，特重中毒，特重中毒，特别别是用是用是用是用药药面面面面积积大、皮肤或粘膜有炎症或破大、皮肤或粘膜有炎症或破大、皮肤或粘膜有炎症或破大、皮肤或粘膜有炎症或破损时损时。一般一般一般一般认为认为新生儿、新生儿、新生儿、新生儿、婴婴幼儿幼儿幼儿幼儿经经皮吸收皮吸收皮吸收皮吸收药药物物物物较较成人快而成人快而成人快而成人快而强强。皮肤嫩、角化皮肤嫩、角化皮肤嫩、角化皮肤嫩、角化层层薄，薄，薄，薄，药药物易通物易通物易通物易通过过；体表面体表面体表面体表面积积与体重之比与体重之比与体重之比与体重之比较较成人大（成人大（成人大（成人大（约为约为2 2倍）。倍）。倍）。倍）。也也也也应应当注意皮肤粘膜接触当注意皮肤粘膜接触当注意皮肤粘膜接触当注意皮肤粘膜接触药药物引起的不良反物引起的不良反物引起的不良反物引起的不良反应应 皮肤涂皮肤涂皮肤涂皮肤涂红红汞可引起汞中毒；汞可引起汞中毒；汞可引起汞中毒；汞可引起汞中毒；阿托品滴眼阿托品滴眼阿托品滴眼阿托品滴眼时时如不充分冲洗，可因鼻咽粘膜吸收而引起中毒；如不充分冲洗，可因鼻咽粘膜吸收而引起中毒；如不充分冲洗，可因鼻咽粘膜吸收而引起中毒；如不充分冲洗，可因鼻咽粘膜吸收而引起中毒；婴婴儿穿戴用樟儿穿戴用樟儿穿戴用樟儿穿戴用樟脑脑丸保存的衣物，在部分丸保存的衣物，在部分丸保存的衣物，在部分丸保存的衣物，在部分6-6-磷酸葡萄糖脱磷酸葡萄糖脱磷酸葡萄糖脱磷酸葡萄糖脱氢酶氢酶缺乏缺乏缺乏缺乏者因者因者因者因萘经萘经皮吸收，皮吸收，皮吸收，皮吸收，产产生溶血性生溶血性生溶血性生溶血性贫贫血和黄疸。血和黄疸。血和黄疸。血和黄疸。第9页/共55页4 4、直、直、直、直肠给药肠给药常用的常用的常用的常用的给药给药途径途径途径途径 胃刺激性大，首胃刺激性大，首胃刺激性大，首胃刺激性大，首过过消除多的消除多的消除多的消除多的药药物物物物 昏迷，口服不配合昏迷，口服不配合昏迷，口服不配合昏迷，口服不配合第10页/共55页（2 2）蛋白与）蛋白与）蛋白与）蛋白与药药物物物物结结合能力低合能力低合能力低合能力低 新生儿血新生儿血新生儿血新生儿血浆浆中的胎儿白蛋白与中的胎儿白蛋白与中的胎儿白蛋白与中的胎儿白蛋白与药药物的物的物的物的亲亲和力低，降低了和力低，降低了和力低，降低了和力低，降低了药药物物物物结结合量，故用合量，故用合量，故用合量，故用药时药时要注意要注意要注意要注意药药理效理效理效理效应应。（3 3）存在）存在）存在）存在竞竞争物争物争物争物 新生儿体内存在新生儿体内存在新生儿体内存在新生儿体内存在较较多的内源性与血多的内源性与血多的内源性与血多的内源性与血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白竞竞争争争争结结合的代合的代合的代合的代谢谢物，由母体物，由母体物，由母体物，由母体经经胎胎胎胎盘进盘进入体内的大量游离脂肪酸、激素、入体内的大量游离脂肪酸、激素、入体内的大量游离脂肪酸、激素、入体内的大量游离脂肪酸、激素、胆胆胆胆红红素及其它素及其它素及其它素及其它竞竞争性底物的存在，占据了白蛋白的争性底物的存在，占据了白蛋白的争性底物的存在，占据了白蛋白的争性底物的存在，占据了白蛋白的结结合位点，减合位点，减合位点，减合位点，减少了少了少了少了结结合容量，并可能合容量，并可能合容量，并可能合容量，并可能诱导诱导白蛋白构型白蛋白构型白蛋白构型白蛋白构型变变化。化。化。化。第11页/共55页（4 4）病理状）病理状）病理状）病理状态态及其它因素及其它因素及其它因素及其它因素 慢性慢性慢性慢性严严重重重重营营养不良养不良养不良养不良导导致蛋白合成障碍；致蛋白合成障碍；致蛋白合成障碍；致蛋白合成障碍；严严重肝病合成蛋白不足；重肝病合成蛋白不足；重肝病合成蛋白不足；重肝病合成蛋白不足；肾肾病病病病综综合征合征合征合征导导致大量蛋白致大量蛋白致大量蛋白致大量蛋白经经尿流失，均能尿流失，均能尿流失，均能尿流失，均能产产生低蛋白血症。生低蛋白血症。生低蛋白血症。生低蛋白血症。慢性慢性慢性慢性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全还还可因弱酸性物可因弱酸性物可因弱酸性物可因弱酸性物质质在体内蓄在体内蓄在体内蓄在体内蓄积积，妨碍血，妨碍血，妨碍血，妨碍血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白与与与与药药物的物的物的物的结结合。合。合。合。此外，新生儿此外，新生儿此外，新生儿此外，新生儿动动脉脉脉脉导导管尚未完全关管尚未完全关管尚未完全关管尚未完全关闭闭，动动-静脉短路使其血静脉短路使其血静脉短路使其血静脉短路使其血pHpH较较低，从而影响低，从而影响低，从而影响低，从而影响药药物与白蛋白物与白蛋白物与白蛋白物与白蛋白结结合。合。合。合。第12页/共55页4 4、脂肪含量低、脂肪含量低、脂肪含量低、脂肪含量低 早早早早产产儿体脂含量儿体脂含量儿体脂含量儿体脂含量仅为仅为3%3%，足月儿，足月儿，足月儿，足月儿为为12%12%，出生后皮下，出生后皮下，出生后皮下，出生后皮下组织组织相相相相对对量量量量渐渐增，直至青春期。体脂含量的增，直至青春期。体脂含量的增，直至青春期。体脂含量的增，直至青春期。体脂含量的变变化影响脂溶性化影响脂溶性化影响脂溶性化影响脂溶性药药物的分布与物的分布与物的分布与物的分布与再分布。再分布。再分布。再分布。脂肪含量少，脂溶性脂肪含量少，脂溶性脂肪含量少，脂溶性脂肪含量少，脂溶性药药物分布容物分布容物分布容物分布容积积小，使血小，使血小，使血小，使血浆浆游离游离游离游离药药物物物物浓浓度升高度升高度升高度升高新生儿易出新生儿易出新生儿易出新生儿易出现药现药物中毒物中毒物中毒物中毒 脑组织脑组织富含脂富含脂富含脂富含脂质质，新生儿和幼，新生儿和幼，新生儿和幼，新生儿和幼婴脑婴脑与身体比例与身体比例与身体比例与身体比例较较成人大很多，另成人大很多，另成人大很多，另成人大很多，另外血外血外血外血脑脑屏障屏障屏障屏障发发育尚未完善，均使脂溶性育尚未完善，均使脂溶性育尚未完善，均使脂溶性育尚未完善，均使脂溶性药药物易分布入物易分布入物易分布入物易分布入脑脑 新生儿新生儿新生儿新生儿与幼与幼与幼与幼婴婴易出易出易出易出现现神神神神经经系系系系统统反反反反应应第13页/共55页（2 2）II II 相反相反相反相反应应中葡萄糖中葡萄糖中葡萄糖中葡萄糖醛醛酸酸酸酸结结合减少合减少合减少合减少 新生儿葡萄糖新生儿葡萄糖新生儿葡萄糖新生儿葡萄糖醛醛酸酸酸酸转转移移移移酶酶活性活性活性活性仅为仅为成人的成人的成人的成人的1%1%，至，至，至，至3 3岁岁才能达到成人水平。才能达到成人水平。才能达到成人水平。才能达到成人水平。与葡萄糖与葡萄糖与葡萄糖与葡萄糖醛醛酸酸酸酸结结合的合的合的合的药药物包括物包括物包括物包括氯氯霉素、霉素、霉素、霉素、吲哚吲哚美辛和水美辛和水美辛和水美辛和水杨杨酸酸酸酸盐盐。因因因因为氯为氯霉素主要霉素主要霉素主要霉素主要经经此途径消除，因此新生儿用一般此途径消除，因此新生儿用一般此途径消除，因此新生儿用一般此途径消除，因此新生儿用一般剂剂量的量的量的量的氯氯霉霉霉霉素就能引起素就能引起素就能引起素就能引起严严重毒性反重毒性反重毒性反重毒性反应应：灰灰灰灰婴综婴综合征。合征。合征。合征。第14页/共55页 氯氯霉素成人口服后，霉素成人口服后，霉素成人口服后，霉素成人口服后，约约有有有有9090在在在在2424小小小小时时内以葡萄糖内以葡萄糖内以葡萄糖内以葡萄糖醛醛酸酸酸酸结结合合合合型由尿排出，而新生儿由于肝型由尿排出，而新生儿由于肝型由尿排出，而新生儿由于肝型由尿排出，而新生儿由于肝脏脏葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖醛酰转醛酰转移移移移酶酶生成不足，生成不足，生成不足，生成不足，活力活力活力活力较较低，低，低，低，氯氯霉素与葡萄糖霉素与葡萄糖霉素与葡萄糖霉素与葡萄糖醛醛酸的酸的酸的酸的结结合不足合不足合不足合不足5050，血中游离，血中游离，血中游离，血中游离氯氯霉素霉素霉素霉素浓浓度增高，能度增高，能度增高，能度增高，能导导致致致致循循循循环环呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭(灰灰灰灰婴综婴综合征合征合征合征)。出生周以内的新生儿，口服或静脉注射出生周以内的新生儿，口服或静脉注射出生周以内的新生儿，口服或静脉注射出生周以内的新生儿，口服或静脉注射氯氯霉素的霉素的霉素的霉素的剂剂量减量减量减量减为为25mg/kg/d25mg/kg/d。出生越出生越出生越出生越过过2 2个星期的患儿，口服或静脉注射的个星期的患儿，口服或静脉注射的个星期的患儿，口服或静脉注射的个星期的患儿，口服或静脉注射的剂剂量量量量为为50 50 mg/kg/d mg/kg/d，分，分，分，分4 4次次次次给药给药。用量若超用量若超用量若超用量若超过过100 mg/kg/d100 mg/kg/d，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率为对为对照照照照组组的的的的8 8倍。倍。倍。倍。第15页/共55页儿童用药的基本原则儿童用药的基本原则儿童用药的基本原则儿童用药的基本原则1 1、合理用、合理用、合理用、合理用药药，避免，避免，避免，避免滥滥用用用用1)1)抗生素抗生素抗生素抗生素滥滥用用用用2 2）维维生素生素生素生素过过度度度度补补充充充充3 3）慎用影响儿童生）慎用影响儿童生）慎用影响儿童生）慎用影响儿童生长发长发育的育的育的育的药药物物物物 皮皮皮皮质质激素可激素可激素可激素可对对抗生抗生抗生抗生长长激素，抑制儿童骨成激素，抑制儿童骨成激素，抑制儿童骨成激素，抑制儿童骨成长长及蛋白及蛋白及蛋白及蛋白质质合成；合成；合成；合成；苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英钠钠、苯巴比妥、苯巴比妥、苯巴比妥、苯巴比妥诱导诱导肝微粒体肝微粒体肝微粒体肝微粒体酶酶加速加速加速加速维维生素生素生素生素D D代代代代谢谢，造，造，造，造成缺成缺成缺成缺钙钙；磺胺磺胺磺胺磺胺类类、硫、硫、硫、硫脲类脲类、地高辛等可影响甲状腺功能；、地高辛等可影响甲状腺功能；、地高辛等可影响甲状腺功能；、地高辛等可影响甲状腺功能；氯氯丙丙丙丙嗪嗪可可可可产产生内分泌紊乱；生内分泌紊乱；生内分泌紊乱；生内分泌紊乱；雄激素制雄激素制雄激素制雄激素制剂剂可可可可严严重影响儿童生重影响儿童生重影响儿童生重影响儿童生长发长发育。育。育。育。第16页/共55页围围生期生期生期生期 (perinatal period)(perinatal period)指指指指产产前，分娩前，分娩前，分娩前，分娩时时和和和和产产后的一段后的一段后的一段后的一段时间时间。对对于人于人于人于人类类，围围生期一般是指从妊娠第生期一般是指从妊娠第生期一般是指从妊娠第生期一般是指从妊娠第2828周到周到周到周到产产后后后后1 1周，周，周，周，包括胎儿在母体内生包括胎儿在母体内生包括胎儿在母体内生包括胎儿在母体内生长发长发育的后育的后育的后育的后1/31/3阶阶段到出生后的段到出生后的段到出生后的段到出生后的新生儿新生儿新生儿新生儿阶阶段。段。段。段。围围生期生期生期生期药药理学理学理学理学(perinatal pharmacology)(perinatal pharmacology)主要研究主要研究主要研究主要研究围围生期内生期内生期内生期内药药物物物物对对胎儿、新生儿和母体胎儿、新生儿和母体胎儿、新生儿和母体胎儿、新生儿和母体的作的作的作的作用特点与用特点与用特点与用特点与规规律，包括有效性，安全性两个方面。律，包括有效性，安全性两个方面。律，包括有效性，安全性两个方面。律，包括有效性，安全性两个方面。第17页/共55页胎儿药动学特点胎儿药动学特点胎儿药动学特点胎儿药动学特点（一）（一）（一）（一）经经胎胎胎胎盘转盘转运和生物运和生物运和生物运和生物转转化化化化1 1、经经胎胎胎胎盘转盘转运运运运影响因素影响因素影响因素影响因素 胎胎胎胎盘盘血流量血流量血流量血流量,药药物和血物和血物和血物和血浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白结结合能力合能力合能力合能力;药药物的脂溶性和离子化程度物的脂溶性和离子化程度物的脂溶性和离子化程度物的脂溶性和离子化程度;妊娠期胎妊娠期胎妊娠期胎妊娠期胎盘绒盘绒毛上皮与血管内皮毛上皮与血管内皮毛上皮与血管内皮毛上皮与血管内皮组组成的生物膜厚度成的生物膜厚度成的生物膜厚度成的生物膜厚度第18页/共55页2 2、药药物物物物经经胎胎胎胎盘盘代代代代谢谢 胎胎胎胎盘盘在在在在药药物代物代物代物代谢谢中也起一定作用。胎中也起一定作用。胎中也起一定作用。胎中也起一定作用。胎盘盘具有具有具有具有许许多生物合成和降解多生物合成和降解多生物合成和降解多生物合成和降解的的的的酶酶，如微粒体混合功能氧化，如微粒体混合功能氧化，如微粒体混合功能氧化，如微粒体混合功能氧化酶酶等。等。等。等。因此，有些因此，有些因此，有些因此，有些药药物通物通物通物通过过胎胎胎胎盘盘活性增加；而有些活性增加；而有些活性增加；而有些活性增加；而有些药药物通物通物通物通过过胎胎胎胎盘则盘则活性活性活性活性降低。如降低。如降低。如降低。如肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质激素激素激素激素类药类药物中，皮物中，皮物中，皮物中，皮质质醇及醇及醇及醇及泼泼尼松尼松尼松尼松经经胎胎胎胎盘转盘转化化化化为为1-1-酮酮衍生物；而地塞米松通衍生物；而地塞米松通衍生物；而地塞米松通衍生物；而地塞米松通过过胎胎胎胎盘时盘时，则则不不不不经过经过代代代代谢进谢进入胎儿。入胎儿。入胎儿。入胎儿。所以孕所以孕所以孕所以孕妇妇疾病可用疾病可用疾病可用疾病可用泼泼尼松，而治尼松，而治尼松，而治尼松，而治疗疗胎儿疾病胎儿疾病胎儿疾病胎儿疾病则则可用地塞米松。吸可用地塞米松。吸可用地塞米松。吸可用地塞米松。吸烟孕烟孕烟孕烟孕妇妇的胎的胎的胎的胎盘盘中中中中该类酶该类酶的活性比不吸烟孕的活性比不吸烟孕的活性比不吸烟孕的活性比不吸烟孕妇妇要高。要高。要高。要高。第19页/共55页（二）胎儿（二）胎儿（二）胎儿（二）胎儿药动药动学特点学特点学特点学特点1 1、吸收、吸收、吸收、吸收：主要：主要：主要：主要经经胎胎胎胎盘盘，还还可通可通可通可通过过羊水从胃羊水从胃羊水从胃羊水从胃肠肠道和皮肤吸收道和皮肤吸收道和皮肤吸收道和皮肤吸收2 2、分布：、分布：、分布：、分布：肝、肝、肝、肝、脑脑相相相相对较对较大，分布大，分布大，分布大，分布较较多多多多3 3、代、代、代、代谢谢：肝肝肝肝脏脏缺少代缺少代缺少代缺少代谢酶谢酶4 4、排泄：、排泄：、排泄：、排泄：经经胎胎胎胎盘盘从母体排出，速度从母体排出，速度从母体排出，速度从母体排出，速度较较慢；慢；慢；慢；肾肾及胆道排泄功能均很及胆道排泄功能均很及胆道排泄功能均很及胆道排泄功能均很弱。排至羊膜腔后，弱。排至羊膜腔后，弱。排至羊膜腔后，弱。排至羊膜腔后，药药物可被胎儿再次吞咽，形成物可被胎儿再次吞咽，形成物可被胎儿再次吞咽，形成物可被胎儿再次吞咽，形成药药物在胎儿体物在胎儿体物在胎儿体物在胎儿体内再次循内再次循内再次循内再次循环环。第20页/共55页胎儿药效学特点胎儿药效学特点胎儿药效学特点胎儿药效学特点（一）（一）（一）（一）药药物致畸作用物致畸作用物致畸作用物致畸作用 胚胎期，器官形成期胚胎期，器官形成期胚胎期，器官形成期胚胎期，器官形成期对药对药物物物物损损害高度敏感，如受害高度敏感，如受害高度敏感，如受害高度敏感，如受损损害害害害则则造成器官畸形；造成器官畸形；造成器官畸形；造成器官畸形；怀怀孕孕孕孕4 4个月内个月内个月内个月内谨谨慎用慎用慎用慎用药药第21页/共55页 妊娠期用妊娠期用妊娠期用妊娠期用药药与致畸与致畸与致畸与致畸 孕孕孕孕妇妇用用用用药药是否是否是否是否对对胎儿胎儿胎儿胎儿产产生不良影响，主要根据用生不良影响，主要根据用生不良影响，主要根据用生不良影响，主要根据用药时药时的孕的孕的孕的孕龄龄及及及及药药物本身的致畸性。物本身的致畸性。物本身的致畸性。物本身的致畸性。不同胎不同胎不同胎不同胎龄龄的胎儿，或同胎的胎儿，或同胎的胎儿，或同胎的胎儿，或同胎龄龄胎儿的不同器官胎儿的不同器官胎儿的不同器官胎儿的不同器官对药对药物的敏感性差物的敏感性差物的敏感性差物的敏感性差别别很大。很大。很大。很大。敏感期敏感期敏感期敏感期约约在妊娠第在妊娠第在妊娠第在妊娠第3 3周至第周至第周至第周至第3 3个月。个月。个月。个月。第22页/共55页 根据根据根据根据药药物可能物可能物可能物可能对对胎儿的不良影响，胎儿的不良影响，胎儿的不良影响，胎儿的不良影响，19791979年美国年美国年美国年美国FDAFDA根据根据根据根据药药物物物物对对胎胎胎胎儿的致畸危儿的致畸危儿的致畸危儿的致畸危险险性，将妊娠期性，将妊娠期性，将妊娠期性，将妊娠期药药物分物分物分物分为为以下以下以下以下5 5类类（危害等（危害等（危害等（危害等级级）：）：）：）：A A在有在有在有在有对对照的照的照的照的临临床研究床研究床研究床研究证实证实此此此此类药类药物物物物对对人胎儿无不良人胎儿无不良人胎儿无不良人胎儿无不良影响，影响，影响，影响，最安全最安全最安全最安全B B动动物物物物试试验验及及及及人人人人类类未未未未证证实实对对胎胎胎胎儿儿儿儿有有有有危危危危害害害害。动动物物物物实实验验证证实实无危害，但不能保无危害，但不能保无危害，但不能保无危害，但不能保证对证对人人人人类类也无危害。也无危害。也无危害。也无危害。青青青青霉霉霉霉素素素素类类等等等等(多多多多数数数数临临床用床用床用床用药药)C C对动对动物与人均未物与人均未物与人均未物与人均未进进行充分研究，或行充分研究，或行充分研究，或行充分研究，或对动对动物研究已物研究已物研究已物研究已获获药药物致畸物致畸物致畸物致畸资资料，但料，但料，但料，但对对人尚无有关人尚无有关人尚无有关人尚无有关报报道，道，道，道，这类药这类药物的物的物的物的妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期临临床床床床选选用最用最用最用最为为困困困困难难，应应用用用用时时必必必必须权须权衡利弊。衡利弊。衡利弊。衡利弊。阿司匹林、利福阿司匹林、利福阿司匹林、利福阿司匹林、利福平等。平等。平等。平等。D D在孕在孕在孕在孕妇妇的治的治的治的治疗疗量量量量时时，对对人人人人类类胚胎肯定有一定的危害胚胎肯定有一定的危害胚胎肯定有一定的危害胚胎肯定有一定的危害，但尚不能确定致畸作用，但尚不能确定致畸作用，但尚不能确定致畸作用，但尚不能确定致畸作用为药为药物所致，物所致，物所致，物所致，还还是疾病所是疾病所是疾病所是疾病所致，在孕致，在孕致，在孕致，在孕妇妇用用用用药药有有有有绝对绝对益益益益处时处时才可慎用。才可慎用。才可慎用。才可慎用。苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英钠钠治治治治疗癫疗癫痫痫。X X已确已确已确已确证对证对胎儿有危害的胎儿有危害的胎儿有危害的胎儿有危害的药药物，妊娠期物，妊娠期物，妊娠期物，妊娠期应应禁用。禁用。禁用。禁用。抗代抗代抗代抗代谢药谢药、喹诺喹诺酮类酮类等。等。等。等。第23页/共55页 B B、C C类药物类药物类药物类药物 青霉素、青霉素、青霉素、青霉素、头孢头孢菌素，制霉菌素，菌素，制霉菌素，菌素，制霉菌素，菌素，制霉菌素，镇镇痛痛痛痛药药，抗，抗，抗，抗风风湿湿湿湿药药，抗，抗，抗，抗过过敏敏敏敏药药，肼肼屈屈屈屈嗪嗪，受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药，支气管支气管支气管支气管扩张药扩张药，抗哮喘，抗哮喘，抗哮喘，抗哮喘药药，甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素第24页/共55页 D D类药物类药物类药物类药物 四四四四环环素素素素类类：牙：牙：牙：牙齿齿黄色色素沉着，牙黄色色素沉着，牙黄色色素沉着，牙黄色色素沉着，牙齿齿畸形，骨骼生畸形，骨骼生畸形，骨骼生畸形，骨骼生长迟缓长迟缓 卡那霉素：内耳卡那霉素：内耳卡那霉素：内耳卡那霉素：内耳损伤损伤 氯喹氯喹：视视网膜色素沉着异常网膜色素沉着异常网膜色素沉着异常网膜色素沉着异常 三三三三环类环类抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药：血：血：血：血细细胞胞胞胞损损害害害害 口服降糖口服降糖口服降糖口服降糖药药：畸形：畸形：畸形：畸形 氯噻酮氯噻酮，噻嗪类噻嗪类：尚未：尚未：尚未：尚未证实临证实临床致畸床致畸床致畸床致畸 糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素：尚未激素：尚未激素：尚未激素：尚未证实证实致畸，但需致畸，但需致畸，但需致畸，但需谨谨慎慎慎慎 地西泮：地西泮：地西泮：地西泮：动动物物物物实验结实验结果和果和果和果和临临床床床床观观察察察察资资料不一致料不一致料不一致料不一致 氯氯氮卓，戊巴比妥：待氮卓，戊巴比妥：待氮卓，戊巴比妥：待氮卓，戊巴比妥：待进进一步确定一步确定一步确定一步确定第25页/共55页 X X类药物类药物类药物类药物 抗叶酸抗叶酸抗叶酸抗叶酸药药，抗代，抗代，抗代，抗代谢药谢药：脑脑和四肢畸形和四肢畸形和四肢畸形和四肢畸形 锂锂：心血管畸形心血管畸形心血管畸形心血管畸形 碘：碘：碘：碘：孕孕孕孕妇长妇长期用期用期用期用药药使胎儿甲状腺功能低下使胎儿甲状腺功能低下使胎儿甲状腺功能低下使胎儿甲状腺功能低下 及甲状腺及甲状腺及甲状腺及甲状腺肿肿 香豆素香豆素香豆素香豆素类类：鼻畸形，眼鼻畸形，眼鼻畸形，眼鼻畸形，眼损损害，智力害，智力害，智力害，智力发发育障碍，耳育障碍，耳育障碍，耳育障碍，耳聋聋，心，心，心，心脏脏畸形，畸形，畸形，畸形，流流流流产产，死，死，死，死产产 乙醇（乙醇（乙醇（乙醇（2 g/kg/d2 g/kg/d）：）：）：）：生生生生长长障碍，障碍，障碍，障碍，头头骨骨骨骨发发生畸形，智力生畸形，智力生畸形，智力生畸形，智力发发育障碍，低育障碍，低育障碍，低育障碍，低出生体重儿，胎儿酒精出生体重儿，胎儿酒精出生体重儿，胎儿酒精出生体重儿，胎儿酒精综综合征合征合征合征 雄激素：雄激素：雄激素：雄激素：女性性器官男性化女性性器官男性化女性性器官男性化女性性器官男性化 抗雄激素：抗雄激素：抗雄激素：抗雄激素：男性性器官女性化男性性器官女性化男性性器官女性化男性性器官女性化 孕激素：孕激素：孕激素：孕激素：心心心心脏脏、四肢畸形（可疑）、四肢畸形（可疑）、四肢畸形（可疑）、四肢畸形（可疑）炔炔炔炔诺酮诺酮：可能使女性生殖器男性化可能使女性生殖器男性化可能使女性生殖器男性化可能使女性生殖器男性化第26页/共55页 乙底酚：乙底酚：乙底酚：乙底酚：苗勒氏管苗勒氏管苗勒氏管苗勒氏管发发育障碍，阴道腺病，育障碍，阴道腺病，育障碍，阴道腺病，育障碍，阴道腺病，宫颈宫颈病病病病变变，副睾囊，副睾囊，副睾囊，副睾囊肿肿，睾丸，睾丸，睾丸，睾丸发发育不全育不全育不全育不全 苯苯苯苯环环利定：利定：利定：利定：不育症，流不育症，流不育症，流不育症，流产产，染色体异常，染色体异常，染色体异常，染色体异常 异异异异维维A A酸：酸：酸：酸：心血管畸形等心血管畸形等心血管畸形等心血管畸形等 抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药：甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能低下 青霉胺：青霉胺：青霉胺：青霉胺：胎儿胎儿胎儿胎儿发发育育育育迟缓迟缓，四肢畸形，四肢畸形，四肢畸形，四肢畸形，脑瘫脑瘫 苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英钠钠：颜颜面畸形，面畸形，面畸形，面畸形，发发育育育育迟缓迟缓，智力低下，智力低下，智力低下，智力低下 丙戊酸：丙戊酸：丙戊酸：丙戊酸：发发育育育育迟缓迟缓，多，多，多，多发发畸形畸形畸形畸形 抗惊厥抗惊厥抗惊厥抗惊厥药药三甲双三甲双三甲双三甲双酮酮：骨畸形，小骨畸形，小骨畸形，小骨畸形，小头头等等等等 氯喹氯喹：视视网膜及第网膜及第网膜及第网膜及第8 8对脑对脑神神神神经损经损害害害害 喹诺酮类喹诺酮类：软软骨骨骨骨损伤损伤，骨骼，骨骼，骨骼，骨骼发发育受阻育受阻育受阻育受阻第27页/共55页根据上述分根据上述分根据上述分根据上述分类标类标准，准，准，准，临临床床床床应应用用用用药药物中，物中，物中，物中，0.70.7属于属于属于属于A A类类 1919为为B B类类 6666 为为C C类类 D D类类和和和和X X类类分分分分别别占占占占7 7。上述分类标准并不是绝对的，药物对每一位孕妇的危险性还上述分类标准并不是绝对的，药物对每一位孕妇的危险性还上述分类标准并不是绝对的，药物对每一位孕妇的危险性还上述分类标准并不是绝对的，药物对每一位孕妇的危险性还受到药物剂量、用药时间、遗传因素、孕期保健和潜在疾病受到药物剂量、用药时间、遗传因素、孕期保健和潜在疾病受到药物剂量、用药时间、遗传因素、孕期保健和潜在疾病受到药物剂量、用药时间、遗传因素、孕期保健和潜在疾病的影响。的影响。的影响。的影响。第28页/共55页（二）（二）（二）（二）药药物物物物对对胎儿功能的影响胎儿功能的影响胎儿功能的影响胎儿功能的影响 胎儿生胎儿生胎儿生胎儿生长发长发育期育期育期育期对药对药物物物物损损害害害害轻轻度敏感，如受度敏感，如受度敏感，如受度敏感，如受损损害易害易害易害易造成行造成行造成行造成行为为畸形或生理功能异常畸形或生理功能异常畸形或生理功能异常畸形或生理功能异常根据利弊衡量，根据利弊衡量，根据利弊衡量，根据利弊衡量，掌握适掌握适掌握适掌握适应证应证用用用用药药第29页/共55页 对对胎儿有害的胎儿有害的胎儿有害的胎儿有害的药药物物物物 巴比妥巴比妥巴比妥巴比妥盐盐（D D）：）：）：）：全妊娠期；全妊娠期；全妊娠期；全妊娠期；长长期期期期应应用，新生儿用，新生儿用，新生儿用，新生儿药药物依物依物依物依赖赖性性性性 氯氯霉素（霉素（霉素（霉素（C C）：）：）：）：晚期妊娠；有晚期妊娠；有晚期妊娠；有晚期妊娠；有发发生灰生灰生灰生灰婴综婴综合征的危合征的危合征的危合征的危险险 氨基氨基氨基氨基甙类甙类抗生素（抗生素（抗生素（抗生素（D D）：）：）：）：妊娠期；新生儿听力妊娠期；新生儿听力妊娠期；新生儿听力妊娠期；新生儿听力丧丧失，失，失，失，肾损肾损害害害害 地西泮（地西泮（地西泮（地西泮（D D）：）：）：）：妊娠期；妊娠期；妊娠期；妊娠期；长长期期期期应应用，使新生儿用，使新生儿用，使新生儿用，使新生儿对药对药物有依物有依物有依物有依赖赖性性性性第30页/共55页 大多数大多数大多数大多数药药物均可随乳汁排泄，一般由乳汁中排出的物均可随乳汁排泄，一般由乳汁中排出的物均可随乳汁排泄，一般由乳汁中排出的物均可随乳汁排泄，一般由乳汁中排出的药药物物物物浓浓度度度度较较低，低，低，低，不到新生儿的治不到新生儿的治不到新生儿的治不到新生儿的治疗疗量量量量浓浓度。度。度。度。有些有些有些有些药药物从乳汁中排出的量物从乳汁中排出的量物从乳汁中排出的量物从乳汁中排出的量较较大，如大，如大，如大，如红红霉素、异烟霉素、异烟霉素、异烟霉素、异烟肼肼、磺胺甲、磺胺甲、磺胺甲、磺胺甲恶恶唑唑、卡、卡、卡、卡马马西平、硫西平、硫西平、硫西平、硫脲嘧啶脲嘧啶、巴比妥、巴比妥、巴比妥、巴比妥盐盐、地西泮、甲硝、地西泮、甲硝、地西泮、甲硝、地西泮、甲硝唑唑等。等。等。等。这这些些些些药药物物物物对对乳乳乳乳妇应妇应慎用或禁用，如非用不可慎用或禁用，如非用不可慎用或禁用，如非用不可慎用或禁用，如非用不可时时，应暂应暂停哺乳。停哺乳。停哺乳。停哺乳。药物通过乳汁对婴儿的影响药物通过乳汁对婴儿的影响药物通过乳汁