心衰讲课学习教案.pptx

心衰讲课心衰讲课(jing k)第一页，共54页。定义定义(dngy)：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是指指指指心心心心脏脏脏脏在在在在有有有有适适适适量量量量静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流的的的的情情情情况况况况下下下下，不不不不能能能能维维维维持持持持足足足足够够够够(zgu)(zgu)的的的的心心心心排排排排血血血血量量量量以以以以满满满满足足足足组组组组织织织织代代代代谢谢谢谢需需需需要要要要的的的的一种综合征。一种综合征。一种综合征。一种综合征。Heart Heart Failure Failure is is the the pathophysiological pathophysiological state state in in which which the the heart heart is is unable unable toto pump pump blood blood at at a a rate rate commensurate commensurate with with the the requirements requirements of of the the metabolizing metabolizing tissues tissues or or can can do do so so only only from from an an elevated filling pressure.elevated filling pressure.又又又又称称称称为为为为心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全（Cardiac Cardiac dysfunction dysfunction or or Cardiac insufficiency Cardiac insufficiency）第1页/共54页第二页，共54页。前言(qin yn)在过去的十年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的血液动力学/药理学措施，转为长期的修复性的策略，目的(md)是改变衰竭心脏的生物学性质第2页/共54页第三页，共54页。流行病学(li xn bn xu)MONICA研究：左室功能不全患病率研究：左室功能不全患病率（）年龄组年龄组 无症状无症状(zhngzhung)性性 有症状有症状(zhngzhung)性性（岁）（岁）男性男性 女性女性 男性男性 女性女性 45-54 4.4 1.2 1.4 1.2 55-64 3.2 0.0 2.5 2.0 65-74 3.2 1.3 3.2 3.6第3页/共54页第四页，共54页。流行病学(li xn bn xu)美国有临床症状心衰患病率1.3-1.8%，无症状者为1.5-2%，每年新增50万人。年龄超过65岁老年人中大约6-10%患有心力衰竭，大约80%的心衰住院(zh yun)患者超过65岁。第4页/共54页第五页，共54页。流行病学(li xn bn xu)Framingham Framingham心脏研究心衰患病率（心脏研究心衰患病率（）年龄年龄(ninlng)(ninlng)男性男性 女性女性 50-59 8 8 50-59 8 8 80-89 66 79 80-89 66 79 各年龄各年龄(ninlng)(ninlng)组组 7.4 7.7 7.4 7.7第5页/共54页第六页，共54页。流行病学(li xn bn xu)欧洲心力衰竭资料：欧洲心力衰竭资料：有症状心衰病人占总人口的有症状心衰病人占总人口的0.4-2%0.4-2%，心衰的平均年龄是，心衰的平均年龄是7474岁。岁。经诊断经诊断(zhndun)(zhndun)的心衰的心衰4 4年死亡率近年死亡率近50%50%，而严重心衰的，而严重心衰的1 1年死亡率年死亡率达达50%50%。第6页/共54页第七页，共54页。流行病学(li xn bn xu)英国心力衰竭英国心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)资料：资料：心衰约占内科住院数的心衰约占内科住院数的5%5%，每年住院人数超过，每年住院人数超过1010万；万；总患病率总患病率0.3-2%0.3-2%，6565岁及以上的人口超过岁及以上的人口超过10%10%。4545岁以后年龄每增加岁以后年龄每增加1010岁，相对发病率就增加岁，相对发病率就增加1 1倍。倍。第7页/共54页第八页，共54页。病因(bngyn)中国心力衰竭资料中国心力衰竭资料(zlio)（2001年兰州心力衰竭会议）：年兰州心力衰竭会议）：病因病因 1980 2000 风心病风心病 44.2%16.7%冠心病、高血压冠心病、高血压 33.7%53.3%病死率病死率 18.3%6.3%第8页/共54页第九页，共54页。病因病因(bngyn)(bngyn)上海心力衰竭上海心力衰竭(xn l shui ji)资料（资料（2002年年1月戚文航月戚文航 中华心血管病杂志）：中华心血管病杂志）：病因病因 1980 1990 2000 风心病风心病 47%24.3%8.9%冠心病冠心病 29.1%38.8%50%病死率病死率 13.8%11.5%6%第9页/共54页第十页，共54页。19801980、19901990、20002000年心衰患者年心衰患者(hunzh)(hunzh)构成比构成比 1980 1990 2000风湿性瓣膜病 46.8 24.2 8.9冠心病(xnbng)31.1 40.6 55.7高血压 8.5 10.3 13.9扩心病(xnbng)6.0 6.9 7.5其他 7.6 18.0 14.0第10页/共54页第十一页，共54页。病因病因(bngyn)(bngyn)（CausesCauses）（一）基本病因（一）基本病因（Underlying Causes and Fundamental Causes）1.原发性心肌原发性心肌(xnj)损害损害2.心室负荷过重心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析(fnx):(fnx):冠心病占冠心病占55.7%;55.7%;扩张性心肌病扩张性心肌病占占7.5%7.5%高血压占高血压占13.9%;13.9%;其他占其他占14.0%14.0%风湿性瓣膜病占风湿性瓣膜病占8.9%;8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-272003,30(1):24-27第11页/共54页第十二页，共54页。诱因（诱因（Precipitating CausesPrecipitating Causes）心力衰竭的住院心力衰竭的住院(zh yun)(zh yun)患者约有患者约有93%93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因LL1.1.感染（感染（InfectionInfection）LL2.2.心律失常（心律失常（ArrhythmiaArrhythmia）LL3.3.水电解质紊乱，钠盐过多，水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（输液过多过速（Fluid Fluid overloadoverload）LL4.4.体力体力(tl)(tl)过劳，精神压力过过劳，精神压力过重，情绪激动（重，情绪激动（Physical and Physical and Emotional Excesses)Emotional Excesses)LL5.5.环境、气候的急剧环境、气候的急剧(jj)(jj)变化变化（Environmental Environmental Excesses)Excesses)LL6.6.心脏负荷加重（心脏负荷加重（High-High-output stateoutput state）:如妊娠、如妊娠、分娩等，以及合并有甲状分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓腺功能亢进、贫血、肺栓塞塞LL7.7.治疗不当治疗不当（Inappropriate Inappropriate therapytherapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑制药物等心脏抑制药物等第12页/共54页第十三页，共54页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的病理生理机制的病理生理机制代偿机制代偿机制Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚神经神经(shnjng)体液的代偿体液的代偿 NS兴奋性增强兴奋性增强 RAS系统激活系统激活第13页/共54页第十四页，共54页。神经神经(shnjng)体液的激活体液的激活第14页/共54页第十五页，共54页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)时体液因子的变化时体液因子的变化心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（ANP BNPANP BNP）精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）内皮素（内皮素（ETET）第15页/共54页第十六页，共54页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)发生发展的基本机制发生发展的基本机制心室重塑心室重塑 20世纪世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子(fnz)和细胞机制导和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、调致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、调亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌外基质和组成的变化；临床病理亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌外基质和组成的变化；临床病理表现为：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈表现为：心肌重量增加、心室容量增加和心室形状的改变（横径增加呈球型）。球型）。第16页/共54页第十七页，共54页。第17页/共54页第十八页，共54页。临床临床(ln chun)(ln chun)类型类型（Forms of Heart FailureForms of Heart Failure）1.1.根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（AcuteAcute）和慢性（）和慢性（ChronicChronic）2.2.根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（Left-sidedLeft-sided）、右心（）、右心（Right-sidedRight-sided）和全心衰竭和全心衰竭3.3.根据发生机制根据发生机制 可分为收缩可分为收缩(shu su)(shu su)性（性（SystolicSystolic）和舒张性）和舒张性（DiastolicDiastolic）4.4.根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（High-outputHigh-output）和低排血量型）和低排血量型（Low-outputLow-output）5.5.根据症状根据症状 可分为无症状性（可分为无症状性（asymptomaticasymptomatic）和充血性）和充血性（CongestiveCongestive）第18页/共54页第十九页，共54页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)心力衰竭心力衰竭（Chronic Heart Chronic Heart FailureFailure）又称为又称为(chn wi)充血性充血性心力衰竭（心力衰竭（Congestive Heart Failure）第19页/共54页第二十页，共54页。左心衰竭左心衰竭主要表现为肺主要表现为肺循环淤血循环淤血(yxu)和心排和心排血量降低的综血量降低的综合征。合征。1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)(hx)困难（困难（困难（困难（Respiratory Respiratory Distress,BreathlessnessDistress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸(hx)(hx)；急性肺水肿；急性肺水肿；急性肺水肿；急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、咯痰、咯痰、咯痰、咯痰(Sputum)(Sputum)和咯血和咯血和咯血和咯血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and(Fatigue and weakness)weakness)、发绀、发绀、发绀、发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。等。等。3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)增大增大增大增大（CardiomegalyCardiomegaly）(2)(2)奔马律（奔马律（奔马律（奔马律（Gallop Gallop soundssounds）(3)(3)肺罗音（肺罗音（肺罗音（肺罗音（Pulmonary Pulmonary RalesRales）包括湿罗音）包括湿罗音）包括湿罗音）包括湿罗音（bubbling ralesbubbling rales）、）、）、）、哮鸣音（哮鸣音（哮鸣音（哮鸣音（wheezeswheezes）和）和）和）和 干罗音（干罗音（干罗音（干罗音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉部分病人有交替脉部分病人有交替脉部分病人有交替脉（Pulses AlternatesPulses Alternates）(5)(5)原有心脏原有心脏原有心脏原有心脏(xnzng)(xnzng)病的病的病的病的体征体征体征体征第20页/共54页第二十一页，共54页。右心衰竭右心衰竭(shuiji)(shuiji)主要表现为体循环淤血为主的主要表现为体循环淤血为主的综合征综合征症状症状症状症状 ：主要有：烦闷：主要有：烦闷：主要有：烦闷：主要有：烦闷(fnmn)(fnmn)不适（不适（不适（不适（discomfortdiscomfort）、）、）、）、食欲不振（食欲不振（食欲不振（食欲不振（AnorexiaAnorexia）、恶心（）、恶心（）、恶心（）、恶心（nauseanausea）、呕吐）、呕吐）、呕吐）、呕吐（VomitingVomiting）、）、）、）、腹胀（腹胀（腹胀（腹胀（BloatingBloating）、便秘）、便秘）、便秘）、便秘（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿）、夜尿）、夜尿）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。）等。）等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，半卧位，半卧位，半卧位，Hepatojugular Reflux Hepatojugular Reflux 肝颈返流征肝颈返流征肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大（充血性肝肿大（充血性肝肿大（充血性肝肿大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和压痛）和压痛）和压痛）和压痛(3)(3)水肿（水肿（水肿（水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水（胸水和腹水（胸水和腹水（胸水和腹水（Hydrothorax and AscitesHydrothorax and Ascites）(5)(5)其它：心脏增大其它：心脏增大其它：心脏增大其它：心脏增大(zn d)(zn d)，奔马律、三尖瓣，奔马律、三尖瓣，奔马律、三尖瓣，奔马律、三尖瓣收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音第21页/共54页第二十二页，共54页。全心衰竭全心衰竭(shuiji)左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而(fn r)使左心衰的症状减轻。第22页/共54页第二十三页，共54页。实验室检查实验室检查(jinch)(Laboratory Findings)1.1.超超声声心心动动图图（EchocardiographyEchocardiography）测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定定左左室室收收缩缩和舒张功能，尤其是和舒张功能，尤其是LVEFLVEF。2.X 2.X线检查线检查(jinch)(jinch)（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）3.3.心电图（心电图（ElectrocardiographElectrocardiograph）4.4.放放 射射 性性 核核 素素（Nuclear Nuclear CardiologyCardiology）和和 磁磁 共共 振振 显显 像像（Magnetic Magnetic Resonance ImagingResonance Imaging）5.5.运动试验（运动试验（Exercise testingExercise testing）6.6.创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查(jinch)(Interventional Catheterization(jinch)(Interventional Catheterization）第23页/共54页第二十四页，共54页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)（DiagnosisDiagnosis）根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般(ybn)不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%）右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别第24页/共54页第二十五页，共54页。心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)（Functional Functional ClassificationClassification）NYHA分级（1964年修订）级 体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。II 级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。级 不能从事(cngsh)任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。第25页/共54页第二十六页，共54页。美国美国美国美国ACC/AHAACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南公布的慢性心衰诊断治疗指南公布的慢性心衰诊断治疗指南公布的慢性心衰诊断治疗指南(zhnn)(zhnn)提出心衰分期方法提出心衰分期方法提出心衰分期方法提出心衰分期方法(2001)(2001)A A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等有心肌梗死史等)。C C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持(zhch)(zhch)治疗者、正在使用治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。第26页/共54页第二十七页，共54页。A A期为有发生心衰高度危险期为有发生心衰高度危险但尚无心脏结构或功能但尚无心脏结构或功能(gngnng)(gngnng)异常异常B B期为已发展期为已发展(fzhn)(fzhn)成器质性心脏病成器质性心脏病但无心衰症状但无心衰症状 C期为有器质性心脏病且目前(mqin)或以往有心衰症状（大多数的心衰患者属于此类）D期为顽固性心衰 ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南2001年版开始采用新的心衰分级方法2007年中国慢性心力衰竭指南强调心衰是可以预防的治疗未能控制症状，对神经内分泌抑制剂的耐受性治疗未能控制症状，对神经内分泌抑制剂的耐受性很差很差临床演变的各阶段临床演变的各阶段高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征肥胖、代谢综合征第27页/共54页第二十八页，共54页。A A期期期期 前心衰阶段（前心衰阶段（前心衰阶段（前心衰阶段（pre heart failurepre heart failure）B B期期期期 前临床阶段（前临床阶段（前临床阶段（前临床阶段（pre clinical heart failurepre clinical heart failure）C C期期期期 临床阶段临床阶段临床阶段临床阶段D D期期期期 难治性心衰：需特殊干预治疗难治性心衰：需特殊干预治疗难治性心衰：需特殊干预治疗难治性心衰：需特殊干预治疗提供提供提供提供(tgng)(tgng)从预防到治疗的全面概念从预防到治疗的全面概念从预防到治疗的全面概念从预防到治疗的全面概念 以及不同阶段的治疗对策以及不同阶段的治疗对策以及不同阶段的治疗对策以及不同阶段的治疗对策第28页/共54页第二十九页，共54页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（ManageManagementment）治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则1.1.去除充血性心去除充血性心去除充血性心去除充血性心衰发生发展的始衰发生发展的始衰发生发展的始衰发生发展的始动机制动机制动机制动机制 原发原发原发原发病的治疗。病的治疗。病的治疗。病的治疗。2.2.避免适应不良避免适应不良避免适应不良避免适应不良 拮抗神经内分拮抗神经内分拮抗神经内分拮抗神经内分泌激活，防止泌激活，防止泌激活，防止泌激活，防止(fngzh)(fngzh)心肌细心肌细心肌细心肌细胞死亡和左室扩胞死亡和左室扩胞死亡和左室扩胞死亡和左室扩大。大。大。大。3.3.缓解心功能异缓解心功能异缓解心功能异缓解心功能异常常常常 减轻心脏减轻心脏减轻心脏减轻心脏负荷，增加心排负荷，增加心排负荷，增加心排负荷，增加心排血量。血量。血量。血量。治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的(md)(md)1.1.缓解症状。缓解症状。缓解症状。缓解症状。2.2.提高运动耐提高运动耐提高运动耐提高运动耐量，改善生活量，改善生活量，改善生活量，改善生活质量。质量。质量。质量。3.3.防止心肌损防止心肌损防止心肌损防止心肌损害进一步加重。害进一步加重。害进一步加重。害进一步加重。4.4.降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。降低死亡率。第29页/共54页第三十页，共54页。治疗治疗(zhlio)方法方法1.1.病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。2.2.药物治疗：药物治疗：（1 1）血管紧张）血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转换酶抑制剂（素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张或血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 （2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）利尿剂）利尿剂 （4 4）洋地黄）洋地黄 （5 5）醛固酮拮抗剂）醛固酮拮抗剂 （6 6）硝酸酯类和肼肽嗪）硝酸酯类和肼肽嗪3.3.非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）、）、）、）、受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。第30页/共54页第三十一页，共54页。l lACEACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰l l 每治疗每治疗每治疗每治疗7474例可防止例可防止例可防止例可防止(fngzh)1(fngzh)1例死亡例死亡例死亡例死亡l lACEACE抑制剂合并抑制剂合并抑制剂合并抑制剂合并b b阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰l l 每治疗每治疗每治疗每治疗2121例可防止例可防止例可防止例可防止(fngzh)1(fngzh)1例死亡例死亡例死亡例死亡中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志 2002,30:7-23 2002,30:7-23第31页/共54页第三十二页，共54页。已列为标准治疗已列为标准治疗(zhlio)(zhlio)或常规治或常规治疗疗(zhlio)(zhlio)的药物的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.ACE 2.ACE抑制剂抑制剂 3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 13 13联合应用，或联合应用，或1414联合应用联合应用中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志 2002,2002,30:7-2330:7-23第32页/共54页第三十三页，共54页。未证实有效未证实有效(yuxio)(yuxio)、不推荐应用的药物：、不推荐应用的药物：间歇静脉滴注(jn mi d zh)cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志 2002,2002,30:7-2330:7-23第33页/共54页第三十四页，共54页。应尽量避免应用(yngyng)的药物：大多数钙拮抗剂大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外氨氯地平除外(chwi)(chwi)大多数抗心律失常药大多数抗心律失常药(胺碘酮除外胺碘酮除外(chwi)(chwi)非类固醇抗炎药非类固醇抗炎药中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志 2002,2002,30:7-2330:7-23第34页/共54页第三十五页，共54页。1.1.病因病因(bngyn)(bngyn)治治疗：疗：去除或限制(xinzh)基本病因消除诱因。第35页/共54页第三十六页，共54页。2.2.减轻心脏减轻心脏(xnzng)(xnzng)负荷负荷 (1)休息和镇静剂 (2)控制钠盐摄入 轻 中度心衰每日4g，重度心衰每日2g。适当限制液体摄入。(3)利尿剂的应用(yngyng)临床有排钾利尿剂和保钾利尿剂两大类 (4)血管扩张剂的应用(yngyng)第36页/共54页第三十七页，共54页。血管(xugun)扩张剂的应用 适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病适应症：中重度慢性心衰，尤其是瓣膜返流性心脏病 非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病非适应症：不宜用于阻塞性瓣膜疾病 禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭禁忌症：血容量不足，低血压，肾功能衰竭 药物的选择：药物的选择：硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)，同时扩张小动脉和静脉，同时扩张小动脉和静脉 硝硝酸酸酯酯类类，主主要要扩扩张张静静脉脉和和肺肺小小动动脉脉，对对外外周周小小动动脉脉作作用用较较弱弱。包包括括(boku)(boku)硝硝酸酸甘甘油油（nitroglycerinnitroglycerin）、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇（isosorbide isosorbide dinitratedinitrate）和单硝酸异山梨醇（）和单硝酸异山梨醇（isosorbide mononitrateisosorbide mononitrate）肼肼肽肽嗪嗪（肼肼苯苯哒哒嗪嗪 hydralazinehydralazine）主主要要扩扩张张外外周周小小动动脉脉，常常与与硝硝酸酸酯酯类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。类合用，但长期应用可能导致红斑狼疮综合征。第37页/共54页第三十八页，共54页。3.3.增加增加(zngji)(zngji)心排血量心排血量 仅适用于已有充血性心衰的患者 (1)洋地黄类药物(2)环磷酸腺苷依赖性正性肌力药 仅限于治疗急性心衰和慢性心衰急性恶化时，一般为短期应用(yngyng)。不能长期应用(yngyng)。受体激动剂，如多巴胺（dopamine）、多巴酚丁胺（dobutamine）。磷酸酯酶抑制剂，如氨力 农（amrinone）、米 力 农（milrinone）。Milrinone 28%All-cause Mortality.The study was stopped prematurely 5 months before its scheduled completion.第38页/共54页第三十九页，共54页。4.4.血管血管(xugun)(xugun)紧张紧张素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂 ACEIACEI是是心心力力衰衰竭竭治治疗疗史史上上具具有有划划时时代代影影响响的的治治疗疗方方法法。ACEIACEI是是目目前前降降低低心心力力衰衰竭竭患患者者死死亡亡率率最最好好的的治治疗疗方方法法。且且对对无无症症状状心心力力衰衰竭竭患患者者可可能能延延缓缓其其病病情情进进展。展。所所有有（不不是是一一些些或或大大部部分分而而是是所所有有）的的由由左左室室收收缩缩功功能能不不全全所所致致的的心心力力衰衰竭竭患患者者都都应应接接受受ACEIACEI的的治治疗疗，除除非非不不能能耐耐受受或或存存在在禁禁忌忌症症。采采用用ACEIACEI治治疗疗要要尽尽早早，不不应应在在病病情情加加重重(jizhng)(jizhng)或或出出现现对对其其他他药药耐耐受受时时才才应应用。用。在在双双侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，严严重重肾肾功功能能不不全全、高高血血钾钾、低低血血压压等等病病人人慎慎用用。主主要要副副作作用用是是低低血血压压，故故宜宜从从剂剂量量开开始，密切观察首剂反应。始，密切观察首剂反应。常常用用药药物物：卡卡托托普普利利（开开搏搏通通），依依那那普普利利（悦悦宁宁定定），雷雷米米普普利利（瑞瑞泰泰），培培哚哚普普利利（雅雅施施达达），福福辛辛普普利利（蒙蒙诺诺），贝贝那那普普利利（洛洛汀汀新新），赖赖诺诺普普利利（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。（捷赐瑞），西拉普利（一平苏）。第39页/共54页第四十页，共54页。5.5.受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用(yngyng)(yngyng)所所有有由由左左室室收收缩缩功功能能不不全全所所致致的的稳稳定定的的心心功功能能IIII、IIIIII级级的的心心力力衰衰竭竭患患者者都都应应接接受受受受体体阻阻滞滞剂剂的的治治疗疗，除除非非不不能能耐耐受受或或存存在在禁禁忌忌症症。采采用用受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗不不应应在在病病情情加加重重或或其其他他药药出出现现耐耐受受时时才才应应用用。但要从极小量开始。但要从极小量开始。有有证证据据显显示示由由左左室室收收缩缩功功能能不不全全所所致致的的心心功功能能I I、IVIV级级的的心心力力衰衰竭竭患患者者可可应应用用卡卡维地洛治疗。维地洛治疗。受受 体体 阻阻 滞滞 剂剂 可可 能能 延延 缓缓 症症 状状 的的 改改 善善(gishn)(gishn)。但但即即使使没没有有出出现现临临床床症症状状的的改改善善(gishn)(gishn)，受受体体阻阻滞滞剂剂可可以以延延缓缓疾病的进程。疾病的进程。早早期期出出现现的的副副反反应应不不能能阻阻止止受受体体阻阻滞滞剂的长期应用。剂的长期应用。有有效效药药物物：卡卡维维地地洛洛（达达利利全全、络络德德，3.125mg/d3.125mg/d），美美托托洛洛尔尔（倍倍他他乐乐克克,6.25mg/d,6.25mg/d），比比索索洛洛尔尔（康康可可、博博苏苏,2.5mg/d,2.5mg/d）。关关于于受受体体阻阻滞滞剂剂的的用用量量是是否否应应加加至至靶靶剂剂量量的的问问题题存存在在许许多多争争议议，推推荐荐的的治治疗疗方方案案赞赞成成大大剂剂量量的的治治疗疗，但但仍仍存存在争议。在争议。第40页/共54页第四十一页，共54页。-阻滞剂治疗阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心衰的机制心衰的机制 -阻滞剂可减慢心率，保证充阻滞剂可减慢心率，保证充盈盈(chngyng)-阻滞剂可降低心肌氧耗量，阻滞剂可降低心肌氧耗量，使缺血改善使缺血改善 -阻滞剂有降压作用，可用于阻滞剂有降压作用，可用于高血压合并心衰高血压合并心衰 -阻滞剂有一定抗心律失常作阻滞剂有一定抗心律失常作用用第41页/共54页第四十二页，共54页。-阻滞剂治疗阻滞剂治疗(zhlio)(zhlio)心衰的机心衰的机制制 心衰时，交感张力增高，可激心衰时，交感张力增高，可激活活(j hu)RAS系统，产生不利系统，产生不利作用。作用。-阻滞剂可逆转这一过阻滞剂可逆转这一过程程 -阻滞剂可改善舒张功能阻滞剂可改善舒张功能第42页/共54页第四十三页，共54页。6.6.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和和相加于相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用心衰患者短期应用(yngyng)ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期，可降低醛固酮水平，但长期应用应用(yngyng)常可出现醛固酮的常可出现醛固酮的“逃逸现象逃逸现象”，即血中醛固酮，即血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。水平不能保持稳定持续的降低。第43页/共54页第四十四页，共54页。6.6.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（20mg/20mg/天）。天）。但轻中度心力衰竭患者是否有效但轻中度心力衰竭患者是否有效(yuxio)(yuxio)，尚无结论。尚无结论。第44页/共54页第四十五页，共54页。7.7.血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮受体拮抗剂抗剂 在心力衰竭的治疗中，不能认为血管在心力衰竭的治疗中，不能认为血管(xugun)(xugun)紧张素受体拮抗剂等同于或优于紧张素受体拮抗剂等同于或优于ACEIACEI。不能在未使用不能在未使用ACEIACEI前使用血管前使用血管(xugun)(xugun)紧张紧张素受体拮抗剂；患者可以耐受素受体拮抗剂；患者可以耐受ACEIACEI时，不能用血时，不能用血管管(xugun)(xugun)紧张素受体拮抗剂替代紧张素受体拮抗剂替代ACEIACEI。只有当患者因咳嗽或血管只有当患者因咳嗽或血管(xugun)(xugun)性水肿而性水肿而不能耐受不能耐受ACEIACEI治疗时才考虑使用血管治疗时才考虑使用血管(xugun)(xugun)紧张素受体拮抗剂。紧张素受体拮抗剂。第45页/共54页第四十六页，共54页。7.7.其它其它(qt)(qt)血液超滤、血液超滤、BatistaBatista手手术术（左左心心室室(xnsh)(xnsh)手手术术重构术）、重构术）、双心室双心室(xnsh)(xnsh)起搏除颤器、起搏除颤器、心室心室(xnsh)(xnsh)辅助装置、辅助装置、心脏移植。心脏移植。第46页/共54页第四十七页，共54页。双心室双心室双心室双心室(xnsh